- •Государственное образовательное учреждение высшего
- •Рецензенты:
- •Методика клинического обследования кожи и подкожной жировой клетчатки
- •Семиотика заболеваний кожи и подкожной Жировой клетчатки.
- •Методика объективного обследования костно-мышечной системы у детей
- •Этапы формирования молочного прикуса(Мазурин а.В., Воронцов и.М., 1999)
- •Сроки прорезывания молочных зубов:
- •Методика объективного обследования органов дыхания здорового ребёнка
- •Дополнительные методы исследования органов дыхания у детей
- •Синдром ринита
- •Синдром ложного крупа
- •Синдром обструктивного бронхита
- •Синдром пневмонии
- •Семиотика экссудативного плеврита
- •Генез вентиляционной дыхательной недостаточности
- •Методика клинического обследования сердечно-сосудистой системы у детей.
- •Перкуторные границы сердечной тупости у здоровых детей разных возрастов [Молчанов в. И., 1970]
- •Значения 90 и 95 центилей систолического и диастолического артериального давления у девочек в возрасте от 1 до 17 лет в зависимости от центильного распределения роста*
- •Значения 90 и 95 центилей систолического и диастолического артериального давления у мальчиков в возрасте от 1 до 17 лет в зависимости от центильного распределения роста*
- •Функциональные и инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы.
- •Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы
- •Семиотика поражения сердечно-сосудистой системы
- •Классификация шумов, выслушиваемых в области сердца
- •Дифференциально-диагностическая таблица функциональных и органических систолических шумов сердца у детей
- •Семиотика врождённых пороков сердца
- •Дефект межпредсердной перегородки (дмпп)
- •Семиотика дефекта межпредсердной перегородки
- •Дефект межжелудочковой перегородки
- •Коарктация аорты
- •Семиотика коарктации аорты
- •Тетрада Фалло
- •Семиотика тетрады Фалло
- •Открытый артериальный (Боталлов) проток
- •Семиотика открытого артериального протока
- •Семиотика некоторых приобретённых пороков сердца
- •Семиотика эндокардита
- •Семиотика перикардита
- •Семиотика сердечной недостаточности
- •Признаки и степени сердечной недостаточности у детей
- •Семиотика острой сосудистой недостаточности
- •Методика объективного обследования желудочно-кишечного тракта
- •Дополнительные методы обследования:
- •I. Лабораторные методы исследования
- •Показатели pH желудочного сока
- •Семиотика заболеваний органов пищеварения Семиотика жалоб при заболеваниях органов пищеварения
- •Основные синдромы поражения желудочно-кишечного у детей старшего возраста
- •Основные патологические синдромы при поражении желудка 12-перстной кишки
- •Синдромы, связанные с нарушением желчеотделения.
- •Дифференциально-диагностические критерии желтух у детей
- •Методика объективного обследования органов мочеобразования и мочевыделения у детей
- •Дополнительные методы обследования:
- •I Лабораторное исследование функции почек
- •Методы определения функционального состояния почек
- •Инструментальные методы исследования мочевыделительной системы у детей
- •Семиотика поражения мочевыделительной системы
- •Нарушения в анализах мочи
- •Изменения в анализах мочи
- •Методика обследования эндокринной системы у детей
- •Общий осмотр больного
- •Семиотика синдромов гипотиреоза и тиреотоксикоза врожденный гипотиреоз
- •Диффузный токсический зоб (синдром тиреотоксикоза)
- •Оценка полового развития и методы исследования половых желез
- •Половое развитие девочек
- •Половое развитие мальчиков
- •Дополнительные методы обследования при подозрении на половую патологию у детей:
- •Сахарный диабет
- •Дополнительные методы обследования, выполняемые у пациентов с сахарным диабетом для оценки состояния углеводного обмена
- •Заболевания надпочечников
- •Синдром врожденной дисфункции коры надпочечников
- •Дополнительные методы исследования при патологии надпочечников.
- •Методика исследования системы крови здорового ребенка
- •Показатели крови ребенка в различные возрастные периоды
- •Миелограмма здоровых детей.
- •Семиотика изменений показателей периферической крови при различных заболеваниях у детей
- •Кожа – пжк – костно-мышечная система
- •Кровь и кроветворение
- •Органы дыхания
- •Сердечно-сосудистая система
- •Органы мочевыделения
- •Эндокринная система
- •Эталоны ответов
- •Умения и навыки клинического обследования детей Учебное пособие
Методика объективного обследования костно-мышечной системы у детей
Костная система в детском возрасте не только является опорно-двигательным аппаратом, депо макро- и микроэлементов, но и определяет биологическую зрелость детского организма.
