- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 229
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 231
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 233
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 235
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 237
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 239
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 241
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 249
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 251
- •252 Принципы и практика психофармакотерашш
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 253
- •Глава 6. Показания для терапии антидепрессантами 255
- •Глава 6. Показания для терапии антидепрессантами 257
- •Глава 6. Показания для терапии антидепрессантами 259
- •Глава 6. Показания для терапии антидепрессантами 261
- •Глава 6. Показания для терапии антидепрессантами 263
- •Глава 6. Показания для терапии антидепрессантами 265
- •Глава 6. Показания для терапии антидепрессантами 267
- •Глава 6. Показания для терапии антидепрессантами 269
- •Глава 6. Показания для терапии антидепрессантами 271
- •Глава 6. Показания для терапии антидепрессантами 273
- •Глава 6. Показания для терапии антидепрессантами 275
- •Глава 7. Терапия антидепрессантами 279
- •Глава 7. Терапия антидепрессантами 281
- •Глава 7. Терапия антидепрессантами 283
- •Глава 7. Терапия антидепрессантами 285
- •Глава 7. Терапия антидепрессантами 287
- •Глава 7. Терапия антидепрессантами 289
- •Глава 7. Терапия антидепрессантами 291
- •Глава 7. Терапия антидепрессантами 293
- •Глава 7. Терапия антидепрессантами 295
- •Глава 7. Терапия антидепрессантами 297
Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 237
Существуют клинические данные (однако, недостоверные) о том, что клозапин может вызывать инверсию Т-волны, а рисперидон и сер-тиндол — удлинение интервала QT. Клиническое значение этих эффектов пока остается неясным. Здравый смысл подсказывает, что для предотвращения возможных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в процессе отмены антипсихотических препаратов эта процедура должна проводиться постепенно [72].
Рисперидон может вызывать гипотензию вследствие своего α-адреноблокирующего действия [73]. Можно говорить о повышенном риске гипотензии при применении рисперидона у больных пожилого возраста при указаниях в анамнезе на сердечно-сосудистые заболевания, гипотензию и изменения на ЭКГ и прием пре-паратов-блокаторов кальциевых канальцев. В одном сообщении отмечено, что при терапии рисперидоном 122 больных пожилого возраста частота встречаемости гипотензивного синдрома составила 28,7%, а симптоматической ортостатической гипотензии — 9,8%. В большей степени падение артериального давления отмечалось у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и у тех, кто принимал серото-нинергические антидепрессанты и вальпроаты (/>=0,03) [74]. В отличие от симптоматической ортостатической гипотензии возникновение гипотензивного синдрома, возможно, связано с фармакодинамическими особенностями у больных пожилого возраста. Дозировка рисперидона у пожилых больных должна равномерно дробно распределяться в течение дня и повышаться не более чем на 0,25-0,5 мг в неделю [75].
Внезапную смерть редко связывают с антипсихотическими препаратами. Чаще всего это явление связано с фибриляцией желудочков. Статистически случаи внезапной смерти среди психически больных со времени появления антипсихотических препаратов не увеличились. До настоящего времени не существует объективных данных, свидетельствующих о том, что это может быть следствием применения психо-тропных препаратов, а не статистическое совпадение.
ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ
И ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Очень редко могут возникать различные дерматологические эффекты, включая уртикарную, макулопапулезную, петехиальную сыпь и отеки, и, как правило, на ранних этапах лечения. У персонала, который работает с хлорпромази-ном, может возникать контактный дерматит. У некоторых больных, принимающих хлорпро-мазин, повышается фоточувствительность и при длительном пребывании на солнце они могут получить тяжелые солнечные ожоги. Следовательно, таким больным не рекомендуется длительное пребывание на солнце [70].
Специфические кожные
и офтальмологические
изменения, связанные
с применением хлорпромазина
Сочетанные кожные и офтальмологические изменения являются одновременной реакцией на воздействие солнечного света и длительное применение хлорпромазина. При этом возникает своеобразная металлически серая и голубая пигментация открытых частей лица и рук. Гистологические исследования кожи выявляют образования, напоминающие мелатониновые пигментные гранулы, но не идентичные им.
