Клиническая фармакология для стоматологов

Вамбулаторной практике лечение нетяжелых локализованных инфекций

одонтогенного происхождения часто ограничивается стандартными стоматологическими манипуляциями.

Системная антибактериальная терапия проводится только при распространении процесса под надкостницу, в кости челюстей, мягкие ткани лица и шеи, а также при развитии системной реакции (лихорадка, интоксикация, лимфаденит). Как правило, АМП назначаются внутрь. При локализации инфекции в челюстно-лицевой области и шеи решающим является хирургическое пособие. С учетом возможных возбудителей предпочтение отдается -

лактамам (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат) и антианаэробным (метронидазол,

линкозамиды) препаратам.

При лечении больных с нейтропенией, иммунодефицитными состояниями,

нозокомиальными инфекциями, применяются АМП с расширенным спектром активности:

ЦС II-IV поколений, фторхинолоны, карбапенемы, гликопептиды.

Пульпит

Основными возбудителями являются зеленящие стрептококки (S. mutans, S. milleri).

По мере развития инфекции выделяется анаэробная флора Peptostreptococcus spp.,

Fusobacterium spp. и др.

Как правило, пациенты не нуждаются в приеме АМП. При необходимости назначается препараты выбора: феноксиметилпенициллин 0,5 г каждые 6 ч внутрь.

Альтернативные препараты: амоксициллин/клавуланат, клиндамицин,

метронидазол, макролиды.

Длительность терапии зависит от тяжести течения, но должна составлять не менее 5

дней.

Пародонтальные инфекции

При пародонтальных инфекциях наиболее часто выделяют пять возбудителей: P. gingivalis, P. intermedia, E. corrodens, F. nucleatum, A. actinomycetemcomitans.

Периодонтит

Возбудителями периодонтита у взрослых являются грамотрицательные анаэробы и спирохеты. Лечение обычно ограничивается стоматологической манипуляцией. В

ювенильном возрасте наблюдается быстрое развитие процесса с вовлечением костной ткани.

Препараты выбора: амоксициллин + метронидазол.

Альтернативные препараты: амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II поколения,

макролид + метронидазол, доксициклин. Длительность терапии не менее 5–7 дней.

У пациентов с лейкемией препаратами выбора являются цефалоспорины II-IV

поколения + метронидазол, цефоперазон/сульбактам; пиперациллин/тазобактам или тикарциллин/клавуланат аминогликозиды; карбапенемы. Длительность терапии

составляет не менее 10–14 дней.

Одонтогенный периостит и остеомиелит, остеогенный (травматический) остеомиелит челюстей

Среди возбудителей периостита и одонтогенного остеомиелита преобладает анаэробная флора: P. niger, Peptostreptococcus spp, Bacteroides spp., Prevotella spp. В 50%

случаев выделяется S. aureus и Streptococcus spp., реже A. israelii, T. pallidum. При остеогенном (травматическом) остеомиелите чаще выделяются S. aureus, реже энтеробактерии и P. aeruginosa.

Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам.

Альтернативные препараты: линкозамиды, цефуроксим. При выделении S. aureus –

оксациллин, MRSA – ванкомицин. P. aeruginosa – цефтазидим, ципрофлоксацин.

Длительность терапии должна составлять не менее 4-8 недель.

Буккальный целлюлит

Обычно наблюдается у детей в возрасте до 5 лет. Выделяются H. influenzae (тип В) и

S. pneumoniae. У детей в возрасте до 2 лет основным возбудителем является H. influenzae,

при этом, как правило, наблюдается бактериемия.

Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины III поколения

(цефотаксим, цефтриаксон), в/в в высоких дозах.

Альтернативные препараты: ко-тримоксазол.

Абсцессы, флегмоны лица и шеи

При абсцессах и флегмонах одонтогенного происхождения в области орбиты, шеи у взрослых выделяются анаэробы (Peptostreptococcus spp, Bacteroides spp., Veillonella spp.,

Fusobacterium spp., Eikenella spp.) и кокковая грам(+) флора (Staphylococcus spp.. Streptococcus spp.). У детей преобладают стафилококки и стрептококки.

Тяжелые поражения у пожилых и госпитализированных пациентов ассоциируются с факультативной грам(-) флорой (Enterobacteriaceae) и S. aureus. При гнилостно-

некротической флегмоне дна полости рта (ангина Людвига), лица и шеи выделяется полимикробная флора (Eikenella spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Streptococcus spp., Actinomyces spp.). На фоне сахарного диабета, алкоголизма выделяют грам(-)

энтеробактерии, P. aeruginosa, S. aureus.

S. aureus и S. pyogenes являются возбудителями абсцессов и флегмон неодонтогенного происхождения (чаще при наличии мелких повреждений).

Препараты выбора: ингибиторозащищенные пенициллины.