Критериями, характеризующими биологическую зрелость ребенка в допубертатном периоде, являются показатели оссификации костей кисти (костный возраст), число молочных и постоянных зубов (зубной возраст), длина и пропорции тела, погодовые прибавки роста. У подростков к этим показателям прибавляется оценка стадии пубертата.
Объективная оценка состояния опорно-двигательного аппарата может быть дополнена данными рентгенологического обследования и изучения минерального обмена (количества кальция, фосфора, магния в сыворотке крови, моче).
При объективном исследовании костно-мышечной системы используются следующие клинические методы: осмотр, пальпация, перкуссия, измерение.
Чтобы получить цельное представление о состоянии костно-мышечной системы ребенка любого возраста, необходимо оценить его двигательную активность, произвести осмотр в различных положениях (лежа, сидя, стоя) и в движении.
Методика объективного исследования мышечной системы
При исследовании мышечной системы необходимо оценить степень развития мышц, их тонус, силу, характер и объём движений.
Степень развития мышечной системы определяется осмотром и пальпацией симметричных групп мышц, а тонус по выраженности рельефа мускулатуры.
У детей раннего возраста из-за хорошего развития подкожно-жирового слоя степень развития мышц определить трудно.
Слабое развитие мускулатуры - рельеф мышц не выражен.
Сильное развитие мускулатуры - рельеф мышц отчетливо выражен.
Среднее развитие мускулатуры - промежуточное состояние.
Тонус мышц оценивается по степени сопротивления при пассивных движениях конечностей и консистенции мышц; определяемой пальпаторно.
Для детей первых месяцев жизни характерен физиологический гипертонус сгибателей верхних (до 3 мес.) и нижних (до 4 мес.) конечностей.
У здорового ребенка любого возраста тонус мышц на симметричных участках одинаков.
Слабый тонус - мышцы при пальпации мягкие, вялые.
Сильный тонус - мышцы упругие, твердые.
Средний тонус - промежуточное состояние.
Сила мышц у детей раннего возраста определяется сопротивлению, которое оказывает ребенок при активных движениях, у детей старшего возраста - динамометрией.
Объем движений оценивается по углу сгибания разгибания, степени ротации, объему круговых движений суставов конечностей и позвоночника.
Методика объективного исследования костной системы
Исследование костной системы проводят последовательно в следующем порядке: общий осмотр, затем прицельный — головы (череп), туловища (грудной клетки, позвоночника), верхних и нижних конечностей.
При осмотре головы оценивается форма (у здорового ребенка голова округлая), соотношение лицевой и мозговой частей, наличие макро- и микроцефалии. Пальпаторно выявляют: плотность костей черепа (податливые, плотные, очаговое или диффузное размягчение - краниотабес), состояние швов (закрыты, открыты) и родничков.
Пальпация головы производится обеими руками, большие пальцы которых кладут на лоб, ладони - на височные области, средними и указательными пальцами проводят пальпацию.
Между теменными и лобными костями находится передний или большой, родничок ромбовидной формы, представленный соединительно-тканной перепонкой. Размеры его определяются между противоположными сторонами плоских костей ромба (при рождении ребенка равны 2,5 см Х З см), края обычно плотные, размягчение и податливость краев возникает при рахите.
Необходимо оценить состояние мягких тканей над родничком. У здорового ребенка они находятся на уровне костных краев. Выпячивание отмечается при крике, повышении внутричерепного давления (менингите, гидроцефалии), западение - при обезвоживании (эксикозе).
Закрывается большой родничок при достижении окружности головы размеров годовалого ребенка - 46-48 см (в 14±2 мес.).
Малый родничок расположен между затылочной и теменными костями, имеет треугольную форму; у доношенных детей обычно закрыт, но у 15-25% новорожденных остается открытым и закрывается к 3-4 месяцам.
Осмотр позвоночника производится в сагиттальной и фронтальной плоскостях, определяют форму линии, образованной остистыми отростками позвонков (должна быть прямая), уровень плеч, симметричность лопаток и расположением треугольников талии, образованных на каждой стороне внутренней поверхностью руки и линией талии.
