Клиническая фармакология для стоматологов

вещества обладают широким спектром антимикробной активности в отношении бактерий,

микобактерий, грибов, вирусов, спор бактерий. Их растворы не имеют запаха.

При контакте перекиси водорода с поврежденной кожей или слизистыми оболочками под влиянием каталаз высвобождается молекулярный кислород, при этом происходит механическое очищение и инактивация органических веществ (протеины, кровь, гной).

Большое значение в данном случае имеет механическое очищение поврежденных тканей.

Антисептическое действие не является стерилизующим, при применении перекиси водорода происходит лишь временное уменьшение количества микроорганизмов. Обильное пенообразование способствует тромбообразованию и остановке кровотечений из мелких сосудов. Калия перманганат же в присутствии органических веществ отщепляет атомарный кислород, антисептическое действие которого выражено в большей степени, чем молекулярного. Атомарный кислород обеспечивает антимикробное и дезодорирующее действие, а образующая окись марганца оказывает вяжущее действие. Для дезодорирующего эффекта применяют 0,01-0,1% растворы. Растворы калия перманганата в разведении 1:10000

вызывают гибель многих микроорганизмов в течение 1 ч.

Фармакокинетика. Возможно всасывание с поверхности кожи и слизистых

оболочек.

Нежелательные действия. В высоких концентрациях кислородсодержащие вещества обладают раздражающим и прижигающим действием. При частом использовании отмечено снижение чувствительности микрофлоры, контаминация рабочих растворов.

Водорода пероксид (6%) может вызывать коррозию некоторых металлов и обесцвечивание обрабатываемых тканей, оказывать резорбтивное действие. Растворы нестабильны при хранении, особенно на свету и при pH>10 или pH<4.

Лекарственные взаимодействия. В присутствии цианидов, азидов, сульфитов активность кислородсодержащих веществ снижается. Действие водорода пероксида усиливается в присутствии фенолов, железа, меди, марганца, аскорбиновой кислоты. При взаимодействии калия перманганта с органическими (уголь, сахар, танин) и легко окисляющимися веществами может произойти взрыв.

Недостаточность каталазы и акаталазия: представляют собой наследственные заболевания, проявляющиеся в подростковом возрасте рецидивирующими изъязвлениями десен. В более тяжелых случаях возникает альвеолярная гангрена, атрофия десен, выпадение зубов. Злокачественная форма характеризуется распространением гангрены на мягкие ткани и кости челюстей. Описаны также и бессимптомные случаи. У таких больных применение перекиси водорода не сопровождается выделением пузырьков кислорода, а цвет крови

становится коричнево-черным. Люди с гипокаталазией и особенно с акаталазией обладают высокой чувствительностью к спиртным напиткам из-за уменьшения скорости окисления этилового спирта. Специфического лечения акаталазии не существует. При наличии воспалительных очагов используют антибиотики, сульфаниламиды, антисептические средства и т.д.

Препараты

Водорода пероксид (перекись водорода, перекиси водорода раствор, перекиси водорода раствор концентрированный – пергидроль) используется в виде 3% водного раствора для дезинфекции и дезодорации кожи, слизистых оболочек, ран; 0,25-1% раствор для полосканий при стоматите; 3% - для предстерилизационной обработки стоматологического оборудования (зеркала, наконечники, наконечники для слюноотсосов,

пылесосов и др.)

Выпускается в виде 3%, 7,5-11% и 33% растворов во флаконах, бутылях, канистрах по

25, 40, 50, 90, 100, 1000 мл, 10, 20 кг.

Калия перманганат используется в виде 0,01-0,1% водного раствора как антисептическое средство для промывания ран и полоскания полости рта, при язвенно-

некротических гингивитах и стоматитах для ускорения отторжения некротизированных тканей. При катаральном воспалении слизистой оболочки рта и в период эпителизации эрозивно-язвенных поверхностей препарат не применяется, так как может повредить вновь образующиеся эпителиальные клетки. В разведении 1:10000 вызывает гибель многих микроорганизмов в течение 1 ч.

Выпускается в виде порошка в пакетах, банках, пробирках, флаконах по 1, 3, 5, 15 г.

