Клиническая фармакология для стоматологов

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ДЛЯ СТОМАТОЛОГОВ Учебник для студентов стоматологических факультетов

Допущено Департаментом образовательных программ и стандартов профессионального образования Министерства образования России в качестве учебника для студентов медицинских ВУЗов.

Авторский коллектив Смоленская государственная медицинская академия (СГМА)

Страчунский Леонид Соломонович член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор Беденков Александр Вячеславович

Московский государственный медико-стоматологический университет Верткин Аркадий Львович - д.м.н., профессор Прохорович Елена Адамовна - д.м.н., профессор Полосьянц Ольга Борисовна – к.м.н, доцент.

Городецкий Виталий Вениаминович – к.м.н, доцент.

Оглавление

Предисловие

Традиционно изучение клинической фармакологии (КФ) считают уделом интернистов

– врачей, одной из прерогатив которых является назначение медикаментозной терапии.

Однако развитие медицины показало, что в какой бы отрасли не работал врач-специалист, он должен обладать широким кругозором, владеть знанием фундаментальных дисциплин и уметь применять эти знания на практике. КФ, являясь в какой-то степени «прикладной» дисциплиной – обеспечивает практическое применение фармакологии в клинике, и поэтому необходима в любой сфере медицины, где используются лекарственные препараты (ЛП).

Поэтому ее изучение необходимо не только врачам клинических специальностей, но и стоматологам, которые каждый день теперь сталкиваются с необходимостью назначать ЛП,

и, естественно, нуждаются в ориентированных на них учебных пособиях.

Настоящее учебное пособие предназначено для обучения студентов стоматологических факультетов медицинских ВУЗов основам КФ. Его содержание соответствует программе по КФ, утвержденной в 2002 году Департаментом образовательных программ и стандартов профессионального образования Минобразования России.

Учебник состоит из двух разделов: первый посвящен общей КФ, охватывающей основы фармакокинетики, фармакодинамики, рациональной фармакотерапии. В нее также включены сведения о правилах проведения клинических испытаний и основы доказательной медицины. Второй раздел посвящен частным вопросам клинической фармакологии с акцентом на препараты, применяемые в стоматологии. Структура глав второго раздела такова: вначале излагаются показания к применению ЛП в стоматологии и определение фармакологической группы, затем следует краткое изложение базисной фармакологии с указанием общепринятой классификации группы, наиболее общих химических свойств,

механизма действия и фармакодинамических эффектов, особенностей фармакокинетики,

приводятся нежелательные эффекты, взаимодействия и противопоказания к применению, а

также особенности клинического применения у различных категорий пациентов (дети,

пожилые и старики, беременные, кормящие, сопутствующая патология и т.п.). Заканчивается глава характеристикой отдельных препаратов, применяемых в стоматологии, контрольными тестами, ответы на которые приведены в конце книги. Учебник также содержит список литературы, рекомендованной к дальнейшему углубленному изучению. Авторы надеются,

что данный учебник «Клиническая фармакология для стоматологов» будет способствовать совершенствованию преподаванию КФ в медицинских стоматологических институтах.

Список сокращений и обозначений

А-В (блокада) – атриовентрикулярная (блокада)

АДФ - аденозиндифосфат АМП - антимикробные препараты АМФ - аденозинмонофосфат

АРП - антиретровирусные препараты В/в – внутривенно

ВААРТ - высокоактивная антиретровирусная терапия ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ГАМКА-рецептор – подтип А рецептора гамма-аминомаслянной кислоты (тормозного медиатора ЦНС)

ГКС – глюкокортикостероиды ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ЗГТ – заместительная гормональная терапия ИАП 1 – ингибитор тканевого активатора плазминогена ИБС – ишемическая болезнь сердца ИП - ингибиторы протеазы ВИЧ КФ – клиническая фармакология ЛП – лекарственный препарат

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение ЛС – лекарственное средство.

МАК – минимальная альвеолярная концентрация НИОТ - нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ

ННИОТ - ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ НР - нежелательная реакция ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов

ПАБК – парааминобензойная кислота ПАВ – поверхностно-активные вещества ПГ – простагландины РСВ - риносинцитиальный вирус

СОПР – слизистая оболочка полости рта СТГ – Соматотропный гормон.

ТАФ – тромбоцитарно-агрегационный фактор ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких.

