Клиническая фармакология для стоматологов

При необходимости выполнения операции препарат отменяется за 48 ч и проводится оценка МНО. Вмешательство безопасно при МНО 3,0. При невозможности отказаться от препарата (мерцательная аритмия и др.) следует быть готовым к развитию кровотечений.

Проводится профилактика (аминокапроновая кислота и трансексамовая кислота местно)

кровотечений или локальный гемостаз с использованием гемостатической губки. При продолжающемся кровотечении применяется плазма, криопреципитат, фитоменадион внутривенно.

Препараты

Варфарин является основным клинически значимым препаратом. Начальная доза препарата подбирается эмпирически, с 2–5 мг/сутки, на 2-й день рекомендуется увеличить начальную дозу на 33-50%. Коррекция ее проводится на 3-4 день после оценки МНО.

Выпускается в таблетках по 2,5 мг.

Антитромбоцитарные средства

К антитромбоцитарным средствам относятся препараты, тормозящие агрегацию тромбоцитов на разных уровнях их активации

Классификация

НПВС, ацетилсалициловая кислота

Тиенопиридины (тиклопидин, клопидогрель)

Блокаторы рецепторов гликопротеиновых комплексов IIb/IIIa (абциксимаб;

тирофибан и др.)

Дипиридамол

На агрегацию тромбоцитов также влияют ряд других ЛС, например декстраны

(реополиглюкин, полиглюкин), метилксантины (пентоксифиллин). Однако в качестве самостоятельных препаратов они не используются.

Показания к применению:

профилактика артериальных тромбозов при наличии у пациента факторов риска;

неотложные состояния – острый коронарный синдром, транзиторные нарушения

мозгового кровообращения.

Антитромбоцитарные препараты мало эффективны для профилактики венозных тромбозов, где основными препаратами являются непрямые антикоагулянты или гепарины.

Антитромбоцитарные препараты тормозят агрегацию тромбоцитов на разных уровнях

активизации тромбоцитов. Наиболее известным и широко применяемым в клинической практике антиагрегантом является ацетилсалициловая кислота (АСК).

Механизм действия

АСК необратимо ингибирует ЦОГ и блокирует синтез тромбоксана А2, тромбоцитах на весь период их жизни (до 14 дней). Антиагрегационный эффект проявляется при малых дозах – 30-325 мг.

Основные клинические эффекты: антиагрегационный, а также противовоспалительный, жаропонижающий, анальгезирующий, которые зависят от дозы.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается в ЖКТ. АСК имеет Т1/2 15 мин, под действием эстераз желудка и печени от АСК отщепляется салицилат, Т1/2 которого составляет 4-6 ч.

Метаболизируется в печени, выводится почками.

Побочные действия

ЖКТ: даже низкие дозы могут вызвать изменения со стороны слизистой (образование

язв).

Аллергия: Синдром Видаля.

Лекарственные взаимодействия

При одновременном применении с гепарином или непрямыми антикоагулянтами повышается риск кровотечений.

Противопоказания к назначению АСК

- геморрагические проявления и факторы риска развития кровотечений

(предоперационный, ранний послеоперационный, предродовый и послеродовый периоды);

- язва желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения;

- агранулоцитоз;

- тромбоцитопения, лейкопения;

- непереносимость, включая аспириновую астму, синдром Видаля.

Тактика ведения стоматологических больных

Выполнение стоматологических процедур на фоне применения аспирина может сопровождаться кровоточивостью. Наложение швов или тампонирование лунки после экстракции зуба, как правило, обеспечивает хороший гемостаз.

Препараты

Аспирин применяется в дозе 100–325 мг/сутки внутрь в один прием после приема пищи со стаканом воды в течение длительного времени. Лабораторный контроль при этом не требуется.

Выпускается в виде таблеток по 0,1 г, 0,25 г, 0,325 г, 0,5 г.

Тиклопидин (тиклид) - имеет Т½ 24 ч, который при длительном применении удлиняется до 50 ч. Эффект развивается медленно. Для контроля возможной нейтропении

(<1,5х109 л)при применении тиклопидина рекомендуется проведение исследования крови каждые 2 недели в течение 3 первых месяцев терапии. Принимают по 0,25 г 2 раза в сутки во время еды. Выпускается в таблетках по 0, 25 г.

Дипиридамол (курантил, персантин) ингибирует фосфодиэстеразу, что повышает содержание циклического АМФ в тромбоцитах, обеспечивая снижение их адгезии. По антиагрегационной активности уступает другим препаратам, поэтому применяется в комбинации с АСК.

В отличие от аспирина не вызывает язвенных поражений слизистой ЖКТ.

Принимается по 75-100 мг 4 раза в день.

Выпускается в таблетках 0, 025 г и 0,075 г.

Тактика ведения стоматологических больных, принимающих дипиридамол.

Риск кровоточивости в целом небольшой, однако, возрастает при сочетании дипиридамола с аспирином. При проведении стоматологических процедур пациенты нуждаются в тщательном наблюдении. При возникновении кровоточивости проводится местный гемостаз.