Галогены и галогеносодержащие соединения

Кгруппе галогенов и галогеносодержащих препаратов относятся вещества, имеющие

всвоей структуре фтор, хлор, бром, йод часто в соединении с кислородом. Они являются сильными окислителями, оказывают быстрое бактерицидное действие. В результате быстрого высвобождения галогена (в ряде случаев и кислорода) из неорганических соединений развивается повреждающее влияние не только на микроорганизмы, но и ткани. С

давних пор в медицине используются препараты элементарного йода (йода раствор спиртовой, йода раствор в водном растворе калия йодида – раствор Люголя). Позже стали применять органические йод- и фторсодержащие соединения, не повреждающие ткани.

Активность и агрессивность галогенов убывают с увеличением молекулярной массы: фторхлор бром йод.

Соединения хлора

Соединения хлора (хлорная известь, хлорамин, натрия гипохлорит) являются традиционными средства для дезинфекции, используемые в нашей стране в любой отрасли,

хотя во всем мире от них уже отказались. Эти средства токсичны, негативно влияют на живые ткани, разрушают материалы, являются источником образования диоксинов – чрезвычайно опасного класса токсичных соединений.

В стоматологии применяются как в качестве антисептиков, так и в качестве дезинфектантов.

Механизм действия: при растворении хлорактивных соединений в воде происходит образование хлорноватистой кислоты с последующим высвобождением свободного хлора и активного кислорода, вызывающих денатурацию белков и нуклеиновых кислот, а также подавляющих некоторые ферментные реакции в микробной клетке.

Фармакодинамические эффекты. Хлорактивные соединения обладают бактерицидным, вирулицидным, фунгицидным, а в больших концентрациях и спороцидным действием; используется дезинфицирующий эффект.

Фармакокинетика. Возможно всасывание с поверхности кожи и слизистых оболочек.

Нежелательные действия: резкий запах, раздражение слизистых оболочек глаз и верхних дыхательных путей; обесцвечивают окрашенные изделия, вызывают коррозию металлов.

Лекарственные и другие взаимодействия: инактивируются органическими веществами.

Препараты

Хлорная известь в настоящее время не используется в клинической практике из-за плохой растворимости, низкой стабильности растворов, раздражающего действия на слизистые оболочки, способности вызывать коррозию металлов и обесцвечивание тканей.

Хлорамин (хлорамин Б) содержит 25-29% активного хлора. Применяется в виде растворимых таблеток. Обладает бактерицидным эффектом в отношении грам(+) кокков,

менее активен против грам(-) бактерий, спор и вирусов, не уничтожает цисты Entamoeba histolytica. Применяется для обработки помещений, неметаллического инструментария, рук

персонала (0,5% раствор), каналов корня зуба (4-5% раствор), полостей (0,1% раствор),

лечения инфицированных ран (1,5-2% раствор).

Стоек при хранении в сухом виде. Рабочими растворами можно пользоваться 15 дней.

Натрия гипохлорит (паркан, хлорокс) применяется в виде 0,5-3% раствора. Может использоваться для очистки и дезинфекции загрязненных ран. Гипохлорит при соприкосновении с белками тканей быстро распадается, высвобождая атомарный хлор,

который, соединяясь с аминогруппами, образует хлорамин. В результате протекающих с белками химических реакций пептидные связи разрываются, протеины растворяются, а не свертываются, поэтому гипохлорит обладает, помимо обычного дезинфицирующего,

уникальным свойством растворять органическое содержимое корневых каналов:

некротические ткани, гной, продукты распада или обрывки экстирпированной пульпы.

Соединения йода

Встоматологии используют препараты элементарного йода (йода раствор спиртовой

идр.) и органические соединения йода, представляющие собой резервуар постоянно высвобождающегося молекулярного йода (йодинол и т. п.)

Механизм действия связан с высвобождением йода, который взаимодействует с аминокислотами и жирными кислотами микробов. Раствор йода в соотношении 1: 20 000

вызывает гибель микроорганизмов в течение 1 мин, а спор – в течение 15 мин.

Противомикробное действие органических соединений йода проявляется только при контакте с тканями и микроорганизмами, восстанавливающими связанный йод до элементарного.

Фармакодинамические эффекты. Антисептическое действие достигается за счет антибактериального, антивирусного и фунгицидного эффектов; используются также местные раздражающий, противовоспалительный и анальгетический эффекты; препараты элементарного йода в больших концентрациях вызывают прижигающий эффект.

Фармакокинетика. При контакте с кожей и слизистыми оболочками 30% йода превращается в йодиды, а остальная часть в активную форму. Возможно всасывание с поверхности кожи и слизистых. Всасываясь, йод проникает в ткани и органы, избирательно накапливаясь в щитовидной железе. Йод участвует в синтезе тироксина, влияет на липидный обмен, уменьшает свертываемость крови. Выделяется из организма почками, частично кишечником, потовыми и молочными железами.

