Клиническая фармакология для стоматологов

снижают скорость возникновения и амплитуду потенциалов действия и нарушают проведение импульса по нерву.

Поскольку местные анестетики более активно действуют на открытые или инактивированные каналы, они, прежде всего, влияют на чувствительные (болевые) нервные волокна, имеющие более высокие частоту и длительность деполяризации.

Повышение содержания внеклеточного кальция частично блокирует действие местных анестетиков, тогда как повышение уровня внеклеточного калия усиливает их эффект, стимулируя инактивацию натриевых каналов.

Основные терапевтические эффекты.

Влияние на чувствительные и двигательные функции. Болевая чувствительность подавляется первой, что объясняется более выраженным действием местных анестетиков на тонкие нервные волокна, имеющие более высокую частоту импульсации и сравнительно более длительный потенциал действия. С увеличением концентрации блокируются и другие виды чувствительности, а потом и двигательные функции. Миелинизированные волокна,

идущие от тактильных рецепторов, устойчивы к действию местных анестетиков, этим объясняется сохранение тактильной чувствительности и ощущение давления на ткани во время операции, несмотря на адекватное обезболивание. При проводниковой анестезии указанная последовательность блокады функций меняться: двигательная блокада наступает раньше, чем чувствительная, поскольку в крупных нервах двигательные волокна расположены по периферии и первыми контактируют с введенным в окружающие ткани препаратом.

Релаксация гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры при использовании высоких доз местных анестетиков развивается в связи со снижением концентрации внутриклеточного кальция. Восстановление сократимости происходит в течение 30 дней.

Слабая нервно–мышечная блокада, вызываемая местными анестетиками,

клинического значения не имеет.

Небольшим вазодилатирующим эффектом обладают практически все местные анестетики (уже в терапевтических дозах). Этот эффект ослабляет местную анестезию.

Исключение составляет кокаин, оказывающий вазоспастическое действие.

Антибактериальная активность тетракаина, прокаина и лидокаина, доказанная in vitro, имеет клиническое значение лишь при взятии материала для бактериологических исследований, при которых возможно получение ложно отрицательных результатов.

Влияние на дыхательную систему. Местные анестетики не угнетают дыхание, но потенцируют депрессорный эффект наркотических анальгетиков и средств для наркоза. При попадании местных анестетиков на слизистую дыхательных путей угнетаются ларингеальный и кашлевой рефлексы, что создает условия для аспирации содержимого глотки. При этом расслабляется гладкая мускулатура бронхов и усиливается бронхиальная секреция.

Антиаритмическое действие развивается в результате блокады «быстрых» натриевых каналов проводящей системы сердца. Процессы образования и проведения импульса в клетках миокарда протекают так же как и в нервах, поэтому местные анестетики оказывают сходное действие и на кардиомиоциты. Некоторые из них, например лидокаин в концентрациях, ниже требуемых для анестезии, обладают противоаритмическим действием,

но все они в высоких концентрациях, достижимых при анестезии, могут спровоцировать развитие аритмий.

Фармакокинетика.

Абсорбция. Степень всасывания местных анестетиков с СОПР зависит от вида препарата и его концентрации. Хорошо абсорбирующиеся средства (бензокаин, тетракаин,

лидокаин) применяются для поверхностной анестезии. При аппликации на СОПР или раневую поверхность они быстро всасываются и достигают в плазме крови концентраций близких к наблюдающимся при инъекционной анестезии. Аппликация препаратов на области с богатым кровообращением приводит к очень быстрой абсорбции и достижению более высокого уровня препарата в крови, чем их инъекция в зоны с менее активным кровообращением. После инъекции максимальная концентрация местных анестетиков в крови обычно достигается через 10-25 минут. Увеличение скорости абсорбции наблюдается также из зоны воспаления, что приводит к развитию системных реакций. Поэтому местные анестетики не рекомендуется вводить в зону воспаления.

Существует зависимость эффективности местных анестетиков от их структуры: чем меньше молекула, тем быстрее она взаимодействует с натриевыми каналами. Эффект так же находится в прямой зависимости от способности местных анестетиков растворяться в жирах,

при сохранении достаточной гидрофильности для обеспечения диффузии к месту действия.

Более липофильные бупивакаин, тетракаин действуют сильнее и дольше, чем прокаин,

лидокаин.

Среди факторов, влияющих на постинъекционную абсорбцию, наиболее клинически значимые:

-физико-химические свойства лекарственного вещества;

-связывание лекарства с тканями;

-доза препарата;

-место введения;

-состояние кровообращения в зоне введения;

-наличие воспаления в зоне введения;

-использование вазоконстриктора.

