- •Государственное образовательное учреждение высшего
- •Рецензенты:
- •Методика клинического обследования кожи и подкожной жировой клетчатки
- •Семиотика заболеваний кожи и подкожной Жировой клетчатки.
- •Методика объективного обследования костно-мышечной системы у детей
- •Этапы формирования молочного прикуса(Мазурин а.В., Воронцов и.М., 1999)
- •Сроки прорезывания молочных зубов:
- •Методика объективного обследования органов дыхания здорового ребёнка
- •Дополнительные методы исследования органов дыхания у детей
- •Синдром ринита
- •Синдром ложного крупа
- •Синдром обструктивного бронхита
- •Синдром пневмонии
- •Семиотика экссудативного плеврита
- •Генез вентиляционной дыхательной недостаточности
- •Методика клинического обследования сердечно-сосудистой системы у детей.
- •Перкуторные границы сердечной тупости у здоровых детей разных возрастов [Молчанов в. И., 1970]
- •Значения 90 и 95 центилей систолического и диастолического артериального давления у девочек в возрасте от 1 до 17 лет в зависимости от центильного распределения роста*
- •Значения 90 и 95 центилей систолического и диастолического артериального давления у мальчиков в возрасте от 1 до 17 лет в зависимости от центильного распределения роста*
- •Функциональные и инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы.
- •Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы
- •Семиотика поражения сердечно-сосудистой системы
- •Классификация шумов, выслушиваемых в области сердца
- •Дифференциально-диагностическая таблица функциональных и органических систолических шумов сердца у детей
- •Семиотика врождённых пороков сердца
- •Дефект межпредсердной перегородки (дмпп)
- •Семиотика дефекта межпредсердной перегородки
- •Дефект межжелудочковой перегородки
- •Коарктация аорты
- •Семиотика коарктации аорты
- •Тетрада Фалло
- •Семиотика тетрады Фалло
- •Открытый артериальный (Боталлов) проток
- •Семиотика открытого артериального протока
- •Семиотика некоторых приобретённых пороков сердца
- •Семиотика эндокардита
- •Семиотика перикардита
- •Семиотика сердечной недостаточности
- •Признаки и степени сердечной недостаточности у детей
- •Семиотика острой сосудистой недостаточности
- •Методика объективного обследования желудочно-кишечного тракта
- •Дополнительные методы обследования:
- •I. Лабораторные методы исследования
- •Показатели pH желудочного сока
- •Семиотика заболеваний органов пищеварения Семиотика жалоб при заболеваниях органов пищеварения
- •Основные синдромы поражения желудочно-кишечного у детей старшего возраста
- •Основные патологические синдромы при поражении желудка 12-перстной кишки
- •Синдромы, связанные с нарушением желчеотделения.
- •Дифференциально-диагностические критерии желтух у детей
- •Методика объективного обследования органов мочеобразования и мочевыделения у детей
- •Дополнительные методы обследования:
- •I Лабораторное исследование функции почек
- •Методы определения функционального состояния почек
- •Инструментальные методы исследования мочевыделительной системы у детей
- •Семиотика поражения мочевыделительной системы
- •Нарушения в анализах мочи
- •Изменения в анализах мочи
- •Методика обследования эндокринной системы у детей
- •Общий осмотр больного
- •Семиотика синдромов гипотиреоза и тиреотоксикоза врожденный гипотиреоз
- •Диффузный токсический зоб (синдром тиреотоксикоза)
- •Оценка полового развития и методы исследования половых желез
- •Половое развитие девочек
- •Половое развитие мальчиков
- •Дополнительные методы обследования при подозрении на половую патологию у детей:
- •Сахарный диабет
- •Дополнительные методы обследования, выполняемые у пациентов с сахарным диабетом для оценки состояния углеводного обмена
- •Заболевания надпочечников
- •Синдром врожденной дисфункции коры надпочечников
- •Дополнительные методы исследования при патологии надпочечников.