Нежелательные действия.

Местные: раздражающее действие; высокие концентрации могут вызвать денатурацию белков в месте обработки, окрашивание поверхностей.

Системные: йодизм – ринит, крапивница, отек Квинке, кашель, слезотечение,

саливация, тошнота, рвота, головная боль, угреподобная сыпь; токсическое поражение щитовидной железы. У лиц с повышенной индивидуальной чувствительностью к йоду возможно развитие дерматита.

Органические соединения йода менее токсичны.

Лекарственные взаимодействия. Фармацевтически не совместим с эфирными маслами, растворами аммиака. Щелочная или кислая среда, присутствие жира, гноя, крови снижает антисептическую активность йода.

Противопоказания: Гиперчувствительность, возраст до 5 лет. Не рекомендуется с 3

мес. беременности и в период грудного вскармливания. Тяжелые заболевания печени и почек.

Препараты

А) препараты элементарного йода

Йода раствор спиртовой 1%, 2%, 3% является наиболее распространенным антисептическим средством для дезинфекции неповрежденной кожи.

Йода раствор спиртовой 5% содержит элементарный йод (5 частей), калия йодид (2

части) воду и 95% спирт этиловый (поровну до 100 частей); применяется в качестве антисептического средства для обработки кожи и слизистых оболочек при оперативных вмешательствах.

Йод+Калия йодид+Глицерол (Люголя раствор с глицерином) содержит элементарный йод (1 часть), калия йодид (2 части), глицерин (94 части) и воду (3 части),

применяется для обработки слизистых оболочек ротовой полости.

Б) органические соединения йода

Йодинол содержит элементарный йод, калия йодид, поливиниловый спирт и воду.

Применяется в виде 1% раствора. Комплексное соединение, в котором благодаря наличию поливинилового спирта, замедляется выделение элементарного йода, удлиняется его антисептический эффект и уменьшается раздражающее действие на ткани. Оказывает бактерицидное действие как на грам(+), так и на грам(-) флору (наиболее активно на

стрептококки и кишечную палочку), а также на патогенные грибы. Стафилококки менее чувствительны. Синегнойная палочка устойчива. Применяется для обработки корневых каналов, лечения периодонтита, гнойных хирургических заболеваний, термических и химических ожогов.

Йодонат – препарат, состоящий из 4-5% йода в сочетании с поверхностно-активным веществом; содержит йод, калия йодид, кислоту ортофосфорную, эмульгатор, воду.

Обладает высокой бактерицидной активностью в отношении многих грам(+) и грам(-)

микроорганизмов, спор, оказывает фунгицидное действие. Применяется в виде 1% раствора

(для чего разводится водой в пропорции 1:4,5) как антисептическое средство для обработки операционного поля при хирургических вмешательствах. Применять только в условиях стационара. Активный раствор имеет темно-коричневую окраску, при обесцвечивании раствора антисептическая активность снижается.

Повидон-йод (бетадин, йодовидон, октасепт, повидон йод) – водорастворимый комплекс поливинилпирролидона и йода (концентрация свободного йода – 0,1-1%).

Применяется как антисептическое средство. При контакте с кожей и слизистыми оболочками йод постепенно равномерно высвобождается, оказывая местное противомикробное действие в отношении многих микроорганизмов, в том числе микобактерий туберкулеза и спор.

Эффект развивается быстро (15-60 сек) и продолжается пока сохраняется окраска на месте нанесения. Осмотическая активность повинилпирролидона обеспечивает отток из раны.

Выпускается в различных лекарственных формах: растворы, мази, аэрозоли, средства для хирургической обработки, шампуни, средства для очистки кожи. Растворы повидон-йода могут контаминироваться Pseudomonas и другими грам(-) бактериями. Не совместим с другими антисептическими и дезинфицирующими средствами, особенно содержащими ртуть, ферменты, щелочи и окислители.

Повидон-йод+калия йодид (йодопирон, йодопироновая мазь, сульйодопирон).

Используется для обработки рук, операционного поля и лечения гнойных ран (I фаза раневого процесса). Выпускается в виде порошка для приготовления растворов

(используются 0,1%, 0,5% и 1% растворы), мази, аэрозоли.

