Клиническая фармакология для стоматологов

преднизолон; практически не имеет минералокортикоидной активности; чаще вызывает нежелательные действия, особенно миопатия, стрии, кровоизлияния, гирсутизм.

Выпускается в таблетках по 2, 4 и 8 мг; в виде дозированного аэрозоля во флаконах по

240 доз, 100 мкг/доза; в виде суспензии для инъекций в ампулах и флаконах по 1 и 5 мл по 10

и 40 мг/мл; в виде раствора для инъекций в ампулах по 1 мл по 40 мг; в виде 0,1% пасты для обработки полости рта; в виде 0,1% крема в тубах и 0,025% 0,1% мази в тубах и банках темного стекла.

Бетаметазон (акридерм, белодерм, дипролен, дипроспан, целестодерм B, целестон)

– фторированный ГКС в 8-10 раз активнее преднизолона; практически не имеет минералокортикоидных свойств; не рекомендуется назначать на длительный срок из-за сильного угнетения гипоталамо-гипофизарно-надочечниковой системы.

Выпускается в таблетках по 0,5 мг; в виде раствора для инъекций в ампулах по 1 мл по 4 мг; в виде раствора и суспензии для инъекций в ампулах по 2 мг бетаметазона динатрия фосфата и 5 мг бетаметазона дипропионата; в виде 0,064% крема, 0,05% и 0,1% крема или мази в тубах.

Дексаметазон (дексазон, дексаметазон, дексона, фортекортин, фортекортин моно) –

фторированный ГКС в 7-8 раз активнее преднизолона; практически не обладает минералокортикоидным действием; не рекомендуется назначать на длительный срок из-за сильного угнетения гипоталамо-гипофизарно-надочечниковой системы.

Препарат имеет противоотечное действие, ему приписывается способность уменьшать отек мозга. В связи с этим и некоторыми другими свойствами особыми показаниями к его применению служат бактериальный менингит, отек мозга, профилактика

илечение тошноты и рвоты при химиотерапии, лечение тяжелого абстинентного синдрома при алкоголизме, профилактика синдрома дыхательных расстройств у недоношенных.

Выпускается в таблетках по 0,5, 1,5 и 4 мг и в виде раствора для инъекций в ампулах

ифлаконах по 4, 8 и 40 мг.

Контрольные вопросы

1. Что не является показанием к назначению ГКС в стоматологии?

А. Десквамативный гингивит. Б. Афтозный стоматит.

В. Герпетическое поражение слизистой оболочки полости рта. Г. Артрит височно-нижнечелюстного сустава.

Д. Пемфигус.

2. Какой из перечисленных препаратов относится к фторированным ГКС?

А. Кортизон.

Б. Метилпреднизолон. В. Гидрокортизон.

Г. Триамцинолон. Д. Преднизолон.

3. Какой из перечисленных препаратов при системном применении обладает наименьшей

продолжительностью действия?

А. Гидрокортизон. Б. Преднизолон.

В. Метилпреднизолон. Г. Триамцинолон.

Д. Бетаметазон.

4. Какой из перечисленных феноменов не относится к фармакодинамическим эффектам

ГКС?

А. Замедление выделения из организма натрия и воды. Б. Стимуляция глюконеогенеза в печени.

В. Усиление всасывания кальция в кишечнике. Г. Угнетение всех фаз воспаления.

Д. Стимуляция образования эритроцитов.

5. Какой из видов терапии невозможно проводить с помощью ГКС?

А. Заместительную терапию. Б. Этиотропную терапию. В. Супрессивную терапию.

Г. Фармакодинамическую терапию.

Д. Можно проводить любой вид терапии.

6. Какой из перечисленных нежелательных эффектов могут вызвать ГКС?

А. Атриовентрикулярная блокада сердца. Б. Артериальная гипотензия.

В. Бронхообструкция.

Г. Артериальная гипертензия. Д. ИБС.

7. Эффект ГКС усиливается при сопутствующем назначении:

А. Рифампицина. Б. Эритромицина. В. Фенобарбитала. Г. Дифенина.

Д. Ампициллина.

8. Клиническое действие каких препаратов ослабляют ГКС?

А. НПВС.

Б. Антикоагулянтов. В. Симпатомиметиков.

