Глава 6. Показания для терапии антидепрессантами 257

• Бессонницу.

• Утомляемость.

• Соматические жалобы, такие как головная боль или желудочно-кишечные расстройства.

Непонимание того, что эти жалобы могут быть проявлением депрессивного расстройства, ведет к назначению больному ненужных и до­рогостоящих исследований и к несвоевремен­ному назначению терапии. Существуют также определенные особенности жалоб у больных различных возрастных категорий. Наиболее частые симптоматические проблемы перечис­лены в табл. 6.3.

Таблица 6.3.

Дополнительные признаки и жалобы, предъявляемые больными в состоянии депрессии (помимо типичных признаков и жалоб)

• Дети в препубертатном возрасте Соматические жалобы Двигательное беспокойство Тревога Страхи

• Подростки

Злоупотребление психоактивными веществами

Асоциальное поведение

Неусидчивость

Прогулы и другие проблемы в школе

Неразборчивость в половых связях

Несоблюдение норм гигиены

• Больные в зрелом возрасте

• Соматические жалобы, в особенности со сто­роны сердечно-сосудистой, желудочно-кишеч­ной, мочеполовой систем

• Боли в нижних отделах спины или другие жалобы со стороны опорно-двигательной системы

• Больные пожилого возраста

• Снижение интеллектуальных функций

• Псевдодеменция

• Соматические жалобы, аналогичные жалобам в зрелом возрасте

Внесиндромальные расстройства настроения

У некоторых больных аффективные изменения приводят к формированию внешне иных пси­хопатологических комплексов (например, при-

знаков алкоголизации). В этих случаях указания на перенесенные раннее депрессивные состо­яния или сведения о подобных состояниях у ближайших родственников помогают правиль­но поставить диагноз. У этих больных могут также выявляться положительные реакции на биологические маркеры, соответствующие де­прессивному расстройству (например, тест на подавление дексаметазона, тест на тиреотроп-ный рилизинг-гормон или сокращение на оку-лограмме латентного периода быстрого дви­жения глаз). К тому же большая часть этих больных положительно реагирует на терапию антидепрессантами.

Депрессивные состояния, устойчивые к лекарственной терапии

Мы считаем депрессивное состояние резистен-тным к терапии в случае, если при проведении адекватного медикаментозного лечения сохра­няется выраженная депрессивная симптомати­ка свыше 6 недель (например, терапия серото-нинергическими антидепрессантами с назначе­нием минимально эффективной дозировки или трициклическими антидепрессантами после до­стижения терапевтически эффективного уров­ня концентрации препарата в крови) (см. разд. "Лекарственный мониторинг" гл. 7) [2].

Неточный диагноз является наиболее час­той причиной устойчивости к терапии антидеп­рессантами. Примером могут служить состоя­ния, в которых часть депрессивных симптомов купируется действием антидепрессантов, а про­должающиеся дистимические проявления оши­бочно принимаются как свидетельство резис-тентности депрессии; или существование у одного больного длительных и устойчивых аффективных нарушений, вызванных употреб­лением алкоголя или психоактивных веществ, несмотря на парциальное улучшение симпто­мов истинно депрессивного эпизода под дей­ствием антидепрессантов.

Другой наиболее общей причинной явля­ется несоблюдение больным режима лекарст­венной терапии. В этом случае целесообразно применение лекарственного мониторинга, ко-

ϊ

258 Принципы и практика психофармакотерапии

торый позволяет подтвердить возникшие подо­зрения, после чего врач может попытаться уст­ранить причины такого отношения больного к лечению.

Часто врачи, особенно специалисты сома­тического профиля, назначают терапевтически недостаточные дозировки антидепрессантов. Preskorn и др. (1991) отметили, что около 50% депрессивных больных получают лечение стан­дартными трициклическими антидепрессанта­ми в дозировках, недостаточных для достиже­ния терапевтически эффективной концентра­ции препарата в крови [2].

Следующим вопросом является продолжи­тельность терапии. В большинстве случаев достаточно полный терапевтический эффект достигается в течение шести недель, несмотря на то что первые признаки улучшения появля­ются на 2-3 неделе. Однако мы рекомендуем использовать альтернативные схемы лечения, если в течение четырех недель не проявляется положительная динамика состояния депрессив­ного больного под действием терапии. Различ­ные схемы альтернативного лечения описаны более подробно в гл. 7.

ТИПЫ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

Существуют различные способы классифика­ции депрессивных состояний (табл. 6.4). Со­гласно одной из систематик, психические рас­стройства подразделяются на функциональные и связанные с соматоневрологическими забо­леваниями. В этом смысле в DSM-III употребля­ется понятие "органические аффективные расстройства", которое является неточным, поскольку предполагает, что первичное депрес­сивное состояние не может быть "органичес­ким" или "соматическим". Наши знания о пато­физиологическом механизме развития депрес­сивных состояний и соответственно об их "органической основе" расширяются по мере развития неврологии. Поэтому в DSM-IV упот­ребляется более правильное понятие депрессии как преимущественно психического расстрой­ства и депрессии, связанной в основном не с психическими, а с соматическими нарушениями.

Таблица 6.4.

Подтипы депрессивных расстройств

• Биполярная депрессия — униполярная депрессии

• Психотическая — непсихотическая

• Первичная, относящаяся к психическим расстрой­ствам — вторичная по отношению к другим, сома­тическим нарушениям

• Неосложненная — осложненная другими сопутству­ющими заболеваниями

• Феноменологически: меланхолическая, „атипичная", психотическая

• Семейно наследуемая — спорадическая

• Биологические маркеры: тест на подавление декса-метазона, тест на тиреотропный рилизинг-гормон, сокращение на окулограмме латентного периода быстрого движения глаз

Другая модель оперирует дихотомически­ми понятиями первичной и вторичной депрес­сии (см. разд. "Вторичные состояния" этой гл.).

Первичное психическое состояние: депрессивное расстройство

Биполярная депрессия — униполярная депрессии

Аффективный эпизод является обязательным элементом как биполярного, так и униполяр­ного расстройства. Они отличаются только тем, что при биполярном расстройстве возникают эпизоды мании/гипомании и депрессии, а при униполярном — только депрессивные эпизоды. Диагностика осуществляется в следующей по­следовательности:

• Оценка жалоб больного (например, бессон­ница).

• Целенаправленный опрос больного врачом для более полного определения возможного депрессивного состояния.

• Последующее исключение возможных сома­тических причин развития депрессивной симптоматики с помощью сбора анамнести­ческих сведений, оценки соматического со­стояния и лабораторных исследований.

• В заключение врач должен определить, явля­ется ли данное состояние проявлением уни­полярного или биполярного расстройства,