Спирты

Спирты используются в медицинской практике в качестве антисептических и дезинфицирующих средств как самостоятельно, так и в качестве растворителей,

усиливающих активность других дезинфицирующих средств (поверхностно активные

вещества, йод, альдегиды и др.). При этом используются этиловый, пропиловый и изопропиловый спирты. В России чаще применяется этиловый спирт.

В стоматологии применяются для обработки операционного поля и рук хирурга.

Механизм действия связан с денатурацией белков микробной клетки.

Фармакодинамические эффекты. Антисептический и дезинфицирующий;

оказывают бактерицидное действие на грам(+) и грам(-) кокки, бактерии, микобактерии,

грибы и вирусы. Бактериальные споры устойчивы, поэтому нельзя использовать для обработки стоматологического инструментария. Возможна контаминация растворов.

Антибактериальная активность пропилового и изопропилового спиртов выше, чем этилового, а антивирусная активность – ниже.

Фармакокинетика. Возможно всасывание с поверхности кожи и слизистых оболочек. Оптимальной концентрацией являются 60-90% растворы спиртов. При обработке кожи 70% этанол проникает в более глубокие слои эпидермиса, чем 96%, обладающий дубящим действием.

Нежелательные действия.

Местные: при частом использовании – раздражение и повреждение кожи и слизистых

(ожоги).

Системные: всасываясь с обработанных поверхностей, вызывают угнетение ЦНС.

Лекарственные взаимодействия. В присутствии воды активность спиртов повышается; добавление биоцидов увеличивает антисептический эффект за счет снижения летучести спиртов. Соединение спирта с повидон-йодом усиливает повреждающее действие

(возможны глубокие химические ожоги кожи), соединения с хлоргексидином – некрозы кожи. Фиксируют органические загрязнения, вызывают повреждение изделий из пластмассы и резины.

Препараты

Этанол (спирт этиловый). В России в качестве антисептика преимущественно используется этанол. Для обработки кожи перед оперативными вмешательствами он применяется в виде водных растворов (40, 70, 90%). В стоматологической практике используется (наряду с эфиром) антисептическое, подсушивающее и обезжиривающее действие при обработке кариозной полости, с тем, чтобы обеспечить лучшую адгезию постоянного пломбировочного материала. За рубежом наряду с этиловым применяются пропиловый и изопропиловый спирты (50, 60%).

Поверхностно-активные вещества (ПАВ)

Поверхностно-активные вещества разделяются по способности ионизироваться в водных растворах их разделяют на катионные, анионные, амфолитные (амфотерные) и

неионогенные. В качестве самостоятельных биоцидов, как наиболее активных, используют только катионные и амфолитные ПАВ.

К катонным ПАВ относятся:

Четвертичные аммониевые соединения (ЧАС): цетилпиридиния хлорид,

бензалкония хлорид, деквалиния хлорид,

Этилендецилоксикарбонилметилдиметиламмония дихлорид, Бензилдиметил-

миристоиламино-пропиламмония хлорида моногидрат.

Бигуаниды: хлоргексидина биглюконат, полигексаметиленгуанидин, алексидин.

Диамидины: гексамидин, пропамидин – используются только в комбинациях с другими препаратами.

Гексагидропиридины: гексетидин.

К амфолитным дезинфектантам относят амфолан, используемый в виде 2% раствора для обработки помещений.

Четвертичные аммониевые соединения

Показания к применению: используются для обработки помещений, предметов обстановки, санитарно-технического оборудования, кожи рук, обработки гнойных ран,

воспалительных заболеваний полости рта и т.д.

Механизм действия: обусловлен изменением поверхностного натяжения воды, что способствует очищению кожи и различных предметов от жира, инородных частиц и микроорганизмов, т. е. обеспечивает моющее действие. Кроме того, ЧАС изменяют проницаемость клеточных мембран, денатурируют белки и инактивируют ферменты.

Препараты активны в отношении вегетативных форм бактерий, грибов и оболочечных вирусов. Однако не действуют на туберкулезную палочку, споры бактерий и многие вирусы.

При нанесении на кожу они образуют пленку, под которой могут остаться живые микроорганизмы. Дезинфицирующий эффект наступает через 0,5-1 ч.

Фармакодинамические эффекты: моющий, дезинфицирующий, антисептический,

преимущественно фунгицидный. Некоторые из них обладают местноанестезирующими действием, стимулируют ранозаживление.

Фармакокинетика. Практически не всасываются.