ЦМВ - цитомегаловирус ЦНС – центральная нервная система ЧД – частота дыхания

ЧМТ – черепно-мозговая травма ЧСС – частота сердечных сокращений

Основные термины и понятия

Введение

Среди возможностей, которыми обладает современная стоматология для оказания эффективной и качественной стоматологической медицинской помощи, важное место занимают лекарственные средства.

Диапазон лекарств, применяемых в стоматологии в настоящее время, неуклонно возрастает. Так в если 70-х годах в России врачи стоматологи использовали около 100

наименований препаратов, а в 90-х – уже более 500. При этом происходит, как замена старых препаратов на новые, более эффективные, так и расширение показаний к применению, а,

следовательно, и увеличение спектра применяемых препаратов.

Изменение подходов к оказанию стоматологической терапевтической,

ортопедической и эндодонтической помощи, включение в них современных методов обезболивания способствуют более широкому использованию и увеличению ассортимента применяемых местных анестетиков, анальгетиков, антибиотиков. С другой стороны,

повышение образовательного уровня врача-стоматолога, появление новых стоматологических специальностей и расширение круга обязанностей привели к необходимости использования групп препаратов, ранее не применяемых в дентологической практике. Все это требует более глубокого изучения фармакологии применительно к конкретной ситуации.

Для использования ЛП в стоматологии существуют следующие показания:

профилактика и лечение кариеса и некариозных поражений твердых тканей зубов;

лечение пульпита, периодонтита, заболеваний пародонта, слизистой оболочки полости рта, лечение инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-

лицевой области;

премедикация и обезболивание;

купирования неотложных состояний;

диагностики заболеваний полости рта.

В своей практической деятельности врач-стоматолог должен учитывать, что стоматологические заболевания могут сочетаться с различной общесоматической патологией, а так же сопровождаться ее обострением. По статистическим данным около трети пациентов, приходящих на прием к стоматологу имеют сопутствующие заболевания,

из которых наиболее часто встречаются сердечно-сосудистые, эндокринные и желудочно-

кишечные болезни; а 12% пациентов – это пожилые и старики, имеющие полиморбидную патологию (Бизяев А.Ф. и др., 2002). При этом стоматолог проводит лечение на фоне уже

проводимой медикаментозной терапии, что повышает риск нежелательных лекарственных взаимодействий.

Необходимо учитывать, что прием препаратов системного действия может сопровождаться развитием нежелательных эффектов, в том числе и в полости рта, а при местном использовании лекарств возможно проявление их резорбтивного действия.

Все это требует от врача-стоматолога, так же как и от врача любой другой специальности, знаний о свойствах применяемых лекарств, их взаимодействиях,

особенностях действия у пациентов с различными хроническими заболеваниями, различного возраста, анамнестическими особенностями. При этом врач-стоматолог должен уметь использовать ЛП как для профилактики и лечения стоматологических заболеваний, так и для предупреждения осложнений, купирования острых состояний у больных с сопутствующей патологией.

Это значит, что перед врачом стоматологом встают задачи оптимального выбора и наиболее рационального использования ЛП, и КФ является именно той дисциплиной,

которая призвана помочь в решении этих проблем.

Раздел 1 Общие вопросы клинической фармакологии

Глава 1 Предмет клинической фармакологии

Клиническая фармакология – наука, изучающая взаимодействие лекарственных средств с организмом здорового и больного человека и занята проблемами их рационального, безопасного и эффективного использования.

Предметом изучения КФ является система лекарство – пациент, т.е. эффективность и безопасность лекарственных средств в условиях клинической практики.

Целью КФ является оптимизация фармакотерапии при различных физиологических и патологических состояниях.

Задача КФ была определена Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) как улучшение здоровья больных путем повышения безопасности и эффективности использования лекарственных препаратов.

В круг проблем, которые решает КФ, входят:

разработка рациональных эффективных и безопасных схем лекарственной терапии с учетом конкретной клинической ситуации, их экономическая оценка

клинические испытания новых ЛП и исследование эффектов известных препаратов с целью уточнения показаний к их применению

информирование и обучение врачей и студентов рациональному использованию

ЛП Основным документом, регламентирующим обращение лекарственных средств в

России является «Федеральный Закон о лекарственных средствах», принятый Государственной Думой и одобренный Советом Федерации.

Как указано в статье 1, …настоящий Федеральный закон регулирует отношения,

возникающие в связи с разработкой, производством, изготовлением, доклиническими и клиническими исследованиями лекарственных средств, контролем их качества,

эффективности, безопасности, торговлей лекарственными средствами и иными действиями в сфере обращения лекарственных средств.