Альтернативные препараты: цефазолин + метронидазол, линкозамиды ± оксациллин,

пенициллин, ванкомицин, карбапенемы. При выделении P. aeruginosa – цефтазидим,

цефепим аминогликозиды II – III поколения, ципрофлоксацин.

Некротический стоматит (язвенно-некротический гингиво-стоматит Венсана)

В десневой бороздке концентрируются анаэробы, спирохеты, у пациентов со СПИДом частым возбудителем гингивита является Campylobacter rectus. При некротическом стоматите имеется тенденция к быстрому распространению инфекции в окружающие ткани.

Препараты выбора: метронидазол, феноксиметилпенициллин, пенициллин.

Альтернативные препараты: тетрациклины, амоксициллин/клавуланат, макролид +

метронидазол, линкозамиды.

Длительность терапии зависит от тяжести течения.

Острый одонтогенный верхнечелюстной синусит

Возбудителями у взрослых являются неспорообразующие анаэробы

(Peptostreptococcus spp, Bacteroides spp.), S. pneumoniae, H. influenzae. Выделение S. aureus, P. aeruginosa и других грам(-) бактерий характерно для нозокомиальных синуситов. У детей обычно наблюдается острый неодонтогенный синусит, связанный с вирусной инфекции верхних дыхательных путей.

Препаратом выбора является амоксициллин/клавуланат, при нозокомиальном синусите – цефалоспорины III – IV поколения + метронидазол.

Альтернативные препараты: карбапенемы; цефуроксим, цефалоспорины III – IV

поколения + ванкомицин, левофлоксацин, моксифлоксацин.

Длительность терапии: 10-14 дней.

При инфекциях кожи, мягких тканей и костей челюстно-лицевой области и шеи неодонтогенного происхождения наиболее часто выделяются S. aureus, S. pyogenes.

Фурункул и карбункул лица и шеи

Основным возбудителем является S. aureus. Выделение MRSA возможно при нозокомиальной инфекции. Рецидивирующие фурункулы характерны для пациентов с ожирением, сахарным диабетом, на фоне кортикостероидной терапии и иммунодефицитных состояний.

При единичных элементах вне зоны носогубного треугольника антибиотики, как правило, не показаны. При фурункуле в области носогубного треугольника проводится системная антибактериальная терапия, в связи с угрозой развития тромбофлебита лицевых вен и тромбоза кавернозного синуса. При фурункулезе терапия продолжается до 1-2 месяцев.

Препараты выбора: оксациллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины I-II

поколения.

Альтернативные препараты: при выделении MRSA – ванкомицин, ко-тримоксазол,

линезолид. Местное лечение включает мупироцин, хлоргексидин.

Лимфаденит в области лица и шеи

Регионарный лимфаденит может иметь различную этиологию (одонтогенную и неодонтогенную). У детей в возрасте 1-4 лет лимфаденит, локализованный по передней и задней поверхности шеи, как правило, связан с вирусной инфекцией, абсцедирование лимфатических узлов обычно обусловлено присоединением бактериальной инфекции. При одностороннем боковом лимфадените в возрасте старше 4 лет в 70-80% выделяются БГСА и

S. aureus. Анаэробные возбудители - Bacteroides spp., P. niger, Peptostreptococcus spp., F. nucleatum, P. acnes, могут быть причиной лимфаденита на фоне осложнений кариеса и заболеваний слизистой оболочки полости рта. При лимфадените на месте кошачьих царапин возбудителем является Bartonella henselae. Препаратами выбора должны быть антибиотики,

соответствующие этиологии первичного очага инфекции и тяжести клинических симптомов

(феноксиметилпенициллин, макролиды).

Антибиотикотерапия обычно продолжается не менее 10-14 дней независимо от хирургического вмешательства.

Актиномикоз

Возбудителями актиномикоза являются Actinomyces israelii, грам(+) анаэробные бактерии, гораздо реже - другие актиномицеты. Актиномицеты формируют мицелий, что послужило причиной ошибочного отнесения их к грибам. Однако, актиномицеты не имеют ядра, чувствительны к антибиотикам (пенициллины, тетрациклины) и устойчивы к противогрибковым препаратам.

Препараты выбора: пенициллин в дозе 18-24 млн. ЕД в сутки парентерально в течение

3-6 недель, при положительной динамике – переход на феноксиметилпенициллин (2 г/сутки)

или амоксициллин (3-4 г/сутки) в течение 6-12 месяцев.

Альтернативные препараты: доксициклин 0,2 г/сутки, эритромицин 2 г/сутки.

Причинами низкой эффективности терапии может быть недостаточная по длительности терапия, когда при уменьшении клинической симптоматики курс антибиотика прерывается. Это также может стать причиной рецидива заболевания.

