Глава 6. Показания для терапии антидепрессантами 267

9

Вторичный тип: осложненные аффективные расстройства

Другим вариантом группирования аффектив­ных нарушений является дихотомическое под­разделение на первичные депрессивные рас­стройства и на депрессивные синдромы, вто­ричные по отношению к другим психическим и соматическим заболеваниям. Термин "вто­ричный" просто означает последовательность во времени эмоционального расстройства по отношению к другому психическому или сома­тическому заболеванию. Понятие "вторичный" не означает наличие причинной связи, хотя логически такой вывод часто напрашивается. Смысл данного подразделения заключается в основном в выделении эмоциональных рас­стройств, протекающих на фоне других психи­ческих заболеваний, например алкоголизма. Зна­чение такого выделения обусловлено тем, что эмоциональные расстройства, осложненные другим заболеванием, ассоциируются с менее благоприятным прогнозом и неудовлетвори­тельной реакцией на проводимое лечение.

На практике это означает, что до уточнения диагноза первичного депрессивного расстройства или заключения о терапевтической резистен-тности данного аффективного расстройства не­обходимо исключить наличие сопутствующего психического или соматического заболевания, которое может осложнять данное расстройство.

Соматические заболевании

К соматическим нарушениям, которые могут осложнять или лежать в основе депрессивного состояния, относятся:

• Субклинический гипотиреоидизм.

• Недостаточная абсорбция в связи с различ­ными желудочно-кишечными расстройства­ми (например, болезнь Крона).

• Нераспознанные злокачественные новообра­зования.

• Хроническая почечная недостаточность

• Сопутствующая деменция.

• · Аутоиммунные нарушения (например, сис­темная красная волчанка).

Конкретный механизм действия на эмоцио­нальное состояние больного этих, в большин-

стве случаев, хронических состояний неясен. Предположительно можно говорить об общем системном действии в виде общего истощения. Эти заболевания влияют на активность амино-вых систем, которые участвуют в формирова­нии депрессивных состояний.

Злокачественные новообразования могут воздействовать на вещество головного мозга опосредовано, например, влияя на эндокрин­ную систему.

Недостаточность ЦНС, которая, возмож­но, влияет на развитие депрессивного состоя­ния, может быть структурной и биохимической. Повреждения или функциональная недостаточ­ность крайних отделов лобных долей обычно ассоциируется с формированием депрессивного расстройства. В этом плане наиболее изучены на­рушения вследствие перенесенных инсультов, однако внутричерепные злокачественные ново­образования и признаки рассеянного склероза могут проявляться в аналогичных состояниях.

Чаще всего развитие депрессивных со-1 / стояний связывают с повреждением левой 1/ лобной доли. Это повреждение вызывает ис- ι тощение запасов аминов в ЦНС. Такие аффек­тивные нарушения могут купироваться назна­чением препаратов, которые потенцируют ней-рональную передачу норадреналина.

Примерами биохимической недостаточно­сти, приводящей к развитию депрессивных со­стояний, являются болезнь Паркинсона и бо­лезнь Гентингтока. Эти заболевания, особенно на ранних этапах своего развития, вызывают дезорганизацию системы передачи аминов в ЦНС (при болезни Паркинсона нарушается функционирование как дофаминовой, так и нордреналиновой систем, а при болезнини 1ен-тингтона — только дофаминовой). Антидепрес­санты и электросудорожная терапия могут по­тенцировать механизм центральной нейро-трансмиссии и соответственно редуцировать вторичные депрессивные расстройства при бо­лезни Паркинсона. Указанные способы лечения депрессивных расстройств при этих заболева­ниях достаточно эффективны и безопасны в том случае, если соматическое состояние боль­ного и особенности других медикаментозных назначений позволяют их применять.

268 Принципы и практика психофармакотерашш

Ί

Сопутствующие психические расстройства

К сопутствующим психическим расстройствам можно отнести шшоаффективное расстрой­ство и бредовые униполярные расстройства, при которых требуется назначение комбиниро­ванной терапии (например, антипсихотические препараты плюс антидепрессанты или препа­раты стабилизаторы настроения). Определен­ные смешанные состояния при биполярном расстройстве резистентны к монотерапии ан­тидепрессантами и требуют назначения препа­ратов лития. Депрессивные больные с сопут­ствующими паническими расстройствами плохо переносят назначения гетероцикличес­ких и серотонинергических антидепрессантов, в особенности в течение первых нескольких не­дель, ввиду стимулирующего действия. Сопут­ствующие личностные расстройства также могут усложнять процесс лечения депрессивно­го состояния.

Сопутствующие

социально-психологические

факторы

Существенные отрицательные социально-пси­хологические агрессоры неопределенного ха­рактера могут приводить к затяжному течению депрессивных состояний, несмотря на прово­димое адекватное медикаментозное лечение. При этом рекомендуется дополнительно прово­дить интерперсональную или когнитивную пси­хотерапию.

Расстройства, вызванные применением лекарственных препаратов

Различные лекарственные препараты могут вы­зывать состояния, напоминающие депрессив­ное расстройство. У некоторых препаратов та­кие состояния являются следствием их непо­средственного действия. Так, определенные антигипертензивные средства действуют как антагонисты центральных нейротрансмит-терных систем биогенных аминов. К ним отно­сятся:

• Резерпин.

• а-метилдопа.

Это явление служит одним из подтвержде­ний теории происхождения депрессии как след­ствия нарушения в системе биогенных аминов. Интересным является тот факт, что формиро­вание депрессивного состояния у некоторых больных, принимающих резерпин, коррелирует с указаниями в семейном анамнезе на депрес­сивные расстройства. Это может свидетельст­вовать о возможных конституциональных пред­посылках для клинического проявления опре­деленных биохимических свойств подобных лекарственных препаратов. Можно также пред­положить вероятность развития депрессии и при употреблении других лекарственных пре­паратов. Имеются сообщения о развитии деп­рессивных состояний у больных, принимавших клонидин, пропранолол, антагонисты кальция и т.д. В настоящее время трудно говорить о том, является ли это совпадением или существует причинная связь между фармакологическим действием определенных веществ и развитием депрессии.

Другие вещества могут вызывать депрес­сивные расстройства при условии их длитель­ного или неоднократного применения. Это относится в первую очередь к психостимули-рующим и седативно-снотворным средствам, которые могут вызывать зависимость. В этих случаях также может иметь патофизиологичес­кое значение антагонизм в отношении биоген­ных аминов.

Психостимуляторы (например, кокаин, ам­фетамины) действуют как непрямые агонисты биогенных аминов, вызывая их освобождение и подавляя процесс их обратного захвата. Одна­ко их длительное действие вызывает истощение запасов биогенных аминов аналогично дейст­вию резерпина. Состояние, вызванное кокаи­ном, может быть купировано дополнительным приемом больших доз вещества, однако по мере дальнейшего истощения нейротрансмиттерной системы оно становится необратимым, несмотря на увеличение количества принимаемого веще­ства. Это явление называется эффектом "сжи­гания" и лежит в основе наркотического дей­ствия всех психостимуляторов. Первым шагом в предотвращении злоупотребления этими пре­паратами является разъяснение особенностей