В соответствии с Федеральным законом под лекарственным средством понимают … вещества, применяемые для профилактики, диагностики, лечения болезни, предотвращения беременности, полученные из крови, плазмы крови, а также органов, тканей человека или животного, растений, минералов, методами синтеза или с применением биологических технологий. К лекарственным средствам относятся также вещества растительного,

животного или синтетического происхождения, обладающие фармакологической активностью и предназначенные для производства и изготовления лекарственных средств

(фармацевтические субстанции) (в ред. от 22.08.2004 N 122-ФЗ).

Лекарственные препараты - дозированные лекарственные средства, готовые к применению.

Лекарственные препараты имеют несколько названий:

химическое название

международное непатентованное название (МНН), как правило, рекомендованное ВОЗ и утвержденное официальными органами, под которыми ЛП обозначен в различных нормативных документах и рекомендациях по диагностике,

профилактике и лечению

торговые или фирменные названия, которые являются коммерческой собственностью фирмы-производителя.

В Федеральном законе приводятся также определения таких понятий как безопасность, эффективность лекарственных средств, определяются параметры их качества:

безопасность лекарственных средств – характеристика лекарственных средств,

основанная на сравнительном анализе их эффективности и оценки риска причинения вреда здоровью;

эффективность лекарственных средств – характеристика степени положительного влияния лекарственных средств на течение болезни;

качество лекарственных средств – соответствие лекарственных средств государственному стандарту качества лекарственных средств.

Не существует единой классификации ЛП. Их подразделяют на группы в зависимости от терапевтической цели (обезболивающие, противовирусные), фармакологического эффекта

(антикоагулянты, бронходилятаторы), химической структуры (опиоиды, бензодиазепины),

по нозологическому принципу (средства для лечения кариеса, гингивитов). В клинической практике, как правило, используют смешанную классификацию, что делает выбор препарата более удобным. Этот «смешанный» подход применен и в настоящем учебном пособие.

Основными разделами КФ являются фармакодинамика и фармакокинетика. Она также изучает взаимодействия лекарственных препаратов и пищи, нежелательные действия лекарственных препаратов. В последние годы бурно развивается такой раздел КФ как фармакогенетика. Из КФ оформились и приобрели самостоятельное значение фармакоэкономика и фармакоэпидемиология.

Глава 2. Фармакодинамика.

Фармакодинамика изучает биологические и терапевтические эффекты ЛС на организм, механизм их действия. Фармакодинамические свойства определяют группу, к

которой относится ЛС и являются определяющими при выборе его для лечения или купирования симптомов определенного заболевания.

2.1 Механизмы действия лекарственных средств.

Действия ЛС определяются их способностью влиять на общие реакции организма и на отдельные звенья биологически важных процессов. Это влияние реализуется через контролирующие системы: рецепторы, ферменты, транспортные системы,

специализированные макромолекулы такие, например, как ДНК. Некоторые из ЛС взаимодействуют с рядом контролирующих систем, вызывая много фармакологических эффектов, другие связываются только со специализированными компонентами клетки,

изменяя их функцию и функцию той системы, которую они контролируют. Биологически они более селективны, отличаются специфической структурой, внося небольшие изменения в которую, можно существенно изменить характер их действия.

Можно выделить несколько типов механизмов действия ЛС.

1. Действие на специфические рецепторы. Большинство рецепторов представляют собой белковые макромолекулы, избирательно чувствительные к определенным химическим соединениям. ЛС, прямо возбуждающие или повышающие функциональную активность рецептора называются агонистами (стимуляторами), а ЛС, препятствующие взаимодействию с рецепторами эндогенных и экзогенных агонистов, называются

антагонистами (блокаторами). Некоторые ЛС, которые блокируют рецептор, могут частично и стимулировать его, т.е. обладают свойствами, как агониста, так и антагониста. Их называют частичными агонистами. Их эффекты зависят от дозы. Например, налорфин в обычных дозах выступает как антагонист опиоидов по отношению к их угнетающему действию на дыхательный центр, но в больших дозах может усиливать угнетение дыхания.

К рецепторному типу взаимодействия относят также действие ЛС при их связи с геномом клетки (стероидные гормоны, витамины А и Д).

Быстроту и прочность связи ЛС с рецепторами обозначают термином "аффинитет".

При высоком аффинитете к рецепторам нужный эффект достигается при небольшой концентрации препарата. При увеличении дозы, а, следовательно, и концентрации лекарства,

оно вступает в связь с рецепторами, к которым у него меньший аффинитет, что ведет к