Принципы хирургических вмешательств при сдавлении головного мозга

Основным показанием к хирургическому лечению пострадавших с закрытой черепно-мозговой травмой является синдром сдавления го­ловного мозга. Однако ряд пациентов выздоравливет на фоне интенсив­ного медикаментозного лечения, а гематомы бесследно резорбируются с меньшими морфологическими последствиями для мозга, чем привне­сенные хирургической агрессией. Таким образом, в настоящее время существует дифференцированный подход к хи­рургическому лечению сдавления мозга. Обоснованность хирургиче­ских способов лечения сдавления мозга определяется выраженностью гипертензионно-дислокационного синдрома.

Степень дислокационного синдрома определяется взаимодействием ряда факторов:

• объем и локализация кровоизлияния;

• темп кровотечения;

• наличие сопутствующего очагового ушиба мозга;

— преморбидный фон (наличие резервных ликворных пространств, состояние сердечно-сосудистой системы).

Независимо от этиологии сдавления при гипертензионно-дисциркуляторном синдроме оправдана консервативная тактика. При дислока­ционном стволовом — исключительно хирургическое лечение. При полушарной дислокации выбор тактики лечения определяется ведущим фактором: при доминировании фактора объема гематомы предпочтение отдают хирургическому лечению.

При прочих равных условиях черепно-мозговые повреждения, со­провождающиеся внутричерепными кровоизлияниями объемом менее 50 см³, могут быть излечены консервативно.

При эпидуральных гематомах в подавляющем большинстве наблю­дений острых и подострых кровоизлияний имеют место абсолютные по­казания для неотложного хирургического вмешательств:

1. выраженные клинические признаки сдавления головного мозга хотя бы по одному из параметров: очаговому, общемозговому, дислока­ционному;

2. повторное нарушение или углубление угнетения сознания с нали­чием развернутого или стертого светлого промежутка;

3. большой объем гематом - более 50 см³;

4) наличие следующих КТ- или МРТ-признаков:

• латеральное смещение срединных структур более чем на 5-7 мм;

• выраженная деформация базальных цистерн;

• грубая компрессия гомолатерального бокового желудочка, дисло­кационная гидроцефалия, если они обусловлены гематомой, а не сопут­ствующими повреждениями черепа и мозга;

• наличие вдавленного перелома, поэтажных гематом, требующих хирургического вмешательства независимо от объема эпидуральной ге­матомы;

В ряде случаев эпидуральных гематом допустимо консервативное ле­чение:

1. объем гематомы менее 50 см³ в условиях минимальной не нарастающей общемозговой и очаговой симптоматики и при отсутствии клинических признаков дислокации мозга; при этом допускается смещение срединных структур до 5 мм по данным КТ и МРТ, если оно не вызывает дислокационной гидроцефалии;

2. малые гематомы, если клиническая декомпенсация и КТ-МРТ-изменения обусловлены сопутствующими очаговыми и диффузными по­вреждениями мозга;

4) асимптомные гематомы менее 50 см³.

Консервативная тактика лечения пострадавших с эпидуральными ге­матомами требует динамического неврологического и КТ-контроля, в связи с чем консервативное лечение допустимо проводить в стациона­рах, оснащенных соответствующим оборудованием.

При сдавлении мозга субдуральными гематомами подходы к опреде­лению лечебной тактики аналогичны. Если пострадавший с субдуральной гематомой находится в ясном сознании иди оглушении, при смещении срединных структур не более 5 мм без сдавления базальных цистерн, обычно хирургическое вмешательст­во не требуется. У пострадавших, находящихся в сопоре или коме, при стабильном неврологическом статусе, отсутствии признаков сдавления ствола мозга, уровне внутричерепного давления менее 25 мм рт. ст. и объеме субдуральной гематомы не более 40 см³ допускается проведение консервативной терапии.

