Клиническая фармакология для стоматологов

В/в вводят путем медленной инфузии со скоростью не более 10 мл/мин.

1.Препарат выбора при эмпирической терапии флегмоны клетчаточных пространств шеи:

а. метронидазол б. гентамицин в. пенициллин

г. амоксициллин/клавуланат д. ко-тримоксазол

2.Возбудителем фурункула лицевой области является:

а. H. influenzae

б. E. coli

в. B. fragilis

г. S. aureus

д. M. catarhalis

3. Какое заключение правильно в отношении терапии актиномикоза:

а. препаратом выбора является пенициллин б. препаратом выбора является флуконазол в. длительность терапии составляет 2 месяца

г. альтернативная терапия проводится гентамицином д. при аллергии на пенициллины назначаются макролиды

4.Для профилактики эндокардита в стоматологической практике применяется:

а. ципрофлоксацин б. эритромицин в. оксациллин г. метронидазол

д. амоксициллин

5.Какие из перечисленных препаратов относятся к противогерпетическим:

а. ацикловир

б. занамивир

в. фамцикловир

г. ламивудин

д. валацикловир

6.Для базового режима профилактики парентерального заражения ВИЧ используют комбинацию:

а. зидовудин + ламивудин б. ламивудин + ифавиренц в. ритонавир + ампренавир г. нелфинавир + индинавир

7.К азолам относится:

а. натамицин б. тербинафин в. флуконазол г. нистатин д. каспофунгин

8.В качестве системного препарата используется:

а. гризеофульвин б. клотримазол в. флуконазол г. миконазол д. нистатин

9.Фактором риска кандидоза полости рта не является:

а. использование антибиотиков широкого спектра действия б. сахарный диабет

в. цитостатики г. ацетилсалициловая кислота

д. кортикостероиды

10. Для местного лечения кандидоза полости рта не применяется:

а. нистатин б. амфотерицин В в. натамицин

г. клотримазол д. каспофунгин

Глава 27 Антисептики и дезинфектанты

Показания к применению в стоматологии

Высокая актуальность проблемы эффективности дезинфекции и стерилизации в стоматологии очевидна при учете того что, среди пациентов могут быть больные различными инфекционными заболеваниями, вирусо- и бактерионосители. При проведении манипуляций существует реальная опасность заражения пациентов и медперсонала вирусами ВИЧ-инфекции, гепатитов, герпеса, патогенными микроорганизмами. На поверхностях в рабочих помещениях оседает большое количество микроорганизмов, которые в виде аэрозоля с каплями крови, слюны, опилками твердых тканей зуба распыляются при работе бормашины на расстоянии вокруг около метра. Для лечения пациентов используются инструменты, имеющих сложную конфигурацию, затрудняющую их обработку. Риск возникновения в этих условиях внутрибольничных инфекций возрастает. Количество гнойно-воспалительных осложнений даже после «чистых» операций составляет около 30%.

Все это повышает требования к современным средствам, используемых как антисептики и дезинфицирующие средства.

Определение фармакологической группы

В повседневной практике стоматолога большое внимание уделяется асептике –

предупреждению попадания микроорганизмов в рану, ткани, органы, полости тела больного при лечебных и диагностических манипуляциях. Это достигается благодаря проведению профилактических мероприятий (мытье рук, использование одноразовых инструментов,

перчаток), использованию современных дезинфицирующих и антисептических средств. В

отличие от асептики антисептика представляет собой комплекс мероприятий по уничтожению микроорганизмов, в ране, ткани и т. д.

Дезинфицирующие средства (дезинфектанты) – противомикробные препараты, не обладающие избирательностью действия, применяющиеся для предотвращения распространения инфекции, что достигается обеззараживанием медицинских инструментов,

аппаратов, посуды, помещений, выделений пациентов.

Антисептические средства (антисептики) – аналогичные средства, применяющиеся,

как правило, наружно, хотя некоторые могут использоваться для деконтаминации ЖКТ,

мочевыделительной системы, промывания полостей.

