Минимальноинвазивная видеоэндоскопическая хирургия внутричерепных гематом

Проблема выбора адекватного объема и характера хирургического вмешательства при травматических внутричерепных гематомах до сих пор не нашла окончательного решения. Все более широкое использова­ние нейроэндоскопии способствует разрешению альтернативы в пользу минимально инвазивного диагностического и лечебного метода.

Оперативная видеоэндоскопия при эпидуральных гематомах.

При подострых и хронических формах компрессии через трефинационное отверстие в черепе диаметром 20 мм возможно радикальное уда­ление гематом, площадь контакта которых с костями свода черепа пре­восходит площадь отверстия в 8—10 раз. Линейным разрезом длиной 4—6 см рассекают мягкие ткани, обнажают свод черепа, сохраняя надко­стницу, корончатой фрезой формируют трефинационное отверстие с образованием костного диска. Трефинационное отверстие для доступа к гематоме накладывают вблизи линии перелома.

Основные приемы эндоскопического удаления эпидуральных гема­том:

1. разделение, аспирация и направленное вымывание рыхлых мало­подвижных сгустков от центра к периферии гематомы;

2. отъединение пристеночных и размельчение крупных внутриполо-стных сгустков эндоскопическими микрошипцами, проводимыми через манипуляционный канал эндоскопа;

3. вымывание крупных мобилизованных сгустков с периферии гема­томы к отверстию в черепе с заведением эндоскопа с каналом в краевые отделы гематомы, последующее измельчение и извлечение крупных фрагментов под непосредственным контролем зрения при помощи обычных хирургических инструментов;

4. тракционное удаление фиксированных сгустков эндоскопически­ми микрошипцами или путем подведения изогнутого подвижного сег­мента эндоскопической трубки. При возникновении кровотечения из сосудов, расположенных вне прямой видимости, гемостаз осуществля­ют с помощью микрокоагулятора, проводимого через канал эндоскопа.

Критерий радикальности эндоскопического удаления эпидуральных гематом — выявление полосы прикрепления твердой мозговой оболоч­ки к внутренней поверхности кости по периметру удаленной гематомы. Для предотвращения возможного рецидива осуществляют фиксацию отслоенной твердой мозговой оболочки путем подшивания ее к надко­стнице или с помощью клея фиксируют ТМО к кости за пределами трефинационного отверстия.

Оперативная видеоэндоскопия при субдуральных гематомах.

Гораздо более широкое применение находит оперативная видеоэн­доскопия при подострых и хронических субдуральных гематомах. Кроме описанных прие­мов удаления эпидуральных гематом при субдуральных гематомах испо­льзуются специфические приемы, к которым относятся рассечение внутри полостных мембран хронических субдуральных гематом с пере­водом многокамерной полости в однокамерную, разъединение торцом эндоскопа формирующихся сращений внутренней мембраны гематомы с паутинной оболочкой. При обнаружении кровотечения из мостковых сосудов возможен направленный гемостаз микрокоагулятором, проведенным через инструментальный канал эндоскопа.

значимость эндоскопического метода при хронических субдуральных гематомах состоит:

1. в радикальном удалении краевых и пристеночных сгустков;

2. в обнаружении и удалении дополнительных осумкованных скоп­лений жидкой крови с переводом многокамерной полости в однокамер­ную, то повышает эффективность последующего ее дренирования;

3. в разъединении формирующихся сращений внутренней мембраны гематомы с корой на всей поверхности их контакта торцом эндоскопа при подмембранном осмотре.

Наиболее оптимальным и физиологически обоснованным после ви­деоэндоскопического удаления внутричерепных гематом является дренирование силико­новыми трубками диаметром 3-5 мм, проводимыми в наиболее удален­ные противоположные полюса полости гематомы, с ее постоянным промыванием физиологическим раствором натрия хлорида с антибиотиками.

Оперативная видеоэндоскопия при внутрижелудочковых кровоизлияниях.

Видеоэндоскопическое удаление внутрижелудочковых кровоизлия­ний производят двумя способами:

1) путем введения канального эндо­скопа с направленной аспирацией и отмыванием сгустков от стенок же­лудочков через канал эндоскопа;

2) посредством введения бесканально­го тонкого (диаметром 3,5 мм и менее) нейроэндоскопа с надетой на него тонкостенной дренажной трубкой (при наличии жидкой крови и мелких рыхлых сгустков), с последующим извлечением эндоскопа и ас­пирацией крови через трубку.

Использование тонкого эндоскопа позволяет провести внутреннюю декомпрессию желудочковой системы при окклюзии на уровне водо­провода мозга (дислокационное пережатие, посттравматический спаеч­ный процесс) путем перфорации межсосцевидного промежутка торцом эндоскопа с формированием соустья с межножковой цистерной.

При кровоизлияниях в боковые желудочки эндоскоп вводят через передние рога. Однако трефинационное отверстие в костях черепа на­кладывают на 2-3 см кпереди от классической точки Кохера, предназ­наченной для ункции переднего рога. Выбор этой проекционной точ­ки обусловлен тем, что при такой позиции введения эндоскопа через передний рог представляется возможность продвинуть его в задний рог бокового желудочка и таким образом из одного хирургического доступа полностью удалить кровяные сгустки из переднего рога, тела и заднего рога бокового желудочка.