Особенности выбора антибиотиков при осложнениях инфекций лица и шеи

Пациенты с осложненными стоматологическими инфекциями нуждаются в антимикробной терапии в стационарных условиях, отделения реанимации и интенсивной терапии.

Сепсис

Основными возбудителями сепсиса являются грам(+) и грам(-) аэробы (S. aureus, E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.). Терапия включает цефалоспорины III-IV поколения,

ингибиторозащищенные пенициллины, аминогликозиды, карбапенемы, фторхинолоны. При подозрении на MRSA применяется ванкомицин.

Медиастинит

Этиологичекое значение имеет смешанная флора, включающая прежде всего грам(-) и

грам(-) аэробы (Staphylococcus spp., Enterbacteriaceae, P. aeruginosa) и анаэробы.

Комбинированная терапия состоит из цефалоспоринов III-IV поколения или фторхинолонов в сочетании с метронидазолом, цефоперазон/сульбактам либо карбапенемов.

Тромбофлебит лицевых вен и тромбоз кавернозного синуса

Основными возбудителями являются S. aureus, стрептококки и грам(-)анаэробы

(Bacteroides spp., Fusobacterium spp.). Препараты выбора: оксациллин, цефалоспорины III-IV

поколения в сочетании с антианаэробными препаратами (хлорамфеникол, метронидазол).

Менингит

Развивается как осложнение карбункула, флегмоны дна полости рта и шеи, флегмоны лица, в иногда как осложнение верхнечелюстных синуситов. Распространение инфекции возможно гематогенным путем после оперативных вмешательствах на синусах верхней челюсти. Основными возбудителями являются стафилококки, стрептококки, H. influenzae, S. pneumoniae. При нозокомиальной инфекции выделяются S. aureus, грам(-) палочки.

Препаратами выбора являются цефалоспорины III-IV поколения в комбинации с антистафилококковыми антибиотиками. При подозрении на синегнойную инфекцию необходимо назначать цефтазидим, цефепим, при MRSA – ванкомицин, при анаэробной инфекции – ингибиторозащищенные пенициллины, метронидазол, хлорамфеникол.

Одонтогенный абсцесс мозга

Основные возбудители: анаэробы (Prevotella spp., Bacteroides spp.) и зеленящие стрептококки (S. intermedius, S. anginosus, S. constellatus).

Препараты выбора: пенициллин + метронидазол, цефлоспорины III-IV +

метронидазол.

Альтернативные препараты: меропенем.

Антибиотикопрофилактика в стоматологии и хирургии лица и шеи

Профилактическое системное назначение антибиотиков при стоматологических манипуляциях у соматически здоровых пациентов не ведет к снижению частоты инфекционных осложнений.

Проведение стоматологических манипуляций, сопровождающихся кровотечением

(удаление зуба, снятие зубного камня, профилактические манипуляции, интралигаментарная анестезия), повышенная кровоточивость десен у пациентов с патологией клапанного аппарата или искусственными клапанами сердца связано с опасностью развития бактериального эндокардита. Эффективность антибиотикопрофилактики эндокардита у данного контингента пациентов доказана.

Таблица 29.8. Состояния, требующие проведения профилактики бактериального эндокардита при выполнении стоматологических манипуляций (Рекомендации Международного общества по химиотерапии, 1998)

Таблица 26.10. Режимы антибиотикопрофилактики бактериального эндокардита (Рекомендации Международного общества по химиотерапии, 1998)

Как правило, в стоматологической практике используется минимальный режим.

Необходимо отметить, что убедительных данных о достаточной эффективности местного применения антибиотиков при инфекциях полости рта не получено.

Особенности выбора антибиотиков в общеклинической практике

Рожа

Поверхностный целлюлит, вызываемый -гемолитическим стрептококком группы А

(S. pyogenes). Часто локализуется в области лица.

Препараты выбора: феноксиметилпенициллин, бензилпенициллин.

Альтернативные препараты при аллергии на -лактамы: макролиды, линкозамиды.

Инфекции после укусов человека, животных (кошки, собаки, крысы)

Возбудителями инфекций после укуса человека являются: зеленящие стрептококки,

коагулазонегативные стафилококки, Eikenella corrodens, бактероиды, пептострептококки.

Для инфекций после укуса собаки характерны также Pasteurella multocida, Capnocytophaga spp.; укуса кошки - Pasteurella.multocida S. aureus; крысы – Streptobacillus moniliformis.

Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат.

Альтернативные препараты: укусы человека – клиндамицин,

цефоперазон/сульбактам; собаки – ципрофлоксацин + линкозамиды; кошки – цефуроксим аксетил, доксициклин; крысы – доксициклин.

Острый средний отит

Возбудителями острого среднего отита являются: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis.

Препараты выбора: амоксициллин, амоксициллин/клавуланат.

Альтернативными препаратами являются азитромицин, кларитромицин.