Обеззараживание изделий многократного медицинского назначения складывается из нескольких этапов: дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация.

Дезинфекция – это физический или химический процесс, в результате которого уничтожаются почти все микроорганизмы, кроме спор бактерий. При этом возможно не полное уничтожение микроорганизмов, а снижение их числа до уровня, безопасного для организма.

Предстерилизационная очистка – это механическое удаление инородного, в первую очередь органического материала с обеззараживаемой поверхности.

Стерилизация – это полное уничтожение всех микроорганизмов, включая споры бактерий.

Используемые для уничтожения микроорганизмов антисептические и дезинфицирующие средства называют биоцидами.

Биоциды должны отвечать ряду требований. Они должны действовать не только на бактерии и грибы, но и быть активными в отношении спор, вирусов гепатита и иммунодефицита человека, микобактерий туберкулеза. Важно, чтобы экспозиция препарата была по возможности более короткой.

Антисептическое средство не должно обладать местным раздражающим действием,

минимальными аллергизирующими и токсическими свойствами, минимально всасываться с места его нанесения.

Дезинфицирующее средство не должно вызывать коррозии металлов и повреждать другие материалы, входящие в состав медицинского оборудования, сохранять активность в присутствии органических веществ (крови, слизи, мочи и т.д.), не оказывать токсического и аллергизирующего действия на медицинский персонал, легко отмываться с обрабатываемой поверхности, не иметь раздражающего действия и запаха. Кроме того, дезинфицирующее средство должно быть простым в применении, хорошо растворяться в воде, иметь длительный срок хранения и быть экологически безопасным и недорогим.

Согласно этим требованиям, круг химических соединений, которые могут быть использованы в стоматологической практике в качестве антисептиков и дезинфектантов,

весьма ограничен. Каждое из этих соединений имеет свои преимущества и недостатки.

В процессе использования биоцидов у многих микроорганизмов может формироваться устойчивость к тем или иным антисептикам и дезинфектантам. Различные микроорганизмы обладают неодинаковой чувствительностью к биоцидам (рис. 27.1).

Рис. 27.1. Сравнительная резистентность микроорганизмов к антисептическим и дезинфицирующим средствам (По Russel A.D., Furr J.R., Maillard J.J., 1997).

Стандартизация антисептиков. Различия в быстроте и полноте действия разных антисептиков требуют их стандартизации путем сравнения с веществом, обладающим

«эталонной» антисептической активностью. Таким веществом служит фенол. Исторически фенол, или карболовая кислота, – прототип всех антисептиков. Возможность его применения для обеззараживания открыл в 1865 великий английский хирург Дж. Листер, обнаружив, что предоперационная обработка рук хирурга, инструментов и кожи больного фенолом резко снижает частоту послеоперационных инфекций. Феноловый коэффициент любого антисептика находят путем деления обратной величины его минимально действующей концентрации на обратную величину минимально действующей концентрации фенола,

причем обе величины определяют в одних и тех же условиях и в отношении одних и тех же микроорганизмов.

Хотя феноловый коэффициент задает основной стандарт, в оценке действия антисептиков остается еще много проблем. Например, вещество может быть высокоактивным по отношению к микроорганизмам, но токсичным для живых тканей. Или оно уничтожает бактерии во внешней среде, но относительно неактивно в организме.

В настоящее время среди различных групп антисептиков выделяют средства высокого, среднего и низкого уровней активности (табл. 27.1).

Таблица 27.1. Уровень активности антисептиков и дезинфектантов в зависимости от воздействия на различные микроорганизмы. (По Favero N.S., Bond W.W., 1991).

1Включая большинство спор.

2При длительной экспозиции и высокой концентрации дезинфектанта и незначительном количестве спор.

3Некоторые дезинфектанты со средней активностью, например гипохлориты, могут обладать некоторой спороцидной активностью, в то время как большинство, например спирты и фенолы, в отношении спор не активны.

