Глава 6. Показания для терапии антидепрессантами 259

поскольку последнее может дебютировать депрессивным эпизодом.

Дифференцирование этих двух типов рас­стройств может быть затруднительным, а под­час и просто невозможным до момента появ­ления первого маниакального эпизода. Однако для выработки предварительного суждения мо­гут быть полезны следующие показатели:

• Возраст больного — появление депрессивного состояния в более молодом возрасте свиде­тельствует о большей вероятности формиро­вания в последующем биполярного течения заболевания.

• Наличие указаний на биполярное расстрой­ство в семейном анамнезе, особенно у бли­жайших родственников.

• Указания на гипоманиакалъное состояние, перенесенное больным до появления депрес­сивного эпизода.

В гипоманиакальном состоянии могут быть обнаружены нарушения тех же нейровегета-тивных функций (но качественно иные). Боль­ной при этом не замечает их и не предъяв­ляет жалоб. Следовательно, врач должен быть внимателен и активно выявлять эти симптомы.

Маниакальные расстройства мы рассмот­рим в гл. 9. Симптомы мании представляют собою тот же вид расстройства только другой направленности. Процесс диагностики услож­няется тем, что у больных с униполярным те­чением депрессивное состояние может прояв­ляться признаками меланхолического атипич-ного депрессивного расстройства и после­дующим наложением симптомов гипомании. Аналогично у больных с биполярным расстрой­ством в депрессивной фазе могут наблюдаться как классические, так и нетипичные симптомы (см. табл. 6.5).

Подтипы депрессивного расстройства

|1йшнхолическая депрессия, атипичная депрес-и психотическая депрессия являются тремя ювными подтипами депрессивного рас-эйства. Объективность существования этих

подтипов подтверждается различиями в следу­ющих показателях:

• Феноменологическое описание (клинические особенности) (табл. 6.5)

• Семейный анамнез.

• Возраст первичного появления этих состояний.

• Степень реагирования на определенные виды лекарственной и другие виды биологической терапии.

• Положительные показатели биологических маркеров.

Клиническим обоснованием такой дифферен­циальной диагностики является:

• Меланхолия оценивается как классическое депрессивное расстройство; атипичную де­прессию часто ошибочно принимают за дру­гие психические расстройства (например, расстройство личности), потому что раздра­жительность, требовательность и враждеб­ность являются частыми признаками этих состояний.

• Психотические эпизоды могут ошибочно приниматься за проявления шизофрении у больных молодого возраста или за симптомы деменции с параноидными включениями у больных пожилого возраста.

• Ошибка при определении специфического диагностического подтипа может приво­дить к несвоевременному назначению наи­более эффективного для этого состояния (чщс всего в случае психотической депрес­сии) лечения.

• Незнание особенностей динамики этих со­стояний приводит к ошибкам в последова­тельности действий врача.

Результаты биологических тестов от­личаются у больных с различными кли­ническими подтипами депрессивного рас­стройства. Чаще всего эти показатели положи­тельны при психотическом варианте депрес­сии, в меньшей степени — при меланхолическом варианте и редко — при атипичном депрессив­ном состоянии. Выраженная "положительность" этих тестов совпадает с отсутствием у больного клинической реакции на назначение плацебо.

260 Принципы и практика психофармакотерапии

Таблица 6.5.

Характерные признаки различных аффективных эпизодов

Атипичное депрессивное состояние*

Гипомания

Меланхолия

Признак/симптом

Раздражительность Эйфория

Подавленность

Тревога

Раздражительность

Реакция снижена

Настроение

Аффект

Раздражительность

Тревога

Подавленность

Реакция повышена Реакция повышена

Энергичность (субъективный показатель)	Снижена	Снижена	Повышена
Активность (объективный показатель)	Снижена	Повышена	Повышена
Сон	Сниженный	Повышенный	Сниженный
Аппетит	Сниженный	Повышенный	Сниженный
Половое влечение	Снижено	Снижено	Повышено
Способность к концентрации внимания	Снижено	Снижено	Снижено
Интерес к окружающему	Снижен	Снижен	Повышен

* Одним из основных проявлений атипичности является чрезмерное негативное реагирование и ригиднов упрямство. Воспроизведено с разрешения Preskorn SH, Burke M. Somatic therapy for major depressive disorder: selection of an antidepressant. J Clin Psychiatry 1992; 53 (9; Suppl): 5-18.

Меланхолия (классическая депрессия)

Отличительными признаками меланхолии яв­ляются:

• Состояние выраженной эмоциональной по­давленности, проявляющейся во всем внеш­нем облике больного.

• Ангедония.

• Сопутствующие ощущения беспомощности, безнадежности, самоуничижения и виновно­сти за воображаемые грехи.

• Расстройство сна в различное время ночи и раннее утреннее пробуждение.

• Выраженная анорексия часто со значитель­ной потерей в весе (обычно более 5 кг).

• Явная двигательная заторможенность или беспокойство.

• Утрата эмоционального реагирования.

• Суточные колебания выраженности симпто­матики.

• Первичное появление состояние в возрасте 30-40 лет.

• Распространенность среди женщин и мужчин в соотношении 2:1.

Такой подтип депрессивного расстройства чаще встречается у людей с указанием на ана­логичное состояние в семейном анамнезе.

Атипичная (неклассическая) депрессия

Подобное название подчеркивает отличие это­го состояния от клинических проявлений клас­сической депрессии, включая следующее:

• Сонливость, а не бессонница.

• Повышенный аппетит, а не анорексия.

• Чаще признаки психомоторного возбужде­ния, а не заторможенности.

• Тревога и раздражительность, а не дисфория.

• Более молодой, чем при меланхолии, возраст начала заболевания (в среднем в 20-летнем возрасте).

• Соотношение распространенности у жен­щин и мужчин 3-4:1.

Для этих больных характерно также чрез­мерное негативное реагирование на окружаю­щее и "железное" упрямство. Их поведение час­то может ошибочно восприниматься как про­явление расстройств личности. Однако подобная раздражительность, требовательность и враж­дебность могут также быть проявлениями де­прессивного расстройства. У таких больных в семейном анамнезе можно обнаружить так на­зываемый депрессивный спектр. Речь идет о наличие депрессивных расстройств у ближай­ших родственников по женской линии и раз-