Глава 7. Терапия антидепрессантами 293

ние анксиолитиков связано с вероятностью формирования явлений лекарственной зависи­мости, а также с уменьшением психомоторной заторможенности у суицидальных больных и усилением собственно депрессивных пережи­ваний (см. гл. 6). Однако риск возникновения этих явлений невелик при условии тщательно­го отбора больных, которым эти препараты могут быть показаны и назначаются только по мере необходимости. Больные всегда должны быть информированы относительно потен­циального риска сочетанной терапии и иметь возможность отказаться от приема подобных препаратов, даже в том случае, если риск ослож­нений минимален. Также больного следует пре­дупредить, что эти препараты могут расстраи­вать внимание и координацию, а также потен­цировать действие алкоголя.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Лечение депрессивного расстройство, которое может отличаться рекуррентным течением, можно разделить на три фазы:

• Неотложная терапия для формирования при­знаков ремиссии.

• Поддерживающая терапия для предотвраще­ния рецидива в рамках текущего эпизода.

• Профилактическое лечение для предотвра­щения обострения спустя 6 месяцев после формирования полной ремиссии после пред­шествующего эпизода.

По достижении состояния ремиссии должен обязательно следовать период под­держивающей терапии, а профилактичес­кое лечение предназначается только тем больным, которые перенесли более одно­го эпизода депрессивного расстройства. Таким образом, схема лечения предполагает учет не только эффективного, хорошо перено­симого и безопасного достижения ремиссии, но и возможность поддержания этой ремиссии и осуществление профилактики будущих обо­стрений.

Вслед за наступлением ремиссии после первичного острого эпизода для предотвраще­ния обострения у больных проводится поддер­живающее лечение на протяжении 6-12 меся-

цев. В течение этого периода поддерживается та же дозировка препарата, которая использо­валась во время неотложного лечения. После первых четырех месяцев дозировка препарата может постепенно снижаться с окончательным прекращением после шести месяцев. После пе­ренесенного единичного эпизода вероятность последующего обострения в течение первых нескольких месяцев составляет 50%, но с каж­дым последующим обострением эта цифра уве­личивается (после трех обострений вероят­ность обострения составляет более 90%) [5]. У больных с перенесенным единичным депрес­сивным эпизодом, но с указанием на депрес­сивные расстройства у родственников первой степени родства, достаточно высок риск обо­стрения и поэтому поддерживающую терапию рекомендуется продолжать до одного года или более [2].

Лонгитудинальные исследования показыва­ют, что обострения возникают у большинства больных. У некоторых больных последующие обострения могут быть очень редкими с незна­чительной выраженностью симптомов депрес­сивного расстройства. У таких больных побоч­ное действие поддерживающей терапии пе­ревешивало бы ее клинический эффект. И, на оборот, у больных с частыми и тяжелыми обо­стрениями и с суицидальным поведением по­ложительное значение поддерживающей тера­пии намного превосходит отрицательный эф­фект его осложнений. Пожалуй, только клини­ческий опыт позволяет выбрать правильную тактику в отношении конкретного больного.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Понятие профилактики относится скорее к предотвращению будущих эпизодов, чем к обострению только что перенесен­ного депрессивного состояния. Профилак­тика предполагает продолжение лечения обыч­но на протяжении нескольких лет. Последнее слово в решении вопроса о профилактическом лечении принадлежит самому больному, по­скольку именно ему приходится оценивать вли­яние побочных эффектов и различных нюан­сов терапевтического режима на качество соб­ственной жизни и принимать на себя расходы

294 Принципы и практика психофармакотерапии

за это лечение. Для того чтобы больной смог принятьттравильное решение, врач должен пре­доставить ему следующие сведения:

• История настоящего заболевания, включая число перенесенных аффективных эпизодов.

• Тяжесть предшествующих эпизодов, вклю­чая суицидальные намерения.

• Продолжительность светлого промежутка между эпизодами.

• Наличие остаточной (пусть и незначитель­ной) симптоматики в период ремиссии.

• Характер развития эпизода.

В плане последнего положения больной может вовремя распознать признаки формиру­ющегося обострения и предотвратить дальней­шее его нарастание своевременным медикамен­тозным вмешательством. С другой стороны, при быстром развитии эпизодов без продромаль­ных явлений больной совместно с врачом может принять решения о необходимости непрерыв­ной профилактической терапии. В конечном счете только полная информированность

больного позволяет ему принять правиль­ное решение о том, принимать ли лекар­ство постоянно или подвергаться риску воз­можного обострения после прекращения антидепрессивной терапии.

литература

1. Janicak PG, O'Connor E. Major affective disorders: issues involving recovery and recurrence. Curr Opin Psychiatry 1990; 3:48-53.

2. Brown W, Dornseif B, Wernicke J. Placebo res­ponse in depression: a search for predictors. Psy­chiatry Res 1988; 26: 259-264.

3. Kiloh L, Ball J, Garside R. Prognostic factors in treatment of depressive states with imipramine. BrMedJ 1962; 1:1225-1227.

4. Downing R, Rickels K. Physicians' prognosis in re­lationship to drug and placebo response in anx­ious and depressed psychiatric outpatients.) Nerv Ment Dis 1973; 156 (2): 109-129.

5. Keller MB, Shapiro RW, Lavori PW, Wolfe N. Relapse in major depressive disorder: analysis with the life table. Arch Gen Psychiatry 1982; 39: 911-915.

Лечение острого депрессивного эпизода

Лечение депрессивного расстройства не отли­чается от лечения многих заболеваний в обще­медицинской практике. Так, клиническое улуч­шение состояния больного может быть до­стигнуто с помощью препаратов различных классов с различным спектром действия и по­бочных эарфектов. Наличие выбора медикамен­тозной терапии предполагает разработку само­стоятельных схем их оптимального примене­ния. Нам бы хотелось предложить подобные схемы после обзора данных об эффективнос­ти отдельных препаратов.

Эффективность стандартных антидепрес­сантов при лечении депрессивного расстрой­ства была исследована в более чем в 400 науч-

ных испытаниях с поставленным контролем, а также в многочисленных открытых клиничес­ких испытаниях. В итоге можно утверждать, что гетероциклические антидепрессанты оказыва­ют положительный терапевтический эффект у приблизительно 65% больных с непсихотичес­кими формами депрессивных состояний (со­гласно современным данным ингибиторы мо-ноаминоксидазы обладают такой же эффектив­ностью). В противоположность этому уровень плацебо ответа по данным этих исследований составляет около 35%. (табл. 7.3) [1].

У больных с выраженным депрессивным расстройством эти лекарственные вещества, на­чиная с 3-7 дня лечения, вызывают поразитель-