Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

Эндотелий сосудов, или интима, препятствует свертыванию крови путем секреции про-стациклина ПГИ2 — ингибитора агрегации тромбоцитов, а также секреции антикоагулянта антитромбина-Ш. Важную роль в этом играет способность интимы сорбировать на своей поверхности гепарин, являющийся мощным антикоагулянтом. Кроме того, эндотелий сосу­дов способен секретировать мощные активаторы фибринолиза.

В отличие от эндотелия, субэндотелиальный слой сосуда, наоборот, способствует коа­гуляции, в том числе за счет наличия в этом слое коллагена — активатора тромбоцитов и фактора Хагемана (ХПф), от активности которого зависит процесс коагуляции.

При повреждении сосуда (нарушении целостности эндотелия и субэндотелия) происхо­дит образование тромба, чему способствуют свойства субэндотелия. Одновременно, в от­вет на повреждение сосуда возникает спазм гладких мышц под влиянием серотонина. Все это уменьшает кровоток из поврежденного сосуда.

Тромбоциты развиваются из стволовой кроветворной клетки (СКК -> КОЕ смешанная - КОЕ мегакариоцитарная - мегакариобласт - мегакариоцит - тромбоцит). Концен­трация их в крови достигает 180—З10 х 10 г/л. Они выполняют 4 основные функции:

— совершают ангиотрофику, т. е. питание сосудистой стенки;

— образуют тромбоцитарную пробку;

— поддерживают в спазмированном состоянии гладкие мышцы поврежденного сосуда;

— участвуют в свертывании крови и фибринолизе.

Ангиотрофическая функция проявляется в том, что тромбоциты «вливают» свое содер­жимое в эндотелий, «подпитывают» его. На эти нужды используется около 15% циркули­рующих в крови тромбоцитов. При тромбоцитопении (снижении уровня тромбоцитов ниже 150х 1O''/л), развивается дистрофия эндотелия, в результате чего эндотелий начинает пропу­скать через себя эритроциты, возникает диапедез, кровоизлияние, выход эритроцитов в лимфу. При этом наблюдается повышенная ломкость сосудов.

Адгезивно-агрегационная функция тромбоцитов заключается в том, что тромбоциты спо­собны приклеиваться в местах повреждения сосудистой стенки и образовывать здесь тромбо­цитарную пробку, благодаря которой мелкие сосуды могут полностью прекратить кровить. Образование тромбоцитарной пробки происходит в две фазы: вначале идет адгезия тромбо­цитов к субэндотелиальным структурам, т.е. к базальной мембране. Этому процессу способ­ствует коллаген. Адгезия завершается в пределах 3—10 с от момента повреждения сосуда. Затем происходит внутрисосудистая агрегация — окучивание и склеивание тромбоцитов и

198

образование конгломератов из 10—20 тромбоцитов, которые приклеиваются к месту поврежде­ния. В целом, тромбоцитарная пробка формируется в пределах 1—3 минут от момента повреж­дения. Образованию тромбоцитарной пробки способствуют фактор Виллебранда (продуциру­ется сосудистой стенкой), коллаген, АДФ, адреналин, тромбин, серотонин. Тормозят этот про­цесс простациклин ПГИд (продуцируется эндотелием), токоферолы и другие факторы.

В микроциркулярном русле тромбоцитарная пробка обеспечивает надежную остановку жровотока. После образования тромба происходит ряд процессов, которые увеличивают надежность гемостаза: образование мостиков между тромбоцитами, входящими в состав пробки (стадия мягкого метаморфоза), и процесс сжатия, укорочения, уплотнения, кото­рый осуществляется под влиянием тромбостенина тромбоцитов за счет сокращения актин-миозинового комплекса тромбоцитов (стадия необратимого метаморфоза).

Тромбоциты играютважную роль и в гемокоагуляции, т. е. свертывании крови: они со­держат собственные факторы, способствующие свертыванию крови, в том числе:

ПФ-3 — пластинчатый фактор 3, представляющий из себя липидно-белковый комплекс, на котором как на матрице происходит гемокоагуляция;

ПФ-4 — пластинчатый фактор 4, или антигепариновый фактор, белковой природы;

ПФ-5 — фибриноген, благодаря которому тромбоциты обладают способностью к агде-зии и агрегации;

ПФ-б — тромбостенин, т.е. актиномиозиновый комплекс, обеспечивающий сжатие и уплотнение тромба;

ПФ-10 — серотонин;

ПФ-11 — фактор агрегации, представляющий собой комплекс АТФ и тромбоксана.