У новорожденного позвоночник имеет дугообразную форму с изгибом кзади. В процессе роста ребенка формируются физиологические изгибы (искривления) позвоночника: шейный лордоз - к 3 месяцам (когда ребенок начинает держать голову), грудной кифоз - к 6-8 месяцам (начинает сидеть) поясничный лордоз - после 10 месяцев (начало ходьбы). Постепенно позвоночник приобретает S-образную форму.
При слабости тонуса мышц спины формируются патологические искривления в виде патологических кифозов, лордозов, сколиозов (искривления в боковом направлении).
Рахитический кифоз имеет дугообразную форму. Он исчезает при положении ребенка на животе с приподнятыми вверх ногами.
При туберкулезном спондилите и системных заболевания (гаргоилизме) кифоз имеет углообразную форму (вследствие деструкции тел позвонков) и при положении ребенка на животе не исчезает.
Патологический лордоз выявляется при врожденной дисплазии тазобедренных суставов.
Объем движений позвоночника оценивается при наклоне головы и туловища в разных плоскостях. Тугоподвижность выявляется при деформирующем полиартрите.
При осмотре грудной клетки в прямой и боковой проекциях определяется ее форма. У новорожденного - цилиндрическая, переднезадние и боковые размеры равны, что oбусловлено перпендикулярным расположением ребер по отношению к позвоночнику. У детей старшего возраста грудная клетка трапециевидная (усеченного конуса) с превалированием боковых размеров над переднезадними.
При измерении эпигастрального угла ладони рук врач ставятся ребром по нижнему краю реберных дуг.
Возможны врожденные деформации грудной клетки (воронкообразная, килевидная), обусловленные дисплазией костей грудины, реже - гиповитаминозом D.
Гаррисонова борозда (ладьевидное вдавление грудной клетки на месте прикрепления диафрагмы в результате остеомаляции костей ребер и гипотонии межреберных мышц) образуется при рахите.
Гипертрофия сердца при врожденных и приобретенных пороках вызывает деформацию грудной клетки в виде «сердечного горба».
При пальпации грудной клетки определяется ее резистентность (податливость): ладони кладут на симметричные участки с обеих сторон и производят сдавление спереди назад с боков. «Рахитические четки» (значительные булавовидные утолщения вследствие разрастания остеоидной ткани) onpeделяют в месте перехода костной ткани ребер в хрящевую ткань. Пальпация проводится по ходу ребер от передней подмышечной линии к грудине и перпендикулярно ребрам (сверху вниз, не отнимая руки). У здоровых детей эти утолщения едва заметны.
При осмотре верхних конечностей определяют их длину (кончики пальцев должны быть на середине бедра; укорочение - при хондродистрофии), форму (деформации - при врожденной ломкости костей, рахите), состояние эпифизов трубчатых костей.
Пальпацию эпифизов следует производить при слегка согнутой в локте руке по тыльной поверхности лучезапястного сустава. Валикообразное утолщение эпифизов лучевых костей - «рахитические браслеты» - обусловлено разрастанием остеоидной ткани. Утолщение диафизов фаланг пальцев называется «нитями жемчуга». «Барабанные палочки» - утолщение концевых фаланг пальцев — возникают при врожденных пороках сердца и хронических пневмониях.
При осмотре нижних конечностей оценивается их длина, форма трубчатых костей (Х- и О-образные искривления), стоп, симметричность ягодичных складок, количество складок на внутренних поверхностях бедер.
Для детей первого года жизни типична плоская стопа. Для выявления необходимо осмотреть свод стопы и произвести плантографию (получение отпечатков стоп).
Непосредственная перкуссия трубчатых и плоских костей голени применяется для определения болевого синдрома (при лейкозах, опухолях, остеомиелите и др.).
Обследование суставов производят одновременно с исследованием костной и мышечной систем осмотром, пальпацией, измерением, оценкой объема и характера движений.
При осмотре выявляется форма и объем движений.
Величина суставов измеряется сантиметровой лентой на одинаковом уровне симметричных суставов.
При пальпации кожи над суставом определяется чувствительность, толщина, подвижность кожи, наличие отечности, локализация болевых точек.
Врожденный вывих тазобедренных суставов у новорожденных и грудных детей выявляется путем разведения бедер, согнутых в коленных суставах, в стороны в положении ребенка лежа на спине.
Симптомами, характерными для дисплазии тазобедренных суставов, являются: 1) ограничение отведения бедер в тазобедренных суставах (угол отведения менее 60°); 2) симптом соскальзывания или «щелчка» (симптом Маркса — Ортолани) - в момент максимального отведения бедра; наблюдается в первые 5 - 7 дней жизни; 3) асимметрия складок ягодиц и наличие дополнительных складок на бедрах; 4) укорочение пораженной конечности (при одностороннем вывихе); 5) наружная ротация нижней конечности.