4Отдельные дезинфектанты со средней активностью проявляют некоторую активность в высокой концентрации и при длительной экспозиции.

К антисептикам и дезинфектантам высокого уровня относятся, например, альдегиды

(формальдегид, глутаровый альдегид, янтарный диальдегид), кислородосодержащие препараты (водорода пероксид, калия перманганат). Они обладают выраженными антимикробными свойствами в отношении всех вегетативных микроорганизмов и части спор. Их обеззараживающее действие достигается при кратковременной экспозиции (10-45

мин). Среди средств среднего уровня можно назвать галогены (йодистые, хлорактивные и др.

препараты), спирты, фенол и его производные (тимол, триклозан, фенол). К веществам низкого уровня относятся, в частности, поверхностно активные соединения: четвертичные аммониевые соединения (бензалкония хлорид, цетилпиридиния хлорид), бигуаниды

(хлоргексидина биглюконат).

Классификация.

Традиционно антисептики и дезинфектанты делятся по химической структуре на органические и неорганические соединения, которые можно разделить на несколько основных групп:

1.Альдегиды и альдегидсодержащие.

2.Кислородсодержащие или окислители.

3.Галогены и галогенсодержащие.

4.Спирты.

5.Поверхностно-активные вещества (ПАВ).

6.Фенол и его производные.

7.Красители.

8.Соли металлов

9. Кислоты Кроме приведенного деления, антисептики и дезинфектанты делятся по своему

предназначению (стерилизация поверхностей, инструментов, обработка кожи рук, слизистых оболочек и т.д.).

Альдегиды

В группу альдегидов или альдегидсодержащих веществ относятся формальдегид,

глутарал (глутаровый альдегид), янтарный диальдегид и др. Все они являются дезинфицирующими средствами высокого уровня.

Показания к применению в стоматологии: дезинфекция стоматологического оборудования, например, наконечников; альдегиды включают в состав некоторых пломбировочных материалов (резорцин-формалиновая паста).

Механизм действия. Эффект в отношении всех видов микроорганизмов осуществляется за счет алкилирования карбоксильных, амино- и сульфгидрильных групп аминокислот и подавления таким путем синтеза белков.

Фармакодинамические эффекты. В практике используются дезодорирующий,

дезинфицирующий и стерилизационный эффекты альдегидов. Их бактерицидные,

вируцидные, фунгицидные свойства обеспечивают широкий спектр активности против бактерий, грибов, вирусов, микобактерий. Среди препаратов этой группы наибольшей антимикробной активностью обладает глутарал. В отношении спор водные растворы альдегидов обладают низкой эффективностью, которая повышается при pH 7,5-8,5,

комбинации альдегида со спиртом.

Положительными качествами этой группы препаратов являются отсутствие или низкая коррозирующая активность в отношении металлов и отсутствие резких запахов

(кроме формалина). Недостатками их является высокая токсичность (см. ниже), требующая проводить работу с ними в отсутствии пациентов, и выраженная способность фиксировать органические загрязнения – кровь, слизь, гной и т.д., что требует предварительной отмывки медицинских изделий с помощью ватно-марлевых тампонов или использования их комбинации с ПАВ.

Фармакокинетика. Возможно всасывание через кожу и слизистые оболочки.

Растворы стабильны в течение 14 дней.

Нежелательные действия.

Местные: выраженное раздражающее действие на кожу и слизистые глаз, носа;

резкий запах; пары формальдегида вызывают раздражение дыхательных путей, кашель,

дисфагию, спазм и отек гортани, бронхит и пневмонию, в редких случаях – отек легких;

могут оказывать канцерогенное действие; при попадании внутрь – клиническая картина химического ожога пищеварительного тракта (рвота с кровью, жажда, токсический шок).

Системные: диспептические явления, поражение ЦНС (психомоторное возбуждение,

головная боль, нарушения сна, расстройства зрения, атаксия, судороги, потеря сознания),

метаболический ацидоз, токсические гепато- и нефропатия, почечная недостаточность.