При гематомах более 50 см³ тактика преимущественно хирурги­ческая, зависит от их локализации, тяжести состояния пострадавшего, выра­женности очаговой симптоматики, наличия сопутствующего ушиба и отека мозга, степени смешения срединных структур мозга и сдавления цистерн основания. При небольших гематомах имеет значение уровень и динамика внутричерепного давления. При его возрастании до 25 мм рт. ст. и выше целесообразно хирургическое удаление гематомы. На фоне консервативного лечения резорбция малых субдуральных гематом происходит в течение месяца. В некоторых случаях гематома трансфор­мируется в хроническую, что может сопровождаться ухудшением состо­яния больного, нарастанием головных болей, появлением застоя на глазном дне. В подобных случаях возникает необходимость хирургиче­ского вмешательства путем эндоскопического удаления.

Хирургическая тактика при паренхиматозных кровоизлияниях суще­ственно не отличается от описанной для оболочечных гематом. Опера­тивное лечение предпринимают при объеме гематомы более 30 см³ (ви­сочная доля) или 40 см³ (лобная и теменная доли), диаметре более 4 см в том случае, если гематома вызывает нарушение сознания до уровня со­пора и комы, грубый очаговый неврологиче­ский дефицит, клинико-рентгенологических признаках дислокацион­ного синдрома (смешение прозрачной перегородки более 5 мм). При отсутствии описанных клинических признаков допустимо консерватив­ное ведение больных как пострадавших с ушибом головного мозга тяже­лой степени.

При вдавленных переломах костей свода черепа показаниями к опе­ративному вмешательству являются:

— факт наличия вдавленного перелома;

— внутричерепные повреждения, вызванные переломом (оболочечные и паренхиматозные гематомы, очаги ушиба-размозжения головно­го мозга, лобарный или полушарный отек, повреждение твердой мозго­вой оболочки, повреждения синусов твердой мозговой оболочки);

— дислокационный синдром.

Не все случаи вдавлен­ных переломов служат объектом хирургического вмешательства. При бессимптомном течении травмы, отсутствии внутричерепных субстра­тов повреждения, являющихся самостоятельным показанием к опера­ции, расположении зоны вдавления вне функционально-значимых зон мозга, ограниченной площади (до 10 см²) и глубины (менее 10 мм), до­пустимо консервативное ведение пациента в условиях динамического ЭЭГ-наблюдения в целях раннего выявления эпилептиформной актив­ности. При возникновении электрофизиологических изменений вдавление устраняется.

Подготовка операционного поля включает бритье головы, очищение кожи от грязи и крови с помощью перекиси водорода или стерилизую­щих моющих растворов. Операционное поле обрабатывают антисептиком. Положение больного на операционном столе является одним из важных элементов подготовки операции. Необходимо стремиться к тому, чтобы голова больного была слегка приподнята по отношению к туловищу и не была сильно согнута или повернута по отношению к туловищу, что может привести к нару­шению венозного оттока из полости черепа, повышению внутричереп­ного давления.

После разметки операционного поля в условиях «открытой» головы операционное поле надежно укрывается стерильным материалом таким образом, что открытой остается лишь линия разреза.

В целях дополнительной местной анестезии, гемостатического эф­фекта и расслоения мягких тканей свода черепа выполняют гидропре­паровку 100-250 мл 0,25% раствора новокаина. В зависимости от лока­лизации патологического очага применяют один из типичных нейрохи­рургических доступов. Разрез мягких тканей — линейный по Кушингу либо в проекции бифронтального или биаурикулярного в зависимости от локализации гематомы. Линейные разрезы мягких тканей имеют ряд преимуществ перед подковообразными:

• не повреждаются магистральные артерии мягких тканей головы, тем самым уменьшается кровопотеря;

• возможно быстрое расширение доступа в любом направлении в зависимости от интраоперационной ситуации;

• уменьшается площадь раневой поверхности;

• сокращается время операции.

Основание кожно-апоневротического лоскута всегда должно быть направлено к основанию черепа, в сторону главных питающих и дрени­рующих сосудов данной области. В основании лоскута следует стреми­ться сохранить питающие сосуды и нервные стволы. Кровотечение из поврежденных кожных сосудов временно останавливают наложением кровоостанавливающих зажимов на апоневротический шлем с последу­ющей поэтапной коагуляцией. В настоящее время для временной оста­новки кровотечения из кожно-апоневротического лоскута используют специальные кожные клипсы, которые плотно зажимают край кожи и проходящие в нем сосуды.