- •Методика исследования системы крови здорового ребенка
- •Показатели крови ребенка в различные возрастные периоды
- •Миелограмма здоровых детей.
- •Семиотика изменений показателей периферической крови при различных заболеваниях у детей
- •Кожа – пжк – костно-мышечная система
- •Кровь и кроветворение
- •Органы дыхания
- •Сердечно-сосудистая система
- •Органы мочевыделения
- •Эндокринная система
- •Эталоны ответов
- •Умения и навыки клинического обследования детей Учебное пособие
Дифференциально-диагностические критерии желтух у детей
Вид желтухи |
Непрямой билирубин |
Прямой билирубин |
Активность аминотранс-фераз |
Уробилиноген в моче |
Билирубин в моче |
Окраска стула желчными пигментами |
Гемолитическая |
Резко повышен |
Нормальный или слегка повышен |
Нормальная |
Повышен |
Отсутствует |
Нормальный |
Острая гепатоцел-люлярная(печеночная) |
Слегка повышен |
Резко повышен |
Резко повышена |
Имеется |
Имеется |
Нормальный или слегка обесцвеченный |
Хроническая гепатоцеллюлярная (печеночная) |
Слегка повышен |
Умеренно повышен |
Нормальная или слегка повышена |
Имеется |
Имеется |
Нормальный |
Механическая |
Слегка повышен |
Резко повышен |
Нормальная или слегка повышена |
Отсутствует |
Имеется |
Ахоличный или слегка окрашенный |
Конъюгационная |
Резко повышен |
Отсутствует или нормальный |
Нормальная |
Имеется или отсутствует |
Отсутствует |
Окрашен. Ахоличный при синдроме Криглера - Найяра |
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
Пороки развития полости рта, пищевода и желудка.
Пороки развития толстого кишечника.
Пороки развития прямой кишки.
Перечислите жалобы, предъявляемые детьми при заболеваниях органов пищеварения
Семиотика рвоты у детей.
Синдром большого живота. Причины.
Частота и особенности стула (фекальных масс) при различных заболеваниях у детей.
Синдром печеночно-клеточной недостаточности.
Синдром холестаза: клинико-биохимические показатели.
Методика объективного обследования органов мочеобразования и мочевыделения у детей
Клиническое обследование мочевыделительной системы у детей состоит из изучения жалоб, анамнеза; осмотра ребенка, пальпации, перкуссии и аускультоафрикции органов мочевыделительной системы; оценки частоты, ритма и характера мочеиспусканий, оценки суточного диуреза и данных дополнительных методов исследования.
При сборе анамнеза следует уделить внимание заболеваниям, которыми, возможно, переболел ребенок за 10 – 15 дней до возникновения патологии мочевыводящих путей. После этого изучить первые клинические признаки настоящего заболевания и их изменения по дням болезни, проведенное в домашних условиях лечение; по-возможности ознакомиться с результатами лабораторного обследования, проведенного в амбулаторных условиях.
При общем осмотре необходимо оценить:
- сознание,
- поведение (вялость – при синдроме интоксикации, беспокойное – при почечной колике),
- положение ребенка в постели,
- цвет кожных покровов,
- наличие отеков. Отеки у детей с заболеваниями почек вначале проявляются на лице, веках, где имеется рыхлая клетчатка, а затем распространяются на нижние конечности, туловище. Отечная жидкость пропитывает подкожную клетчатку, растягивает кожу, которая становится гладкой, блестящей. Почечные отеки, в отличие от сердечных, имеют большую распространенность и сопровождаются бледностью кожи. При генерализованных отеках (анасарке) свободная жидкость может накапливаться в брюшной полости (асцит), плевральных полостях (гидроторакс — плеврит) и перикарде (гидроперикард).