Для снижения абсорбции местных анестетиков используют вазоконстрикторы – эпинефрин (адреналин), норэпинефрин (норадреналин), вазопрессин, уменьшающие кровоток в зоне введения препарата. Это особенно значимо для препаратов среднего и короткого действия (прокаина, лидокаина). Снижение локального кровотока и абсорбции увеличивает концентрацию, а следовательно эффект местного анестетика в зоне лечебного воздействия и уменьшает общие нежелательные эффекты, благодаря понижению его концентрации в крови. Сочетание снижения местной абсорбции и повышение захвата местного анестетика нервом приводит к продлению его действия на 50%. Из табл. 17.2

можно судить о влиянии вазоконстриктора на длительность действия анестетиков. При использовании жирорастворимых местных анестетиков длительного действия (бупивакаина)

эффект вазоконстриктора выражен значительно меньше, возможно потому что молекулы этих препаратов обладают прочными связями с тканями.

Таблица 17.2. Влияние вазоконстриктора на длительность действия некоторых местных анестетиков.

В стоматологии используются различные концентрации эпинефрина – от 1/25000 до

1/300000; наиболее часто применяемые разведения – 1/50000-1/80000-1/100000. Общая доза эпинефрина не должна превышать 0,2-0,25 мг (а норэпинефрина – 0,25-0,34 мг). При сопутствующей патологии, увеличивающей вероятность развития осложнений,

рекомендуются минимальные концентрации эпинефрина – 1/200000.

Метаболизм и элиминация. Эфиры гидролизуются в крови псевдохолинэстеразой и имеют короткий период полувыведения (прокаин – менее минуты).

Амиды гидролизуются микросомальными ферментами печени. Поэтому у пациентов с нарушенной функцией печени (болезни печени, замедление печеночного кровотока) их биотрансформация замедляется. Например, период полувыведения лидокаина при поражениях печени возрастает с 1,8 часа до 6 и более часов.

Превращаясь в организме в более гидрофильные метаболиты, чем исходные вещества,

местные анестетики выводятся с мочой.

Нежелательные эффекты.

А. Системные.

Системные нежелательные эффекты, за исключением аллергических реакций,

являются следствием высокой плазменной концентрации при абсолютной или относительной передозировке, в частности, при внутрисосудистом введении. Использование местных анестетиков в рекомендуемых дозах (см. ниже) относительно безопасно.

Наибольшая угроза развития нежелательных эффектов наблюдается в течение первых 30

минут после инъекции, когда достигается максимальная плазменная концентрация.

Со стороны нервной системы могут отмечаться сонливость, головокружение,

нарушения зрения и слуха, двигательное беспокойство, нистагм, мышечная дрожь, тонико-

клонические судороги, угнетение ЦНС вплоть до коматозного состояния, остановки дыхания и смерти.

Гиперкапния и ацидоз повышают риск развития судорог. При необходимости использования больших доз возможно предупреждение судорог при помощи премедикации бензодиазипинами, например диазепамом в дозе 0,1-0,2 мг/кг парентерально. Судороги,

вызванные местными анестетиками, можно купировать малыми дозами короткодействующих барбитуратов, например тиопенталом в дозе 1-2 мг/кг или диазепамом

– 0,1 мг/кг внутривенно. В особо тяжелых случаях пациентам проводят искусственную вентиляцию легких с применением миорелаксантов короткого действия.

Психогенные реакции, которые возникают при инъекционном введении анестетика,

могут проявляться повышенной возбудимостью пациента или развитием обморока (см.

Главу 30).

Нежелательные эффекты местных анестетиков в отношении сердца обусловлены как прямым влиянием на мембраны кардиомиоцитов, так и воздействием на вегетативные нервные волокна; возникают нарушения сердечного ритма и проводимости, снижение

сократительной функции миокарда и гипотензия. Наибольшей кардиотоксичностью обладает бупивакаин. Факторами риска являются гипоксемия, гиперкапния, ацидоз, анемия,

гипопротеинемия, гиповолемия, заболевания почек, печени.

Система крови. При повышенной абсорбции бензокаина у детей и его передозировке возможно развитие метгемоглобинемии, проявляющейся цианозом и шоколадным цветом крови, нарушениями дыхания, головокружением. Лечение заключается в введении метиленового синего или аскорбиновой кислоты.

Аллергические реакции чаще вызывают препараты из группы эфиров, так как в процессе их метаболизма образуются дериваты парааминобензойной кислоты (ПАБК),

ассоциирующейся с развитием гиперчувствительности. При этом наблюдается перекрестная аллергия между различными средствами из группы эфиров, а также другими производными ПАБК. Амиды вызывают аллергические реакции реже, но у значительного числа людей,

особенно больных бронхиальной астмой, выявляется аллергия на бисульфит, добавляемый к местному анестетику с вазоконстриктором в карпулах. У больных, страдающих аллергией,

так же не следует использовать карпулы и ампулы, содержащие в качестве стабилизатора метилпарабен, напоминающий по химической структуре ПАБК.