При отслоении кожного лоскута необходимо сохранить сосуды, пи­тающие лоскут со стороны апоненроза. Мелкие кровоточащие сосуды на внутренней поверхности лоскута коагулируют.

Трепанацию черепа осуществляют одним из двух традиционных спо­собов:

— путем резекции костных структур;

— путем формирования костного лоскута.

В том случае, если временно удаленный костный лоскут будет уста­новлен на место или участок резецированной костной ткани замешен пластическим материалом, целесообразно говорить о костно-нластической трепанации (краниотомия, трепанация с первичной пластикой де­фекта черепа). При этом материал, использованный для пластического замещение дефекта, принципиального значения не имеет. Суть заклю­чается в герметичном закрытии полости черепа. В том случае, когда де­фект черепа остается незамещенным в целях создания долговременной внешней декомпрессии, что включает в себя рассечение и расширяющую пластику твердой мозговой оболочки, говорят о декомпрессивной трепа­нации (декомпрессивная краниэктомия). В случаях удаления участка свода черепа без создания декомпрессии (без рассечения твердой мозго­вой оболочки) говорят о резекционной трепанации (краниэктомия).

При нестабильном состоянии пострадавшего в целях сокращения времени хирургического доступа трепанацию обычно производят путем выкусывания кости из фрезевого отверстия. Для этого используются ко­нусное сверло — фреза Гребенюка-Танича и костные кусачки Егоро­ва—Фрейдина.

В тех случаях, когда состояние пострадавшего компенсировано, предпочтительна трепанация методом выпиливания костного лоскута. Ее выполняют из линейного или фигурного разреза мягких тканей. Фрезевые отверстия (4—5) накладывают на расстоянии, позволяющем выпилить костный лоскут с надкостницей на височной мышце, в сторо­ну которой и отводится костный лоскут. После удаления гематомы или контузионного очага, при отсутствии отека мозга, его хорошей пульса­ции и сохранении сосудов коры мозга, костный лоскут может быть уло­жен на место.

Следует отметить, что опытный нейрохирург способен выполнить трепанацию путем выпиливания костного лоскута за тот же промежуток времени, что и путем резекции, но тем самым создаются более благо­приятные условия для последующего замещения дефекта черепа аутокостью. Применение электропневматических трепанов позволяет со­кратить время костного этапа операции до нескольких минут. Кровоте­чение из сосудов кости останавливают воском. Размер трепанационного отверстия должен достигать как минимум 5x6 см. При наличии латера­льной дислокации мозга обязательным является выполнение «подви­сочной декомпрессии» за счет резекции чешуи височной кости до осно­вания средней черепной ямы. Прямой взаимосвязи между площадью трепанационного дефекта и исходом травмы нет. Площадь дефекта черепа должна соответствовать распространенности гематомы, степе­ни выраженности дислокационного синдрома, тяжести повреждения мозга.

Кровотечение из сосудов твердой мозговой оболочки останавливают коагуляцией (применяют токи низкой интенсивности для предупреждения сморщивания оболочки), аппликацией местных гемостатических средств (перекиси водорода, копрофера, гемостатической губки).

При сдавлении мозга эпидуральными гематомами следует учитывать, что наиболее частой причиной формирования острых гематом является повреждение ветвей или основного ствола средней оболочечной арте­рии, поэтому чаще всего они располагаются в височной и теменно-височной областях. Источниками острых эпидуральных гематом могут быть эмиссарии и вены диплоэ, вены и синусы твердой мозговой обо­лочки, линии переломов свода черепа (особенно при прохождении ли­нии перелома через проекцию оболочечной артерии, расхождении краев на 1 мм и более). При образовании эпидуральных гематом проис­ходит постепенное отслоение твердой мозговой оболочки от внутрен­ней пластинки черепа, в связи с чем границами гематомы бывают швы черепа, где оболочка более плотно фиксирована к внутренней костной пластинке.