Нежелательные действия: аллергические реакции в виде дерматита, кожного зуда.

Лекарственные и другие взаимодействия. Эффект ЧАС уменьшается поверхностно-активными веществами, в связи с чем они не совместимы с мылами.

Адсорбируются пористыми и волокнистыми материалами и удаляются такими материалами из раствора.

Препараты

Бензалкония хлорид (катамин Б, инцидин ликвид, роккал, фарматекс). Наружно применяется в виде 1% водного раствора для первичной или первично-отсроченной обработки ран, профилактики инфицирования госпитальными штаммами, для лечения гнойных ран, дренирования костных полостей при остеомиелите. Дезинфекция помещений,

предметов обстановки, санитарно-технического оборудования и изделий медицинского назначения проводится 1-12% водными растворами. Обладает спермацидным эффектом,

используется как интравагинальный контрацептив (фарматекс). Применяется как консервант при приготовлении многих ЛС.

Цетилпиридиния хлорид в стоматологии применяется в виде комбинированных препаратов: церигель (цетилпиридиний 0,2 г, поливинилбутирал 4 г этанол 96%), для обработки рук медицинского персонала перед хирургическими вмешательствами и другими манипуляциями; калгель (с лидокаином) – при болевом синдроме при прорезывании зубов у детей.

Деквалиния хлорид (декамин) обладает антибактериальным действие в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, обладает противовирусным,

противогрибковым, противовоспалительным, гемостатическим действием. Используется при кандидозе слизистой оболочки полости рта; воспалительные процессы в полости рта и глотки (тонзиллит, стоматит, фарингит, глоссит, афтозный стоматит) сублингвально или за щеку по 0,15-0,3 мг каждые 3-5 ч, при тяжелом течении инфекций - каждые 2 ч.

Этилендецилоксикарбонилметилдиметиламмония дихлорид (этоний) –

бисчетвертичное аммониевое соединение. Обладает антисептическим, обезболивающим действием и стимулирует процессы регенерации. Эффективен в отношении стрептококков,

стафилококков и др. микроорганизмов. В виде 0,5-1% мази применяется для лечения стоматитов, гингивитов, пасты - пульпитов, кариеса зубов. В виде 1% гель этония на гидрофильной основе применяют при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите,

герпетических поражениях, эрозивно-язвенных формах красного плоского лишая и

лейкоплакии, декубитальных язвах и лучевых поражениях СОПР Противопоказан при

гнойных и гангренозных форм пульпитов.

Бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония хлорида моногидрат

(мирамистин) – 0,01% раствор обладает бактерицидным, фунгицидным, вирулицидным,

иммуностимулирующим, ранозаживляющим действием, снижает резистентность микроорганизмов к антибиотикам. Применяется для лечения гнойных ран в виде орошений,

при лечении периодонтита, гигиенической обработки съемных протезов.

Бигуаниды

Бигуаниды – одна из самых широко применяемых во всем мире группа биоцидов. В

России в основном используется хлоргексидин в виде глюконата (гебитан) и биглюконата и полигексаметиленгуанидин.

Показания к применению: используются для обработки помещений, медицинского и санитарно-технического оборудования, операционного поля и рук хирурга, обработки гнойных ран, при гнойно-воспалительные заболеваниях слизистой полости рта и пародонта,

дезинфекции съемных протезов и др.

Механизм действия: обусловлен повреждением клеточной мембраны за счет сильноосновной группы, связанной с липофильными участками, нарушением АТФазного комплекса и коагуляцией содержимого микробной клетки.

Фармакодинамические эффекты: моющий, дезинфицирующий, антисептический.

Фармакокинетика. Практически не всасываются с поверхности кожи. Хлоргексидин после случайного проглатывания 300 мг Cmax достигается через 30 мин и составляет 0.206

мкг/л. Выводится в основном с каловыми массами (90%), менее 1% выделяется почками.

Нежелательные действия: преходящие сухость и зуд кожи, возможны дерматит,

аллергические реакции.

С осторожностью применяют у детей.

Лекарственные и другие взаимодействия. Дезинфицирующий эффект усиливают спирты. Бактерицидное действие усиливается с повышением температуры. В кислой среде эффективность резко падает. Не желательно одновременное применение препаратов йода во избежание развития дерматитов.

Препараты

Хлоргексидин – по своей химической структуре он может быть отнесен к хлорсодержащим, производным ЧАС бигуанида и катионным антисептикам.