Лекарственные взаимодействия. Водные растворы являются дезинфектантами среднего уровня, но при оптимальных условиях – pH 7,5-8,5 или в комбинации со спиртами

(этиловым, изопропиловым) их дезинфицирующую активность повышается до дезинфектантов высокого уровня, т.е. приобретаются выраженные антимикробные свойства в отношении всех вегетативных микроорганизмов и части спор. Так, бактерицидное действие

2% раствора глутарала усиливается 70% раствором изопропанола (изопропилового спирта),

осуществляясь при этом в течение 10 мин; гибель спор наступает в течение 3-10 ч. Водные растворы формальдегида (1-10%) оказывают бактерицидное действие в сроки от 6 до 1 ч, а

спиртовой – через 15-20 мин.

Препараты

Формальдегид (формальдегида раствор) применяется в концентрациях 1-10%,

вызывая гибель микроорганизмов и спор в течение 1-6 ч. Водные растворы формальдегида

(0,5-1%), использовавшиеся длительное время с целью дезинфекции рук, в настоящее время применяются редко, так как оказывают выраженное раздражающее действие на кожу и слизистые, а также в связи с резким специфическим запахом. Применяется в основном для дезинфекции инструментария.

Чаще используется 37% раствор формальдегида с добавлением спирта метилового,

так называемый «формалин», который применяется для стерилизации наконечников.

Формалин используется при приготовлении резорцин-формалиновых смеси и пасты,

которые применяется для дезинфекции и пломбирования труднопроходимых каналов зуба

(по методу Альбрехта, 1912). В настоящее время от использования резорцин-формалинового метода отказываются, так как отдаленном периоде после лечения возникают рецидивы эндодонтической патологии, отмечается значительная сложность при перелечивании каналов

зубов, изменение цвета коронки зуба, ее колкость и хрупкость. Кроме того, имеются данные о системном распределении препарата в организме человека.

Глутарал (глутарал-Н, деконес Денталь, эригид форте, АДС-521) применяется в виде

2% раствора для стерилизации стоматологического и другого инструментария, некоторых протезных материалов.

Выпускается в двухкомпонентной системе (2% раствор в банках и бутылках по 1-30 л

и порошок, состоящий из активатора – щелочных агентов, ингибитора коррозии, индикатора или красителя в пленочных упаковках по 10 и 300 г); в виде концентрата жидкого и концентрата жидкого в смеси с ЧАС.

Янтарной кислоты диальдегид (гигасепт ФФ) по антимикробной активности не уступает глутаралу, но менее токсичен. Комбинация с диметокситетрагидрофураном усиливает обеззараживающие свойства янтарного диальдегида и обусловливает высокую эффективность при стерилизации медицинских изделий.

Выпускается в виде 11% жидкого концентрата с 3% диметокситетрагидрофурана во флаконах, канистрах бочках по 2, 5 и 200 л.

К альдегидам также относится метенамин (гексаметилентетрамин, уротропин),

применяемый для лечения воспалительных заболеваний мочевых путей.

Кислородсодержащие препараты

К кислородсодержащим веществам (окислителям) относятся – водорода перекись,

калия перманганат.

Показания к применению в стоматологии. Водорода пероксид используется для дезинфекции и предстерилизационной обработки стоматологического оборудования (зеркал,

наконечников, наконечников для слюноотсосов, пылесосов и др.), обработки корневых каналов; в виде 3% раствора используется для промывания ран, полоскания полости рта а также обеспечения гемостаза. Водные растворы калия перманганата (0,1-0,5%) используются как антисептическое средство для промывания ран, полоскания полости рта.

Механизм действия. Кислородсодержащие препараты являются сильными окислителями. В результате выделения атомарного кислорода активизируется образование свободных радикалов, что приводит к повреждению клеточной мембраны и ДНК микробной клетки.

Фармакодинамические эффекты: Достоинством препаратов этой группы является хорошая очищающая способность, безопасность, экологичность. Кислородсодержащие