Для удаления острых эпидуральных гематом чаше используют костнопластическую трепанацию, соответственно локализации и размерам гематомы. Гематомы удаляют аспиратором и окончатым пинцетом, по­сле чего осуществляют поиск поврежденного артериального сосуда в местах проекции средней оболочечной артерии, иногда даже в месте выхода ее из костного канала. При обнаружении кровоточащей ветви средней оболочечной артерии ее коагулируют. В случае кровотечения из оболочечной артерии в костном канале трепанационное отверстие рас­ширяют к основанию, вскрывают костный канал и затем коагулируют оболочечную артерию, а канал тщательно промазывают хирургическим воском. В подострой стадии свертки крови плотно фиксированны к твердой мозговой оболочке, что приводит к стойкому капиллярному кровотечению из наружного листка оболочки.

При выраженном релапсе мозга после удаления эпидуральной гема­томы в целях профилактики послеоперационных гематом целесообраз­но подшить твердую мозговую оболочку редкими швами за надкостни­цу по периметру дефекта, предварительно проложив полоски гемоста­тической губки под края кости.

Вопрос о необходимости вскрытия твердой мозговой оболочки после удаления острой эпидуральной гематомы остается дискутабельным. Эта манипуляция целесообразна в случаях сочетания гематомы с субдураль-ной гематомой или гидромой, очагом размозжения мозга, требующим санации. При операции, выполняемой на фоне гипертензионно-дисло­кационного синдрома, удаление эпидуральной гематомы целесообразно дополнить наружной декомпрессией мозга, для чего твердую мозговую оболочку рассекают (полукружно основанием к сагиттальному синусу или крылу основной кости; Н-образно), а в образовавшийся дефект вшивают заплату из аутотканей (надкостница, широкая фасция бедра) или ксенопротез (заменитель твердой мозговой оболочки из ПТФЭ). Трансплантат подшивают по периметру рассеченной твердой мозговой оболочки нитью 4/04—6/0 в виде «паруса», тем самым обеспечивая декомпрессию мозга и его отграничение от кожи, что предупреждает об­разование грубого оболочечно-мозгового рубца. Дефект кости в таких случаях не замешают, операция заканчивается как декомпрессивная трепанация.

Источником кровотечения при субдуральных гематомах чаше всего являются корковые сосуды в очагах ушиба и размозжения мозга, а так­же мостиковые вены. Субдуральные гематомы приводят к сдавлению мозга, темп которого варьирует от минут до несколько дней. Важней­шим фактором, влияющим на исходы лечения пострадавших с острыми субдуральными гематомами, является срок удаления гематомы после травмы. Так, при удалении гематомы в первые 4 ч летальность составля­ет менее 30%, в то время как операция, выполненная в поздние сроки приводит к возрастанию летальности до 90%.