25.2 Антигеморрагические средства

Представлены препаратами крови (криопреципитат - VIII фактор, замороженная плазма - IX, X, VII факторы, фибриноген) и синтетическими ЛС (ингибиторы фибринолиза – производные лизина и ингибитор протеаз; препараты витамина К; препараты, влияющие на сосудистую стенку). При кровотечениях, обусловленных приемом гепарина, применяется его антагонист протамин.

Нередко в клинической практике для остановки кровотечения используются препараты с недоказанной эффективностью, такие как витамин С, кальция хлорид, кальция глюконат и др. Это задерживает выявление причин и источников кровотечения, применение эффективных препаратов.

Показания к применению в стоматологии:

неотложные состояния – кровотечения;

кровотечения и их профилактика в полости рта (после экстракции зуба и стоматологических процедур). При выполнении стоматологических процедур,

сопровождающихся кровоточивостью, как правило, используются местные методы.

Классификация

Группа включает следующие препараты:

Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота, аминометилбензойная кислота, трансексамовая кислота, апротинин).

Препараты витамина К.

Препараты, влияющие на сосудистую стенку (этамзилат).

Антагонист гепарина протамина сульфат.

Ингибиторы фибринолиза представлены двумя группами препаратов: синтетическими производными аминокислоты лизина и ингибитором протеаз апротинином

Механизм действия

Синтетические производные лизина – аминокапроновая кислота (АКК),

аминометилбензойная кислота и трансексамовая кислота (ТЭК) ингибируют фибринолиз,

блокируя связь плазминогена (плазмина) с фибрином.

Апротинин в высоких дозах ингибирует сериновые протеазы и каликреиин, который путем активации плазминогена ускоряет фибринолиз, а в малых дозах апротинин, как и производные лизина, нарушает связь плазминогена с фибрином. Апротинин (тразилол,

контрикал, гордок)с должен применяться только при операциях с использованием искусственного кровообращения для уменьшения кровопотери. Применение при остром панкреатите и по другим показаниям не обосновано, так как эффективность не доказана в контролируемых клинических исследованиях.

Основные клинические эффекты: антифибринолитический.

Фармакокинетика

Производные лизина применяются внутрь, внутривенно и местно. ТЕК в 10 раз активнее АКК и более длительно сохраняется в тканях. Биодоступность ТЕК составляет 30-

50%, пиковая концентрация в сыворотке крови развивается через 3 ч. Эффект сохраняется до

12 ч. Выводится почками.

Побочные действия

ЖКТ: тошнота, рвота, диарея.

Сердечно-сосудистая система: гипотензия. Риск тромбообразования низкий.

Клинические особенности применения

Производные лизина применяются при кровотечениях, обусловленных системным

(например, в послеоперационном периоде) или местным фибринолизом (кровотечения после экстракции зуба, носовые кровотечения и др.) в том числе у больных гемофилией или принимающих непрямые антикоагулянты.

Противопоказания к назначению ингибиторов фибринолиза

-тяжелые нарушения функции почек;

-гиперкоагуляция;

-склонность к тромбообразованию и тромбоэмболиям;

-беременность и роды;

-непереносимость

Особенности остановки кровотечения при экстракции зуба

В слизистой полости рта и слюне отмечается высокое содержание активатора плазминогена, этим объясняется высокая эффективность АКК и ТЕК при кровотечениях,

связанных со стоматологическими процедурами. У пациентов с гемофилией применение АКК и ТЕК может предотвратить развитие кровотечения после удаления зуба. АКК применяют по 50-60 мг/кг внутрь каждые 4 ч, ТЭК по 20-25 мг/кг каждые 8 ч внутрь до полной остановки кровотечения из лунки. В виде водного раствора для полоскания (1 г

каждые 6 ч) ТЕК эффективна для профилактики кровотечений у больных гемофилией,

которым предстоит удаление зуба, а также на фоне терапии непрямыми антикоагулянтами.

АКК эффективна при кровотечениях после экстракции зуба, носовых кровотечениях у пациентов с умеренной тромбоцитопенией.

Препараты

Аминокапроновая кислота Применяется внутрь, внутривенно и местно. Внутрь взрослые принимают по 6 г 4 раза в сутки, внутривенно – вначале вводят нагрузочную дозу

4-5 г в первый час, далее по 1 г /час.

Выпускается в гранулах для приема внутрь и в виде 5% раствора для введения.

Аминометилбензойная кислота (амбен, памба)

Применяется внутрь по 0,25 г 3-4 раза в день, внутривенно 100 мг.

Выпускается в таблетках по 0, 25 г, в ампулах по 5 мл с 1% раствором для инъекций.