Г. Иммуносупрессантов.

Д. Антигистаминных средств.

9. К относительным противопоказаниям к назначению ГК не относится:

А. Сахарный диабет.

Б. Язвенная болезнь желудка. В. Выраженный остеопороз.

Г. Тяжелая артериальная гипертензия.

Д. Длительно текущий ревматоидный артрит.

10. В каких случаях стоматологические больные, получающие ГКС, нуждаются в увеличении

их дозы?

А. При наличии тяжелой сердечно-сосудистой патологии.

Б. В случаях анамнестических указаний на аллергические реакции на местные анестетики в анамнезе.

В. В случаях, когда эти пациенты испытывают сильный страх перед стоматологическими процедурами.

Г. При наличии сахарного диабета, по поводу которого пациент получает инсулин. Д. При выраженном остеопорозе.

Глава 24 Иммунокорректоры.

Иммуномодуляторами (иммунокорректорами) называются вещества, оказывающие разнонаправленное действие на иммунную систему в зависимости от ее исходного состояния

(повышают пониженные и понижают повышенные показатели иммунного статуса) (Р.М.Хаитов).

Иммуномодуляторы используют в комплексной терапии заболеваний,

сопровождающихся клиническими признаками вторичной иммунной недостаточности,

которая характеризуется часто рецидивирующими, хроническими инфекциями.

Показания для применения в стоматологии

Встоматологии иммуномодуляторы используют при лечении хронических,

рецидивирующих заболеваний слизистой полости рта и пародонта, глосситах, при хронических инфекционно – воспалительных заболеваниях челюстно – лицевой области, для профилактики и лечения послеоперационных инфекционных осложнений после удаления зубов, имплантации искусственных зубных корней.

Таблица 24.1. Факторы защиты полости рта.

Местный иммунитет

А. Мембраны клеток слизистой оболочки полости рта Б. Слюна

полиморфноядерные нейтрофилы

ферменты, принимающие участие в местном механизме клеточного лизиса и защиты (лизоцим, кислая фосфотаза, эстераза и т.п.)

лактоферин (белок, связывающий железо и делающий его недоступным для метаболизма бактерий)

секреторный иммуноглобулин А (sIgA)

В. Десневая жидкость

полиморфноядерные нейтрофилы

лактоферин

Общий иммунитет

А. Неспецифические иммунные реакцииполиморфноядерные нейтрофилы и макрофаги

медиаторы воспалительной реакции, хемотаксиса и окислительно – восстановительных реакций, продуцируемые макрофагами и полиморфноядерными нейтрофилами

интерферон Y (необходим для взаимодействия иммунокомпетентных клеток),

интерлейкин-2 (повышает секрецию иммуноглобулинов В-лимфоцитами и

усиливает местные клеточные защитные реакции), продуцируемые СД4 (Т-

лимфоциты – хелперы)

Б. Специфический иммунитет

лимфоидная ткань полости рта (синтез sIgA)

клеточные элементы специфического иммунитета слизистой оболочки

Т – лимфоциты (в зависимости от специализиции усиливают местный иммунный ответ на появление чужеродного антигена или уничтожают его)

плазмоциты, В-лимфоциты (синтез и секреция иммуноглобулинов)

специфический гуморальный иммунитет – иммуноглобулины G, M, A поступают в место иммунного конфликта из крови или синтезируются в полости рта плазмоцитами после специфической стимуляции

Таблица 24.2. Классификация иммуномодуляторов.

Экзогенного происхождения– продукты микроорганизмов (бактериальные вакцины):

системного действия (бронхо-мунал, рибомунил)

местного действия (ИРС-19, имудон)

Эндогенного происхождения – А. экстракты иммунорегуляторных пептидов тимуса

естественные (тималин, тактивин, миелопид, тимактид)

синтезированные (тимоген)

Б. цитокины (интерлейкины, интерфероны и др.) 3. Химически чистые и синтезированные вещества

известные препараты, обладающие иммуномодулирующими свойствами

(левамизол, метилурацил, натрия нуклеинат, дибазол)

полученные с помощью направленного химического синтеза (полиоксидоний)

аналоги иммуномодуляторов эндогенного происхождения (ликопид, имунофан) 4. Иммуноглобулины

Иммуномодуляторы экзогенного происхождения.