Офтальмологические изменения при длительном применении больших дозировок хлорпромазина выражаются в появлении бледно-коричневых зернистых гранул в области хрусталика и роговицы, которые обнаруживаются только при исследовании с помощью щелевой лампы. Они не имеют никакого отношения к образованиям при старческой катаракте и отличаются от них. Это часто сочетается с депигментацией кожи, не отражается на качестве зрения и не повреждает сетчатку. В течение последних двух десятилетий в связи с преимущественным использованием более высокопотенцированных нейролептических препаратов это осложнение практически не встречается. Лечение этого осложнения предполагает сокращение времени пребывания на солнце и пере-
238 Принципы и практика психофармакотерапии
вод больного на назначения нефенотиазино-вых нейролептиков.
Офтальмологические изменения при применении тиоридазина
Более выраженные офтальмологические изменения вызывает применение тиоридазина. При дозировках свыше 800 мг/сут возникает интенсивная пигментация радужной оболочки, при которой может нарушаться зрение. В некоторых случаях даже при отмене препарата это явления необратимо. Именно по этой причине не рекомендуется применять дозировок тиоридазина свыше 800 мг/сут [70].
ЭНДОКРИННЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ
Существующие экспериментальные данные свидетельствуют о нейроэндокринном воздействии антипсихотических препаратов, в частности, на функции половой сферы, щитовидной железы, коры надпочечников и др. Многие из этих данных получены только при испытании на животных. У людей наиболее важными побочными эффектами являются повышение лактации и возможная импотенция. Антипсихотические препараты проявляют подобное действие путем блокирования дофаминовых рецепторов в гипофизе, тем самым вызывая значительное повышение уровня пролактина (в основном у женщин, но также и у мужчин). Это вызывает набухание молочных желез, накопление молока и повышение лактации. Если бы каждая больная проверяла наличие этого эффекта, сдавливая молочные железы, то частота выявленных случаев этого осложнения составила бы 20-40%. Однако больные редко жалуются на такое явление, поэтому выявляемость его составляет менее 5%. Описана также гинекома-стия у мужчин. В общем, повышение уровня пролактина не влечет за собой каких-либо серьезных последствий. Лечение этого осложнения состоит в уменьшении дозировки препарата или переключении на другой антипсихотический препарат.
При применении тиоридазина в связи с его влиянием на вегетативные функции описаны задержки эякуляции. Большинство больных неохотно предъявляют жалобы на отклонения в этой сфере, поэтому врач должен быть внимателен при выявлении данных расстройств.
Описаны изменения кривой нагрузки глюкозой, напоминающие таковые при диабете. При применении нейролептиков указывают также на возможность ложноположительных тестов на беременность.
Значительную прибавку в весе больных часто связывают с лекарственной терапией, но это трудно отнести исключительно на счет воздействий на эндокринную систему. В наиболее выраженных случаях переключение терапии на молиндон позволяет избежать такой прибавки в весе.
ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Осложнения
со стороны печени
В первые годы применения хлорпромазина желтуха отмечалась у каждого двухсотого больного. В настоящее время частота возникновения этого осложнения неожиданно снизилась до 1:1000. Желтуха возникает в течение первых 1-5 недель лечения и сопровождается такими симптомами, как общее недомогание, боль в животе, повышение температуры, тошнота, рвота и понос, что напоминает гастроэнтерит или инфекционный гепатит. К важнейшим клиническим факторам относятся:
• Совпадение по времени желтухи и начала лекарственной терапии.
• Отсутствие признаков увеличения размеров печени.
• Химические признаки холестаза — увеличение прямого билирубина по отношению к непрямому.
• Увеличение уровня щелочной фосфатазы.
• Уменьшение уровня эстерифщированного холестерина.
• Умеренное увеличение активности амино-трансфераз.