Глава 14 группы крови. Свертывание крови

ИЗОСЕРОЛОГИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ КРОВИ ЧЕЛОВЕКА

В 1901 г. К. Ландштейнер впервые открыл группы АВО, в 1927 г. совместно с Левиным он открыл факторы N, М, Р, в 1937—1940 гг. совместно с А. Винером открыл резус-фактор. В настоящее время известно свыше 250 групповых антигенов, основная часть которых со­держится в эритроцитах, а частично — в лейкоцитах, тромбоцитах, в других клетках тка­ней. Эти групповые антигены объединены в группы или системы. Для эритроцитов таких систем сейчас уже известно более 15.

Групповые антигены — это наследственные врожденные свойства крови, не меняющие­ся в течение всей жизни человека. Как правило, в каждой группе — два и более антигена, контролируемых аллельными генами. Все групповые факторы способны вызывать образо­вание иммунных антител при поступлении антигена в организм, не имеющий его. Но антигенность групповых факторов различна. Особенно она выражена у резус-фактора (Д). Груп­повые антитела бывают врожденные (нормальные), например, а- и в-агглютинины, анти-N, и изоиммунные, т. е. приобретенные в результате введения в организм группового антиге­на, например, анти-резус. Принято также говорить о полных и неполных антителах. Пол­ные антитела, которые, как правило, врожденные, проявляют свой эффект — способность вызывать склеивание, агглютинацию — в солевой среде при комнатных температурах. Не­полные антитела, как правило, изоиммунные, проявляют свой эффект при температуре более 37°С при обязательном наличии в среде коллоидов, например, желатина, альбумина. Объясняет­ся это различие тем, что полные антитела имеют достаточную длину, поэтому отрицатель­но заряженные эритроциты, присоединенные к антителу, не отталкиваются друг от друга и агглютинируют. Неполные антитела, напротив, короткие, поэтому проявляется электро­статическое отталкивание. Чтобы его избежать — нужен коллоид (белок, сыворотка).

ГРУППОВАЯ СИСТЕМА АВО

Это основная серологическая система, определяющая совместимость или несовмести­мость крови при ее переливании. В нее входят два генетически детерминированных агглютиногена А и В и два агглютинина — а и в.

Группы: 0 а в(1) — 33,5% людей, Ав (II) — 37,8%, Ва (III) — 20,6%, АВ 0 (IV) — 8,1%.

Существуют варианты антигена А — А1, А2, А3, А4 и т. д., из которых А1 — сильный антиген, А2, А3 и другие — более слабые антигены. В связи с этим группа Ав (II) неодно­родна — у 88% содержится сильный антиген А1, а у 12% — А2. Это имеет принципиальное значение при определении группы крови: люди, имеющие агглютиноген А2 могут быть при­няты за человека с группой 0 а в (I).

Существуют варианты антигена В— В1, В2, В3 и т; д., но все эти антигены по своей антигенной активности равны между собой, поэтому при определении группы крови у лю­дей с группой Ва (III), как правило, ошибок не бывает. У людей с группой крови АВО (IV) также могут встречаться разные агглютиногены А, поэтому часть этих людей может быть определена как человек с группой Ва (III) при условии, что в эритроцитах у них содержит­ся слабый в антигенном отношении агглютиноген А2.

В I группе найдена также специфическая субстанция — антиген 0, но он является сла­бым антигеном. Во всех четырех группах в эритроцитах содержится субстанция Н, пред­ставляющая собой слабый антиген.

194

Антитела а- и в-агглютинины относятся к классу иммуноглобулинов IgM, они прохо­дят через плаценту, являются нормальными (естественными), полными, холодовыми и тер­молабильными, т.е. разрушаются при 70°С.

Определение группы крови по системе АВО проводят различными способами, в том числе по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам I, II, III групп: используются два ряда стандартных сывороток. В каплю сыворотки вносятся эритроциты исследуемого в соотношении 10:1. Реакция проводится при комнатной температуре. Существует совре­менный способ, основанный на использовании моноклональных антител — цоликлон анти-А и цоликлон анти-В. Этот метод позволяет избежать ошибок, возможных из-за наличия слабых антигенов типа А2. Для надежного определения групповой принадлежности в со­мнительных случаях, например, при подозрении на наличие А2, используется перекрест­ный метод — к стандартным эритроцитам I, II и III групп добавляется исследуемая сыво­ротка. Во всех методиках критерием оценки является появление в соответствующих случа­ях агглютинации эритроцитов.

Переливание крови с учетом групповой принадлежности осуществляется только по прин­ципу одноименной группы: кровь донора I группы можно переливать реципиенту I группы, кровь донора П группы — реципиенту П группы и т.д. В экстренных ситуациях возможно приме­нение правила Оттенберга, широко использовавшееся в 60—80-х годах (человек с I груп­пой — универсальный донор, его кровь можно переливать всем, а человек с IV группой — универсальный реципиент), но в этих случаях порция вводимой крови ограничивается 200 мл.

195

Согласно генетическому анализу, аллели А и В являются доминантными, поэтому груп­па 00 встречается у гомозигот.

Генотип 00 АА, АО ВВ, ВО АВ

Фенотип О А В АВ

Это означает, что у ребенка, родители которого имели I группу, не должно быть в эрит­роцитах агглютиногенов А, В, АВ.

СИСТЕМА РЕЗУС

Открыта в результате иммунизации кроликов кровью обезьян — макак-резусов (Ланд-штейнер, Винер, 1937—1940). В настоящее время выявлено много антигенов этой систе­мы, но их иммуногенная сила разная. Существуют две основных номенклатуры обозначе­ния антигенов этой системы: по Ландштейнеру и Винеру и по Фишеру Р. и Раису Р. Совре­менная номенклатура — это совмещение двух номенклатур.