При острых субдуральных гематомах рекомендуется выполнять ши­рокую краниотомию. Размер и локализация костного окна зависят от распространенности гематомы и расположения сопутствующих повреж­дений. При сочетании гематом с ушибами полюсно-базальных отделов лобных и височных долей нижняя граница трепанационного окна дол­жна достигать основания черепа, а другие границы соответствовать раз­мерам и локализации гематомы. Это позволит после удаления гематомы произвести остановку кровотечения, если ее источником были сосуды в очагах ушиба-размозжения мозга. К ошибкам хирургической тактики следует отнести попытку удаления субдуральной гематомы из неболь­шого окна в своде черепа, что позволяет быстро удалить основную часть свертков крови, однако чревато пролабированием вещества мозга в де­фект со сдавлением конвекситальных вен, нарушением венозного отто­ка и увеличением отека мозга. Кроме того, в условиях отека мозга после удаления гематомы через небольшое трепанационное окно не представ­ляется возможным ревизовать источник кровотечения и выполнить на­дежный гемостаз. При быстро нарастающей дислокации мозга кранио­томию следует начать с наложения фрезевого отверстия, через которое можно быстро эвакуировать часть гематомы и тем самым уменьшить степень компрессии мозга. Вслед за этим необходимо в темпе выпол­нить остальные этапы краниотомии. Интраоперационными признака­ми субдуральных гематом являются: синюшность и напряжение твердой мозговой оболочки, отсутствие передаточной пульсации и дыхательных экскурсий мозга. Твердую мозговую оболочку рассекают Н-образно либо подковообразно, основанием к сагиттальному синусу. При нали­чии сопутствующих полюсно-базальных ушибов лобных и височных до­лей на стороне гематомы вскрытие твердой мозговой оболочки пред­почтительно производить дугообразно основанием к основанию черепа, поскольку источником кровотечения в этих случаях являются корковые сосуды в области контузионных очагов. Основную массу гематомы уда­ляют окончатым пинцетом или аспиратором, небольшие свертки крови с поверхности мозга удаляют струёй физиологического раствора. Важно помнить, что удаление свертков крови при плотной их фиксации к по­верхности мозга может вызвать кровотечение из корковых сосудов, под свертками крови может обнаружиться ушибленная или размозженная ткань мозга, а также сосуды, которые были источником формирования гематом. При наличии подлежащих внутримозговых гематом и очагов размозжения, удаление свертков крови и мозгового детрита осуществ­ляют путем ирригации и щадящей аспирации. После удаления гемато­мы выявляют и по возможности устраняют источник кровотечения. Кровотечение на поверхности мозга останавливают при помощи жела­тиновой губки (Gelofoam), ткани на основе окисленной целлюлозы (Surgicel) или микрофибриллярным коллагеном (Avitene), которые укладываются на кровоточащую поверхность. Кровотечение из корко­вых сосудов или мостиковых вен останавливают с помощью биполяр­ной коагуляции. Удаление гематомы необходимо производить быстро, поскольку после устранения компрессии мозга может наблюдаться его избыточная перфузия, которая приводит Кострому набуханию и пролабированию мозга в трепанационный дефект, что препятствует удалению свертков крови из-под края кости.

При отсутствии очагов размозжения и выраженного отека мозга с пролабированием его в посттрепанационный дефект твердую мозговую оболочку ушивают непрерывным обвивным швом. В тех случаях, когда имеется сопутствующий ушиб головного мозга с множественными контузионными очагами, выраженный отек с пролабированием мозга в по­сттрепанационный дефект, выполняют пластику твердой мозговой обо­лочки одним из вышеприведенных способов. В субдуральное простран­ство устанавливают силиконовый микроирригатор для пассивного дренирования в послеоперационном периоде. При наличии сопутству­ющих субдуральной гематоме очагов размозжения головного мозга в раннем послеоперационном периоде осуществляют дрени­рование.

Костный лоскут укладывают на место только в том случае, если по­сле удаления гематомы и санации очагов размозжения мозга восстано­вилась его нормальная пульсация и дыхательные экскурсии, отсутствует пролабирование в трепанационный дефект. В противном случае опера­цию завершают наружной декомпрессией.

При подозрении на внутримозговую гематому в зоне предполагаемой ее локализации выполняют пункцию мозга канюлей Кушинга с мандре-ном на глубину 4—5 см. При получении крови по игле производят энце-фалотомию вдоль извилины на протяжении 3-4 см, рану мозга разводят шпателями, удаляют свертки крови и мозговой детрит. Удаление внут­римозговых гематом производят, используя микрохирургическую тех­нику. Внутримозговые гемато­мы, расположенные глубинно, целесообразно удалять, используя стереотаксический метод или ультразвуковую навигацию. Вопрос об объеме удаления очага размозжения мозга всегда решается индивидуа­льно в зависимости от клинического состояния пациента, выраженно­сти дислокации мозга, четкого представления о границах нежизнеспо­собной мозговой ткани и интраоперационной ситуации. При этом не­обходимо учитывать также функциональную значимость зоны ушиба и размозжения мозга. Вполне очевидно, что объем будет дикто­ваться также стороной вмешательства (доминантное или субдоминант­ное полушарие). В послеоперационном периоде осуществляют дренирование ложа удаленной гематомы и очага размозжения.

Специального освещения требует вопрос хирургической обработки вдавленных переломов костей свода черепа.