Трансексамовая кислота (трансамча, циклокапрон, экзацил)

Применяется внутрь по 1-1,5 г 2-4 раза в сутки и внутривенно по 10-15 мг/кг, также местно. У больных гемофилией вводят непосредственно перед операцией или начинают принимать внутрь за день до операции, после операции продолжают прием в течение 2-8

дней. При почечной недостаточности дозу ТЕК снижают. У пациентов, принимающих непрямые антикоагулянты, для профилактики кровотечения перед наложением швов промывают операционную рану ex tempore приготовленным 5% раствором далее в течение не менее 2 дней полоскают рот каждые 6 ч по 2 мин. После полоскания в течения 1 ч нельзя пить и принимать пищу.

Выпускается в таблетках по 0,25 г и 0,5 г, в ампулах с 10% раствором..

Витамин К (фитоменамидион, менадион).

В организм жирорастворимый витамин К1 в неактивной форме поступает с зелеными овощами, а К2 синтезируется кишечной флорой. Синтетические препараты витамина К

(фитоменамидион, менадион) применяются при гиповитаминозе и как антагонисты непрямых антикоагулянтов.

Фитоменадион (конакион) представляет синтетический аналог витамина К1. При приеме внутрь эффект проявляется через 6-10 ч, при внутримышечном – через 1 ч и сохраняется 3-6 ч. При внутривенном введении может вызвать тяжелые аллергические реакции (коллапс, бронхоспазм). Для остановки кровотечения на фоне терапии непрямыми антикоагулянтами применяется внутривенно и внутримышечно по 10-50 мг 3-4 раза в сутки.

Выпускается в ампулах по 1 мл 1% раствора и в капсулах.

Менадион (викасол) - неактивная форма К, всасывается в тонком кишечнике в присутствии желчи, эффект развивается через 24 ч. Применяется по 15-30 мг/сутки внутрь и

10-15 мг/сутки внутримышечно. Часто ошибочно применяется при кровотечениях другой этиологии. Побочные эффекты: аллергические реакции (крапивница, бронхоспазм).

Выпускается в таблетках по 0,015 г и ампулах 1 мл 10 мг.

A. Время свертывания Б. Время кровотечения В. МНО Г. АПТВ

Д. Уровень фибриногена

4. Стоматологические манипуляции безопасны при уровне МНО:

A. 3,0

Б. 3,5

В. 3-4

Г. 4-5

Д. 5-6

5.При назначении гепарина может наблюдаться: A. Гипогликемия

Б. Афтозный стоматит В. Гипертензия Г. Тромбоцитопения Д. Психоз

6.В качестве антиагреганта применяется:

A. Ибупрофен Б. Варфарин В. Эноксапарин Г. Аспирин Д. Викасол

7.При применении низкомолекулярных гепаринов необходимо: A. Контролировать АПТВ

Б. Контролировать время свертывания В. Отказаться от лабораторного контроля Г. Контролировать МНО Д. Контролировать ПВ

8.Применение стрептокиназы может сопровождаться:

A. Гипокалиемией

Б. Системными кровотечениями

В. Язвенными поражениями слизистой ЖКТ

Г. Нейтропенией

Д. Психозами

9. Антикоагуляционный эффект варфарина усиливается при взаимодействии с: A. Рифампицином

Б. Парацетамолом В. Витамином В6

Г. Карбамазепином Д. Метронидазолом

10. Для остановки кровотечения после экстракции зуба применяется: A. Викасол

Б. Витамин С В. Са хлорид

Г. Протамина сульфат Д. Аминокапроновая кислота

Глава 26 Антибактериальные, противогрибковые, противовирусные

средства

Показания к применению в стоматологии

В стоматологической практике АМП по частоте применения уступают только обезболивающим средствам. Амбулаторно стоматолог проводит лечение пациентов с локализованными формами одонтогенной и пародонтальной инфекции, в условиях стационара оказывается помощь при распространенных формах инфекций и их осложнениях.

Решающим в терапии этих заболеваний являются стоматологические манипуляции и хирургическое пособие.

АМП в стоматологии назначают и с профилактической целью, например, для профилактики инфекционного эндокардита при выполнении некоторых стоматологических манипуляций у пациентов с заболеваниями клапанного аппарата сердца, сосудистом шунтировании и др.

Наряду с этим могут быть изменения в полости рта (например, стоматит) как проявление осложнений антимикробной терапии. Неоправданное и неадекватное использование АМП может значительно повлиять на резистентность микрофлоры в различных локусах организма, привести к снижению эффективности терапии других заболеваний.

Общие особенности антимикробных препаратов

АМП – это ЛС, избирательно угнетающие жизнедеятельность микроорганизмов. Под избирательностью понимается: (1) активность только в отношении возбудителей инфекции,

при сохранении жизнеспособности клеток хозяина, и (2) действие на определенные роды и виды микроорганизмов. Они подразделяются на антибактериальные, противовирусные и противогрибковые.

Все АМП объединяет ряд уникальных свойств:

мишень (рецептор) АМП находится не в тканях человека, а в микроорганизме;

активность АМП может снижаться со временем, что обусловлено развитием лекарственной устойчивости (резистентности).