Острый тонзиллофарингит

Наиболее часто вирусная этиология. Основной бактериальный возбудитель – S. pyogenes.

Препараты выбора: феноксиметилпенициллин в течение 10 дней.

Альтернативные препараты: макролиды, линкозамиды.

При рецидивирующем тонзиллофарингите назначают амоксициллин/клавуланат.

Паратонзиллярный абсцесс

Этиология полимикробная: грам(+) кокки (S. aureus, S. pyogenes) в сочетании с анаэробами полости рта. Основное значение имеет хирургическое вмешательство.

Препараты выбора: пенициллин, амоксициллин/клавуланат.

Альтернативные препараты: линкозамиды, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон +

метронидазол.

Обострение хронического бронхита

У взрослых основными возбудителями являются S. pneumoniae, H. influenzae,

M.catarrhalis, вирусы. Антибактериальная терапия назначается только при выраженной клинической симптоматике (усиление кашля, гнойная мокрота, увеличение ее объема). При остром бронхите антибиотики не назначаются.

Препараты выбора: амоксициллин, амоксициллин/клавуланат.

Альтернативные препараты: цефуроксим, макролиды, «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), доксициклин.

Внебольничная пневмония у взрослых

В домашних условиях основными возбудителями являются S. pneumoniae и

атипичные возбудители (Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae).

Препараты выбора: амоксициллин, макролиды.

Альтернативные препараты: амоксициллин/клавуланат, «респираторные» фторхинолоны.

Инфекция почек и мочевыделительных путей

Цистит, пиелонефрит

Основными возбудителями являются: E. coli и другие энтеробактерии.

Препараты выбора: фторхинолоны.

Альтернативные препараты: цистит – фосфомицин триметамол, нитрофурантоин;

пиелонефрит - амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины III-IV поколения.

26.2. ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

Показания к применению в стоматологии

Инфекции кожи и слизистых, вызванные вирусами простого и опоясывающего герпеса. Химиопрофилактика парентерального заражения ВИЧ

Классификация

В настоящее время группа противовирусных препаратов относительно малочисленная. Все имеющиеся препараты можно разделить на несколько групп:

противогерпетические;

противоцитомегаловирусные;

противогриппозные;

расширенного спектра: ламивудин, рибавирин, интерфероны;

антиретровирусные препараты (АРП).

ПРОТИВОГЕРПЕТИЧЕСКИЕ И ПРОТИВОЦИТОМЕГАЛОВИРУСНЫЕ

ПРЕПАРАТЫ

В данную группу входят ацикловир, валацикловир, пенцикловир, фамцикловир,

ганцикловир и фоскарнет.

Механизм действия. В инфицированных клетках происходит активация до ацикловира трифосфата, который подавляет репликацию вируса. Фоскарнет образует неактивные комплексы с ДНК-полимеразой вируса герпеса и ЦМВ.

Спектр активности. Наиболее чувствительны вирусы простого герпеса (H.simplex)

типа I и II. Цитомегаловирус (ганцикловир и фоскарнет).

Фармакокинетика. Ацикловир, валацикловир и фамцикловир применяют перорально,

ацикловир, ганцикловир - в/в, пенцикловир - наружно. Валацикловир после приема внутрь превращается в ацикловир. Фамцикловир при приеме внутрь метаболизируется в пенцикловир.

Таблица 26.11. Фармакокинетическая характеристика противогерпетических препаратов

Лекарственные взаимодействия. Циметидин повышает концентрацию в крови валацикловира. Циклоспорин и амфотерицин В - повышают концентрацию ганцикловира в сыворотке.

Показания. Терапия и профилактика инфекций, вызванных ВПГ 1 и 2 типа, вирусом varicella-zoster, ЦМВ.

Противопоказания. Гиперчувствительность к препарату, кормление грудью,

беременность.

Особенности клинического применения у различных категорий пациентов. У

беременных и детей можно назначать только ацикловир. При снижении функции почек и в пожилом возрасте может потребоваться коррекция дозы.

Нежелательные реакции. Ацикловир хорошо переносится, редко нежелательные реакции со стороны ЖКТ. Ганцикловир у 20-40% пациентов вызывает реакции со стороны крови. Для фоскарнета более характерна нефротоксичность.

ПРОТИВОГРИППОЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Существует две группы противогриппозных препаратов: блокаторы М2-каналов

(амантадин, римантадин) и ингибиторы вирусной нейроаминидазы (занамивир,

озельтамивир).

Механизм действия. Римантадин блокирует М2-каналы вируса группы А, нарушая его способность проникать в клетки. Занамивир, озельтамивир, ингибируя вирусную нейроминидазу, нарушают способность вирусов проникать в здоровые клетки и выход вирионов. Ингибиторы нейроаминидазы ослабляют системные появления вирусной инфекции (лихорадка и др.).