ГЕМОКОАГУЛЯЦИЯ — ФЕРМЕНТАТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ

Процесс заключается в ферментативном превращении фибриногена (растворимого бел­ка) в фибрин — нерастворимый белок, в результате чего образуется кровяной сгусток, или тромб, закупоривающий выход из сосуда. Для реализации коагуляции необходимо участие различных факторов, которые получили название факторов свертывания, или факторов свер­тывающей системы крови. В настоящее время известно 15 Таких факторов, часть которых имеет название, связанное с фамилией больного, у которого впервые обнаружен дефицит соответствующего фактора. Согласно Международной номенклатуре, каждый из 15 факто­ров имеет римскую нумерацию (см. таблицу ниже).

Таблица 7. Номенклатура факторов свертывания крови

N фак-ра	Название фактора ———————————————————————————————————————-—————————
1	фибриноген (норма 2—4 г/л)
11	протромбин
III	тканевой тромбопластин
IV	ионы кальция
V	проакцелерин, или Ас-глобулин (он же VI фактор)
VII	конвертин
Vlll	антигемофильный глобулин А
IX	антигемофильный глобулин В, или фактор Кристмасса
X	фактор Стюарта-Прауэра
XI	антигемофильный глобулин С, или плазменный предшественник протромбиназы
XII	фактор Хагемана, или фактор контакта
XIII	фибринстабилизирующий фактор
XIV	фактор Флетчера (прокалликреин)
XV	фактор Фитцжеральда (кининоген)

Пояснение к таблице: протромбиназа, или тромбопластин — не. имеет номера, так как является комплексным ферментом, образованным многими факторами.

199

Свертывание проходит в четыре фазы. В первой фазе образуется протромбиназа — слож­ный комплекс — фермент, способствующий переходу протромбина в тромбин (вторая фаза). Третья фаза — образование фибрина из фибриногена под влиянием тромбина. Затем проис­ходит 4-я фаза — ретракция или уплотнение сгустка.

1-я фаза процесса свертывания — это образование активного ферментного комплекса, который раньше назывался тромбопластином, а в последние годы — протромбиназой. Это наиболее длительный процесс в коагуляции, и он может протекать в тканях (внешний меха­низм образования протромбиназы) и внутри сосуда (внутренний механизм образования про-тромбиназы). Внешний механизм заключается в том, что в результате взаимодействия кро­ви с тканью активируется тканевой тромбопластин (Шф). Вместе с VПф (конвертином) и IVф (ионами кальция) он активирует Хф (фактор Стюарта-Прауэра). Этот фактор, став ак­тивным, вступает во взаимодействие с Vф (проакцелерином) и с фосфолипидами тканей или плазмы, в результате чего образуется протромбиназа, или (старое название) тромбо­ -

пластин, или тромоокиназа.

Внутренний механизм образования протромбиназы в конечном итоге сводится к активации Х фактора (фак­тора Стюарта-Прауэра), ко­торый соединяется также с V фактором и с фосфолипи­дами и образует тот же са­мый комплекс, что и во внешнем механизме. Однако активация Х фактора идет иначе: вначале происходит активация ХIIф (фактора Хагемана). Это происходит под влиянием контакта крови с участком повреждения и при содействии ХIVф (нрокалли-креина). Активированный фактор Хагемана совместно с ХVф активируют Х1ф (антигемофильный глобулин В). Активный XI фактор совместно с IVф (ионами кальция) активируют IX фак­тор (антигемофильный гло­булин В), который в свою очередь активируют VIII фактор, т. е. антигемофиль­ный глобулин А. Этот фак­тор осуществляет активацию Х фактора, что приводит к об­разованию комплекса, т. е-протромбиназы.

Отсутствие какого-либо из этих факторов приводит к на­рушению 1-й фазы гемокоагуляции, т. е. к гемофилии, в том числе гемофилии А, В и С.

200