При закрытых повреждениях используют линейные разрезы мягких тканей в проекции перелома. При наличии незагряз­ненной раны и небольшой площади повреждения кости возможен до­ступ через рану после освежения ее краев. Производят бережное скелетирование кости на участке вдавления и по периметру с целью сохране­ния лоскута надкостницы для последующей пластики. В большинстве случаев следует наложить одно-два фрезевых отверстия непосредствен­но около зоны вдавления и резецировать костную ткань кусачками Его­рова по периметру, а затем и в зоне вдавления. Не следует предприни­мать попытки извлечения костных отломков целиком, за исключением случаев их свободного положения. Подобный прием может привести к вторичному повреждению твердой мозговой оболочки синусов и веще­ства мозга острыми краями отломка.

В большинстве случаев, несмотря на глубокое внедрение костных от­ломков, на ограниченной площади подлежащая твердая оболочка мозга оказывается неповрежденной (преимущественно у лиц молодого возра­ста). Тогда допустима попытка костно-пластического устранения пере­лома. Из одного или нескольких фрезевых отверстий проводят окай­мление зоны вдавления, отступя на 0,5-1 см от линий перелома, после чего костный лоскут поднимают. На мобилизованном костном лоскуте проводят репонирование костных отломков с восстановлением анато­мических соотношений в зоне перелома до нормальных.

Многооскольчатые вдавленные переломы черепа, особенно захваты­вающие проекцию синусов твердой оболочки мозга, требуют проведе­ния расширенной трепанации с формированием костного лоскута, гра­ницы которого включают все отломки. Такой же тактики следует при­держиваться при наличии двух вдавленных переломов черепа, расположенных на небольшом расстоянии друг от друга.

При повреждении твердой оболочки костными отломками необхо­дима ревизия субдурального пространства с удалением размозженных участков мозга, проведением гемостаза. Затем выполняют пластику твердой мозговой оболочки одним из описанных методов. При отсутст­вии повреждения ревизия показана при отсутствии пульсации мозга, синюшной окраске оболочки. В таких случаях, при отсутствии данных предоперационной КТ, необходимо рассечь твердую мозговую оболоч­ку на протяжении 1 — 1,5 см, осмотреть субдуральное пространство и по­верхность мозга.

При вдавленных переломах, как наиболее уязвимый, наиболее часто повреждается верхний сагиттальный синус. Повреждения слияния синусов при вдавленных переломах затылочной кости чаще всего несовместимы с жизнью. Помимо разрыва стенки синуса возможно перекрытие его про­света внедрившимися в полость черепа отломками. Отличительной чер­той хирургической обработки переломов, вызывающих повреждения синусов, является необходимость подготовки операционного поля к ликвидации массивного венозного кровотечения и пластике венозного коллектора.

Адекватный доступ обеспечивается широкой трепанацией, включа­ющей место вдавления с повреждением стенки синуса. Временную остановку кровотечения в момент обнажения зоны разрыва обеспечива­ют пальцевым прижатием участка твердой оболочки в проекции синуса выше и ниже места повреждения. Затем временный гемостаз можно осуществить путем введения марлевых тампонов эпидурально под края трепанационного дефекта в проекции синуса. После того как кровоте­чение взято под контроль, выполняют окончательную остановку крово­течения. Основной целью хирургического приема на этом этапе являет­ся надежный гемостаз при возможном сохранении проходимости сину­са. Перевязка верхнего сагиттального синуса является наихудшим вариантом гемостаза.

Помимо большого риска летального исхода (особенно при перевязке в задней 1/3), в процессе лигирования могут быть повреждены параса­гиттальные вены и лакуны с усилением венозного кровотечения.

Ушивание стенки синуса производят при щелевидных разрывах стенки. Особенно­стью хирургической техники здесь является прошивание только noврежденной стенки во избежание тромбоза синуса. Надежный гемостаз и армирование внешней стенки синуса достигаются при прикладыва­нии и придавливании к месту повреждения фрагмента Тахо Комба. При небольшом дефекте стенки околосинусной лакуны бывает доста­точно введения в дефект кусочка мышцы с фиксацией его по краям одиночными швами, фрагмента гемостатической губки или пластинки Тахо Комба, обеспечивающих быстрый надежный гемостаз.