При прицельном осмотре необходимо оценить:
1)состояние поясничной области: пастозность – при воспалительных заболеваниях почек, асимметрия – при паранефрите, опухоли, травме почки;
2) живота: форму, напряжение мышц, выбухание и растяжение пупочного кольца (при асците, опухоли почек), выпячивание над лоном (признак задержки мочи).
3)строение наружных половых органов:
- правильное - по мужскому или женскому типу,
- наличие пороков развития (фимоза, гипоспадии, крипторхизма, водянки яичка, псевдогермафродитизма и др.),
- признаки воспалительных заболеваний (отечность, гиперемия, шелушение, наличие высыпаний на коже в области наружных половых органов; воспалительные изменения уретры, вульвы у девочек; гнойные выделения).
Пальпация почек. Пальпацией почки могут быть определены у здоровых новорожденных, у грудных детей при гипотрофии II и III степени и мышечной гипотонии. У здоровых детей дошкольного и школьного возраста почки, как правило, не пальпируются. Пропальпировать почку возможно лишь при патологических изменениях: пороках развития (поликистоз, гидронефроз), избыточной подвижности или аномальном расположении, опухолях (саркоме, нефробластоме), реже - при пиелонефрите, гломерулонефрите.
Пальпация почек проводится в вертикальном и горизонтальном положениях ребенка.
Пальпация почек в положении больного стоя (по С.Н. Боткину) проводится при согнутом вперед туловище, опущенной голове и расслабленных, опущенных вниз руках. Рука врача накладывается на переднюю поверхность живота по краю прямой мышцы, постепенно продвигается к задней стенке брюшной полости. При этом виде пальпации чаще выявляются опущенные или подвижные (блуждающие) почки. Пальпация почек в горизонтальном положении больного на спине со слегка согнутыми ногами осуществляется бимануально. Левую руку со сложенными вместе пальцами подводят под спину ребенка в угол между 12-м ребром и позвоночником. Правую руку кладут на переднюю поверхность живота параллельно прямой мышце и постепенно продвигают к задней стенке брюшной полости, а левая рука в это же время оттесняет почку кпереди, подавая ее из-за брюшинного пространства до соприкосновения с правой рукой. При этом определяются: нижняя граница почки, болезненность, характер поверхности почки (ровная, бугристая, плотно-эластичная).
3. Пальпация почки проводится также в положении ребенка лежа на боку, противоположном исследуемой почке. Для снятия мышечного напряжения нога на пальпируемой стороне согнута в коленном и тазобедренном суставах, на противоположной стороне - вытянута. Одну руку врач кладет на поясничную область ребенка, другую - на переднюю поверхность живота на уровне пупка. При глубоком брюшном дыхании больного между сближающимися руками возможна пальпация почки при увеличении ее в 1,5-2 раза или при опущении.
Различают 3 степени (по Стражеско) опущения и смещения почек.
Первая степень - прощупываемая почка (ren palpabilis), при пальпации которой нижний полюс почки определяется на протяжении 1/3 или 1/2 ее величины.
Вторая степень - подвижная почка (ren mobilis), когда почка прощупывается вся целиком, но не переходит за линию позвоночника.
Третья степень - блуждающая почка (ren migrans), которая свободно перемещается в брюшной полости, заходя за позвоночник в противоположную сторону.
При патологических изменениях почек (остром пиелонефрите, гидронефрозе, почечно-каменной болезни) возможно пальпаторное выявление болевых зон: двух задних - реберно-позвоночной (в углу между 12-м ребром и позвоночником) и реберно-поясничной (на месте пересечения 12-го ребра и поясничной мышцы), а также передней подреберной в месте прикрепления 10-го ребра к реберной дуге).
При мочекаменной болезни (наличии камней в мочеточнике) характерно появле- ние боли при пальпации по ходу мочеточников: в верхней мочеточниковой точке (на пересечении наружного края прямой мышцы живота и перпендикулярной линии, проведенной через пупок) и нижней мочеточниковой точке (месте пересечения 1. biliace с вертикальной линией, проходящей через лонный бугорок).