Б. Местные эффекты.

Периферическая нейротоксичность. Большие дозы местных анестетиков при аппликации оказывают токсическое действие на нерв.

Местные осложнения, возникающие в результате травмы, связанной с введением и

продвижением иглы сквозь ткани в месте инъекции или вводимым в данную область раствором местного анестетика можно предотвратить медленным введением анестетика:

-содержимое одной карпулы (1,8 или 2,2 мл) вводится в течение 1 минуты;

-растворы местного анестетика с вазоконстриктором имеют более кислую рН

(примерно 3,5) по сравнению с «чистыми» препаратами, поэтому введение нескольких капель «чистого» препарата перед введением местного анестетика с вазоконстриктором обеспечивает пациенту больший комфорт;

Парестезии обычно связаны с самим вмешательством и очень редко вызываются местными анестетиками – чаще это бывает при использовании концентрированных растворов.

Инфекционные осложнения могут быть сведены до минимума применением одноразовых игл и шприцев, карпулированных препаратов; они могут быть связаны с введением местного анестетика в инфицированную зону и «проталкиванием» зараженного материала под давлением в ранее неинфицированную область;

Ишемия, некроз и повреждение мягких тканей иногда развивается после введения местного анестетика с вазоконстриктором в ткани неба (сильная и длительная ишемия тканей, ведущая к развитию некроза и стерильного абсцесса);

Повреждение мягких тканей, связанное с прикусыванием пациентом языка или губы,

может иметь место при применении препарата длительного действия и чаще бывает у детей и психически неполноценных больных; следует выбирать средства с длительностью действия, соответствующей проводимому вмешательству, а родителей или сопровождающих предупреждать о возможности самоповреждения и необходимости избегать приема пищи,

горячих напитков и прикусывания губ и языка до тех пор, пока не пройдет онемение.

Отдельные местные анестетики различаются как по анестезирующей активности, так и по выраженности и частоте нежелательных эффектов. Сравнить их по этим характеристикам можно, приняв анестезирующую активность и токсичность прокаина за единицу (табл. 17.3).

Таблица 17.3. Сравнение анестезирующей активности и токсичности местных анестетиков.

От плазменной концентрации зависит не только частота развития нежелательных эффектов, но и их характер.

Лекарственные взаимодействия.

Применение местных анестетиков у пациентов, получающих бета-адреноблокаторы

(анаприлин, соталол), антиаритмические препараты (амиодарон), ингибиторы МАО,

трициклические антидепрессанты, антипсихотические средства повышает риск развития нежелательных эффектов. Риск аритмий возрастает при комбинированном применении бупивакаина (возможно и других местных анестетиков) с галотаном.

Растворы местных анестетиков, содержащие вазоконстрикторы нельзя применять у пациентов, получающих бета-адреноблокаторы, нейролептики дроперидол, галоперидол,

хлорпомазин и другие фенотиазины.

Клинически значимые лекарственные взаимодействия отдельных местных анестетиков приведены в таблице 17.4.

Таблица 17.4. Клинически значимые лекарственные взаимодействия местных анестетиков.

Клинические особенности применения местных анестетиков.

Универсальным противопоказанием для всех местных анестетиков служит индивидуальная непереносимость препарата или аллергия к средствам, имеющим с данным средством перекрестные реакции (что имеет особое значение для эфиров ПАБК). Остальные противопоказания – индивидуальны для каждого препарата.

Противопоказания к применению отдельных местных анестетиков приведены в таблице 17.5.

Таблица 17.5. Противопоказания к применению отдельных местных анестетиков.

Кроме характеристик самого местного анестетика (его эффективности,

фармакокинетических характеристик – абсорбции, экскреции, нежелательных эффектов и т.

д.), на безопасность анестезии влияет ряд факторов, связанных с пациентом. Перед проведением местной анестезии у больного необходимо собрать анамнез, выяснить наличие сопутствующих заболеваний, вредных привычек, базисную лекарственную терапию,

которую он, возможно, получает. Необходимо узнать, применялась ли ранее местная анестезия, были ли какие-либо осложнения при этом. Врач стоматолог должен знать полный терапевтический диагноз пациента, включая стадию заболевания, имеющиеся осложнения и степень их компенсации, знать симптомы возможного обострения, дату последнего визита пациента к лечащему врачу (терапевту, кардиологу, врачу общей практики и т. п.). Перед началом анестезии необходимо измерить частоту пульса, АД, частоту дыхания. Собранная таким образом информация может содержать сведения о наличии факторов риска.