При дырчатых дефектах сагиттального синуса выполняют пластику его стенок. При повреждении верхней стенки пластику выполняют вы­кроенным лоскутом твердой оболочки вблизи дефекта с интерпозицией мышечного фрагмента или Тахо Комба, либо фрагментом височной фасции с ушиванием узловыми швами. При повреждении синуса в пре­делах передней 1/3 допустима его обтурация мышечными полосками, Тахо Комбом или перевязка.

Наиболее трудной бывает остановка кровотечения из синуса при от­рыве устья мостиковых вен, а также при одновременном повреждении двух стенок синуса. В таких случаях оптимальным решением является доступ в межполушарную щель с выкраиванием участка большого сер­повидного отростка на ножке с перемещением его на верхнюю стенку синуса с ушиванием твердой оболочки по контралатеральному краю си­нуса с обязательным введением между листками оболочки полоски мышцы или пластинки Тахо Комба.

Операцию по поводу вдавленных переломов завершают восстановле­нием формы и поверхности черепа. Только в случаях необходимости де­компрессии содержимого полости черепа или явном загрязнении раны допустим отказ от первичной краниопластики. Оптимальным решени­ем является первичная пластика дефекта сохранившимися крупными отломками аутокости (или костным лоскутом с репонированным пере­ломом), объединенных в единый лоскут путем сшивания или склеива­ния. Укрепление костного массива может быть достигнуто с помощью титановых пластин. Лоскут надкостницы укладывают поверх транс­плантата, что обеспечивает хорошую приживляемость фрагментов с предотвращением их миграции в полость черепа. При невозможности костной пластики дефект замещают синтетическими материалами: ак­риловыми пластмассами или медицинским цементом .

В тех случаях когда первичная краниопластика противопоказана (не­обходима наружная декомпрессия мозга, сильное загрязнение раны), выполняют отсроченную (2-3 мес) пластику дефекта черепа с по­мощью инертных материалов, таких, как графитовая пластина с задан­ной кривизной поверхности, акриловые пластмассы.

Вдавленные переломы наружной стенки лобной пазухи подлежат ре­позиции. Оставшуюся на стенках пазухи слизистую оболочку отсепаровывают в направлении лобно-носового хода и тампонируют его просвет. Реже операцию завершают дре­нированием назофронтального канала, при этом костные фрагменты рекомендуют соединять титановыми пластинами. В любом случае, пазу­ха дренируется для локального подведения антисеп­тиков на протяжении 5—7 дней послеоперационного периода. При не­больших переломах с незначительной деформацией стенок пазухи воз­можна репозиция перелома из микротрефинации без вмешательства на слизистой оболочке. Противопоказано введение в полость пазухи инородных тел, так как это вызывает хронический фронтит.

Каждая операция на содержимом полости черепа должна быть завер­шена герметизацией субдурального пространства путем шва или плас­тики твердой мозговой оболочки. При наличии повреждений паренхи­мы мозга, после удаления внутримозговых гематом, очагов размозже­ния рана мозга дренируется в послеопе­рационном периоде. В зависимости от клинической ситуации и состоя­ния мозга к окончанию основного этапа операции хирург принимает решение об удалении костного лоскута или пластическом замещении дефекта черепа. При благоприятных условиях костный лоскут или заме­щающий его пластический материал укладывают на место и фиксируют швами за надкостницу, либо 3—4 костными швами с активным дрени­рованием эпидурального и подапоневротического пространства на 24 ч после операции. Рану мягких тканей ушивают послойно. В течение 7-10 дней рану ведут под спиртовыми повязками. Кожные швы удаляют на 10-е сутки.

При невоз­можности послойного закрытия трепанационного дефекта, что обу­словлено отеком и вялой пульсацией мозга к концу операции, костный лоскут удаляют и консервируют одним из способов:

— имплантация под широкую фасцию бедра по передненаружной поверхности на границе средней и верхней трети бедра;

— имплантация в подкожную клетчатку передней брюшной стенки.

При невозможности подобной «консервации» костного лоскута его сохраняют в 0,5% растворе формалина либо

хранят в условиях замора­живанияпри температуре -25...—30°С.