Бактериальные вакцины содержат рибосомные фракции и протеогликаны мембранной части бактериальной клетки или лиофилизированные лизаты бактерий, являющихся наиболее частыми возбудителями инфекций органов дыхания (бронхо-мунал, рибомунил,

ИРС -19) или полости рта (имудон) (табл. 3).

Таблица 24.3.Состав бактериальных вакцин.

Механизм действия, фармакодинамические эффекты.

Сочетают свойства бактериальной вакцины и неспецифического иммунокорректора.

Их применение стимулирует клеточный и гуморальный иммунитет, активизирует факторы неспецифической защиты.

Препараты системного действия (бронхо-мунал, рибомунил) повышают образование специфических антител к возбудителям, фагоцитарную активность, стимулируют функции Т- и В – лимфоцитов, продукцию сывороточных и секреторных иммуноглобулинов,

интерлейкинов, альфа-интерферона.

Препараты местного действия (ИРС-19, имудон) влияют на состояние местного иммунитета, стимулируя продукцию sIgA, фагоцитоз, увеличивают содержание лизоцима в слюне. Имудон тормозит окислительный метаболизм полиморфноядерных лейкоцитов слюны и десневой жидкости, уменьшая повреждающее действие свободных радикалов на клетки слизистой оболочки полости рта. При их применении повышается секреция иммунорегуляторных цитокинов, в частности альфа-интерферона, интерлейкина-2

Показанием для их назначения является профилактика и лечение респираторных инфекций (бронхо-мунал, рибомунил, ИРС-19) и полости рта (имудон).

Противопоказания - реакции гиперчувствительности. Препараты системного действия (бронхо-мунал, рибомунил) не применяются у беременных и кормящих.

C осторожностью бактериальные вакцины используют у больных с системными,

аутоиммунными заболеваниями, ВИЧ-инфекцией.

Лекарственные взаимодействия – возможно совместное применение с антибактериальными, противовирусными и противогрибковыми препаратами. Между приемом пероральных вакцин и бронхо-мунала следует сделать перерыв 4 недели

Нежелательные действия: - аллергия

гиперсаливация (рибомунил)

повышение Т тела, боли в животе, тошнота, рвота, диарея (бронхо-мунал)

чихание, выделения из носа (ИТС-19)

Препараты эндогенного происхождения

Иммуннорегуляторные пептиды - это комплексы полипептидных фракций,

выделенных из вилочковой железы крупного рогатого скота или полученные синтетическим путем. Они влияют на дифференцировку и стимулируют Т-лимфоциты. Лечение этими препаратами следует проводить под контролем параметров иммунной системы

Показания к применению:

замещающая терапия при первичном и вторичном дефиците тимических гормонов.

вторичные иммунодефицитные состояния, сопровождающиеся рецидивирующими

бактериальными и грибковыми инфекциями различной локализации

Противопоказания.

гиперчувствительность

беременность с наличием резус-конфликта (тактивин, тималин, миелопид))

бронхиальная астма (тактивин)

одновременный прием двух препаратов этой группы

Нежелательные действия

аллергические реакции

обострение гнойных инфекций (тактивин).

Цитокины. Цитокинами называют обширное семейство биологически активных пептидов, обеспечивающих взаимодействие клеток иммунной, кроветворной, нервной,

эндокринной систем. Цитокины являются медиаторами иммунной и воспалительной реакций. К основным классам цитокинов относятся интерлейкины, интерфероны,

колониестимулирующие факторы, факторы некроза опухолей и семейство трансформирующих факторов роста. Цитокины включают в комплексную терапию для коррекции иммунодефицитных состояний при инфекционных заболеваниях, стимуляции противоопухолевого иммунитета, профилактики осложнений при лучевой и химиотерапии,

трансплантации органов и тканей. Лечение цитокинами проводится под контролем показателей иммунного, в том числе цитокинового, статуса Клиническая эффективность цитокинов и их место в терапии различных заболеваний нуждается в дальнейшем изучении.

Химически чистые и синтезированные вещества.

Эти препараты влияют на активацию и пролиферацию Т-лимфоцитов, макрофагов,

продукцию иммуноглобулинов, интерферона.

Эффективность метилурацила, дибазола, натрия нуклеината не доказана и их рутинное применение не оправдано.