Фазы и стадии появления ядер окостенения, время наступления синостозирования костей представлены в табл. 1.
Таблица 1.
Сроки окостенения скелета кисти и дистального отдела предплечья у детей и подростков по М. А. Жуковскому и А. И. Бухману
Точки окостенения и синостозы |
Средний срок | |
мальчики |
девочки | |
Головчатая (os capitatum) и крючковатая (os hamatum) кости |
3—4 мес. |
2—3 мес. |
Дистальный эпифиз лучевой кости |
10—12 мес. |
8—10 мес. |
Эпифизы основных фаланг и запястных костей |
15—18 мес. |
10—12 мес. |
Эпифизы средних и концевых фаланг |
20—24 мес. |
12—15 мес. |
Трехгранная кость (os triguetrum) |
3—3,5 года |
2—2,5 года |
Полулунная кость (os lunatum) |
3,5—4 года |
2,5—3 года |
Многоугольная (os multangulurn; большая - majus и малая - minus) и ладьевидная (os naviculare) кости |
5,5—6 лет |
4—4,5 года |
Дистальный эпифиз локтевой кости |
7—7,5 года |
6—6,5 года |
Шиловидный отросток локтевой кости (processus ctiloideus ulnae) |
9,5—10 лет |
7,5—8 лет |
Гороховидная кость (os pisiforme) |
11—12 лет |
8,5—9 лет |
Сесамовидные кости в I пястно-фаланговом суставе (os sesamoideum) |
13,5—14 лет |
11—11,5 года |
Синостоз в I пястной кости |
15,6—.16 лет |
12,5—13 лет |
Синостозы в концевых фалангах |
16—16,5 года |
13,5—14 лет |
Синостозы в основных фалангах |
l6,5—17 лет |
14—15 лет |
Синостозы в средних фалангах |
16,5—17 лет |
15,5—16 лет |
Синостозы в II—V пястных костях |
16,5—17 лет |
15,5—16 лет |
Синостоз дистального эпифиза локтевой кости |
17—18 лет |
15,5—16 лет |
Синостоз дистального эпифиза лучевой кости |
18—19 лет |
16,5—17,5 лет |
Рис. 1. Кости пястья и запястья:
1 — эпифизы концевых фаланг,
—эпифизы средних фаланг,
—эпифизы основных фаланг,
—эпифиз пястной кости,
—эпифизы II, III, IV, V пястных костей,
6—головчатая кость,
7 — крючковатая кость,
8—трехгранная кость,
9 — полулунная кость, 10 — большая многоугольная кость,
11 – малая многоугольная кость,
12 - ладьевидная кость,
13 – гороховидная кость,
14 – дистальный эпифиз лучевой кости,
15 – дистальный эпифиз локтевой кости,
16 – шиловидный отросток локтевой кости,
17 — сесамовидные кости I пястной кости
Таблица 2
Сроки прорезывания молочных и постоянных зубов
Зубы |
Сроки прорезывания зубов | |
|
молочные |
постоянные |
Средние резцы |
|
|
Нижние |
6-8 мес. |
5,5-8 лет |
Верхние |
8—9 мес. |
6—10 лет |
Боковые резцы |
|
|
Нижние |
10-12 мес. |
9—12,5 лет |
Верхние |
9-11 мес. |
8,5—14 лет |
Клыки |
|
|
Нижние |
18-20 мес. |
9,5-15 лет |
Верхние |
17-19 мес. |
9—14 лет |
Первые премоляры |
|
|
Нижние |
13-15 мес. |
9-12,5 лет |
Верхние |
12-14 мес. |
10-14 лет |
Вторые премоляры |
|
|
Нижние |
22—24 мес. |
9,5-15 лет |
Верхние |
21-23 мес. |
5—8 лет |
Первые моляры |
|
|
Нижние |
|
9—14 лет |
Верхние |
|
5—5,7 лет |
Вторые моляры |
|
|
Нижние |
|
10-14 лет |
Верхние |
|
10,5—14,5 лет |
Зубы мудрости |
|
|
Нижние |
|
18—25 лет |
Верхние |
|
18—25 лет |
Молочные зубы прорезываются после рождения в определенной последовательности.
Таблица 3