Пальпаторно у детей раннего возраста легко определяется наполненный мочевой пузырь в связи с возрастным анатомическим расположением его над лонным сочленением. У детей старшего возраста мочевой пузырь пальпируется только при значительном переполнении.
Перкуссия. Ввиду топографической особенности забрюшинного расположения почек определение их размеров методом перкуссии проводится сзади, в поясничной области. Палец-плессиметр располагается паравертебрально перпендикулярно 7-му грудному позвонку и при перкуссии постепенно опускается вниз до появления притупления звука - верхнего края почки. Нижний полюс почки выявляется перкуссией снизу вверх от 5-го поясничного позвонка до появления укорочения перкуторного звука.
Размеры почек возможно определить с помощью сочетанного метода исследования—аускультации и перкуссии - аускультаторной аффрикции. При этом фонендоскоп ставится на проекцию почки, затем штриховыми движениями по коже (или короткими ударами) сверху вниз от 7-го грудного и снизу вверх от 5-го поясничного позвонков определяется зона изменения проводимости звука, отражающая верхнюю и нижнюю границы почек.
Перкуссией определяется верхняя граница мочевого пузыря. Перкуссия наполненного мочевого пузыря проводится следующим образом: палец-плессиметр кладется на переднюю брюшную стенку параллельно лобку на уровне пупка. При тихой перкуссии сверху вниз по средней линии живота выявляется притупление перкуторного звука.
При патологическом увеличении почек и напряжении капсулы (гидронефрозе, пиелонефрите, опухолях, почечно-каменной болезни) на стороне поражения выявляется болезненность при поколачивании паравертебральных участков поясничной области больного ребенка (симптом Г о л ь д ф л а м а - П а с т е р -н а ц к о г о). Левую руку врач укладывает всей ладонью в горизонтальном положении на пояснице в проекции почки (угол между XII ребром и наружным краем длинных мышц спины). Затем ребром кисти или согнутыми в кулак пальцами правой руки врач делает 2 – 3 удара по своей левой руке. Вначале делаются слабые удары. Если ребенок на это не реагирует словом, беспокойством, плачем, т.е. болевого синдрома нет, можно сделать 2 – 3 более сильных удара. Методика выполняется с обеих сторон. Отсутствие боли – симптом Пастернацкого отрицательный, наличие боли – положительный.
При болезнях почек у детей в патологический процесс может вовлекаться весь организм. Вследствие этого необходимо объективное обследование всех органов и систем курируемого ребенка.
Болезни почек часто сопровождаются повышением артериального давления и появлением скрытых отеков. У всех детей с поражением мочевыводящей системы необходимо провести: а) измерение артериального давления, б) пробу Мак-Клюра-Олдрича: в область внутренней поверхности предплечья строго внутрикожно вводят 0,2 мл физиологического раствора. У здоровых детей первого года жизни волдырь исчезает за 15-20 минут, в возрасте 1-5 лет - за 20-25 минут, у старших детей - за 40-45 минут; при повышенной гидрофильности мягких тканей (скрытых отеках) время рассасывания волдыря уменьшается.
После клинического обследования необходимо оценить диурез ребенка - количество мочи, выделенной за 24 часа.
У здоровых детей диурез составляет 80-85% от количества выпитой жидкости. У детей до 3 месяцев количество суточной мочи равно 80-90 мл/кг массы тела, от 3 до 12 месяцев – 50-70 мл/кг, от 1 до 5 лет – 60-65 мл/кг, в 6 - 16 лет – 40-60 мл/кг массы тела.
Ориентировочно количество суточной мочи у детей старше года можно рассчитать по формуле: 600 мл+100 мл (п-1), где п - число лет ребенка.
Суточный диурез делится на дневной (с 6 до 18 часов) и ночной (с 18 до 6 часов). Отношение дневного диуреза к ночному у здоровых детей составляет 4 : 1 или 5:1.