Левамизол вызывает лейкопению, остановку дыхания, легочную гипертензию,

протеинурию. Учитывая его токсичность, он рекомендован ВОЗ для использования только у больных раком толстой кишки 1У стадии. Коротким курсом он применяется как противоглистное средство.

Полиоксидоний, имунофан, ликопид применяются при вторичных иммунодефицитах у больных инфекционными, онкологическими заболеваниями.

Противопоказанием к их назначению является беременность, реакции гиперчувствительности. На фоне их применения возможно развитие аллергических реакций,

повышения температуры (ликопид).

Иммуноглобулины.

Получают из плазмы здоровых людей, тестированной на наличие антител к ВИЧ,

вирусу гепатита С, HbsAg.

Содержат антитела различной специфичности, обладают неспецифическим иммуномодулирующим действием.

Применяются для срочной профилактики и лечения инфекционных, инфекционно-

воспалительных заболеваний, лечении гипо- и агаммаглобулинемии.

Противопоказанием для их назначения являются аллергические реакции на введение препаратов крови.

С осторожностью следует применять у пациентов, страдающих системными,

иммунными заболеваниями. Иммуноглобулины для внутримышечного введения запрещено вводить внутривенно. После окончания введения препарата необходимо наблюдение за состоянием пациента не менее 30 минут.

Нежелательные действия - гиперемия кожи в месте введения, повышение температуры тела, озноб, редко аллергические реакции.

Если иммуноглобулин вводился пациенту в первые две недели после вакцинации против кори, краснухи, паротита, то вакцинацию следует повторить, но не ранее чем через 3

мес. после в/м и 6 мес. после в/в введения иммуноглобулина.

Препараты

Имудон – смесь лизатов наиболее частых возбудителей инфекций в стоматологии

(состав см. выше). При его применении уменьшаются воспалительные изменения, боль,

кровоточивость слизистой полости рта, дурной запах изо рта, быстрее происходит эпитализация эрозий и язв. Имудон не обладает системным действием

Показания к применению – пародонтоз, пародонтит, гингивит, стоматит, глоссит,

повреждения слизистой, вызванные зубными протезами, профилактика и лечение инфекционных осложнений при удалении и имплантации зубов, фарингиты, профилактика и лечение инфекционных осложнений при тонзиллэктомии.

Противопоказания – гиперчувствительность.

Нет данных о неблагоприятных действиях имудона при его применении у беременных.

1 таблетка имудона содержит 15 мг натрия, что следует учитывать при назначении

препарата больным с недостаточностью кровообращения и артериальной гипертензией.

Нет данных о нежелательных лекарственных взаимодействиях имудона. Возможно

совместное применение с антибактериальными, противовирусными и противогрибковыми

препаратами.

Нежелательные действия - в редких случаях тошнота и неприятные ощущения в

эпигастрии.

Форма выпуска – таблетки для рассасывания. При острых и обострении хронических

воспалительных заболеваниях полости рта назначают взрослым и детям старше 14 лет 8

табл. в сутки, детям от 1 года до 14 лет – 6 табл. Средняя длительность курса – 10 дней.

Для профилактики обострений хронических воспалительных заболеваний полости рта

– взрослым и детям старше 1 года – 6 таблеток в сутки в течение 20 дней и более (интервал

между приемами 3 – 4 часа).Рекомендуется проводить 2 – 3 курса лечения в год.

Для профилактики и лечения послеоперационных осложнений – 8 табл. в день за 1

неделю до операции и 8 – 10 таблеток в день в течение недели после операции.

Полоскать рот и употреблять пищу можно не ранее чем через час после приема

препарата.

Контрольные вопросы

1. У пациента с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени показано

назначение:

А. антистафилококкового иммунгоглобулина Б. ИРС – 19 В. рибомунила Г. имудона Д. левамизола

2. Нежелательный действия левамизола:

А. лейкопения Б. легочная гипертензия

В. остановка дыхания Г. тошнота, рвота Д. все вышеуказанные

3. Правильно относительно имудона:

А. повышает содержание sIgA

Б. повышает содержание IgG в крови

В. при его применении повышается активность ферментов крови Г. все вышуказанное правильно Д. все вышеуказанное неправильно