Антигены
Современный вариант:	Rho	(D):	rh1(C):rh11(E):	Hro (d):	hr1(c):hr11 (e)

Наиболее активным в антигенном отношении является антиген D, в меньшей степени — С и Е, а тем более d, с, е. Реципиент имеет резус-положительную кровь, если его эритроци­ты обязательно содержат антиген D. Антиген D выявляется у 86% людей, С — у 70,8%, Е — у 31,0%, d — у 99%, с — у 84%, е — у 86%. Учитывая, что антиген D определяет принадлежность людей к группе резус-положительных, таких людей среди европейцев много —86%, у представителей монгольской расы—100%.

Антиген D является основной причиной сенсибилизации (иммунизации) во время беременности и гемолитической болезни новорожденных, он легко проникает через плаценту.

В настоящее время известны и другие факторы резус-системы. Из них особый интерес представляет вариант фактора D, который обозначается D^u. Он не всегда определяется в эритро-

196

цитах, но в ответ на его введение у резус-отрицательного человека вырабатывается анти-D. По­этому у резус-отрицательного человека необходимо определить и отсутствие антигена D".

В эритроците антигены системы резус находятся в виде группы антигенов. Наиболее частые комбинации такие: CDE — 16%, CDe — 53%, cDE — 15%, cde — 12%. У абориге­нов Австралии в эритроцитах не выявлен ни один представитель системы резус. Такой ва­риант называют резус-нуль.

Для определения резус-принадлежности, т.е. выявления антигенов системы резус в эритро­цитах используют стандартные сыворотки (реагенты) антирезус, различные по специфичности, т.е. содержащие антитела к разным антигенам этой системы. Для определения антигена D чаще всего применяют сыворотку антирезус с добавлением 10% раствора желатина или используют стандартный реагент антирезус, приготовленный заранее с 33% раствором полиглюкина.

РЕЗУС-НЕСОВМЕСТИМОСТЬ В СИСТЕМЕ МАТЬ — ПЛОД

Если у матери с резус-отрицательной кровью развивается резус-положительный плод, то при первой беременности вероятность иммунизации матери эритроцитами плода зави­сит от объема проникающих в русло матери этих эритроцитов. Обычно до 8-й недели эрит­роциты не способны проходить плацентарный барьер, в последующие недели беременнос­ти они в небольших количествах могут проникать в русло матери. Значительное поступле­ние эритроцитов плода в организм матери наблюдается в период родовой деятельности. Ответ материнского организма зависит от объема проходящих эритроцитов: если входят малые количества, то развивается толерантность, т.е. материнский организм не синтезиру­ет антитела к резус-фактору. Если проходят большие количества (более 0,1—0,5 мл), то вырабатываются антитела — иммуноглобулины IgG, которые проникают через плаценту и вызывают внутрисосудистый гемолиз эритроцитов плода. Обычно при первой беременнос­ти до родов массивного проникновения эритроцитов не происходит, поэтому антитела по­являются лишь после родов, вызывая агглютинацию за счет перехода из материнского мо­лока в организм ребенка. При повторной беременности (если не было иммунопрофилакти­ки) за счет клеток-памяти продукция антител идет интенсивнее.

У 10% резус-отрицательных женщин беременность протекает без образования антител. Это происходит за счет толерантности. Самые ранние признаки резус-конфликта при пер­вой беременности — после 24 недель.

С целью иммунопрофилактики Финн Р. и соавт. (1961) предложили вводить женщине вну­тримышечно сразу же после родов или аборта в первые 72 часа анти-D антитела в дозе 250— 300 мкг. Эта доза нейтрализует 30 мл крови плода, попадающей при родах в материнский кровоток. Это позволило снизить детскую смертность из-за гемолитической болезни с 10% до 0. Предполагают, что в основе защитного действия такой процедуры лежит образование комплекса антигена D с анти-D, в результате чего этот комплекс выводится из организма, поэтому антигены D не успевают иммунизировать мать. Не исключено, что механизм защиты иной: вводимые антитела блокируют антигенчувстительность Т-хелперов и тем самым пре­дотвращают иммунизацию. Возможно, что вводимые антитела активируют Т-супрессоры.

Во время беременности наблюдается несовместимость по АВО, Кидд, Даффи и другими системам, но они составляют 1—2% всех случаев несовместимости.

ДРУГИЕ СИСТЕМЫ

В практике трансплантации органов и тканей имеют значения и другие антигенные системы эритроцитов. Как правило, каждая система представлена двумя и более антигенами, сила кото­рых обычно небольшая, поэтому вызывать образование антител они не могут. Лишь некоторые из них имеют значение в развитии гемотрансфузионных осложнений или несовместимости кро­ви матери и плода. Итак, это система Левис, система Р-р, система Келл (достаточно активные антигены, проявляющие себя при гемотрансфузии и беременности), системы Даффи, Кидд, Лутеран, Ай, Диего, Оберже, Домброк. Детальное описание этих систем дается в монографи­ях, например «Групповые системы крови человека и гемотрансфузионные осложения» (1989).

197

Антигены лейкоцитов. Лейкоциты имеют более 90 антигенов. Часть из них — это эрит-роцитарные антигены систем АВО, Кидд, Даффи и других, за исключением резус-системы. Кроме того, лейкоциты содержат антигены главного локуса HLA (Humen Leycocit antigen), которым принадлежит ведущая роль в трансплантационном иммунитете. Они получили название антигенов гистосовместимости.

СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ. СИСТЕМА PACK. ГЕМОСТАЗ

Кровь обладает текучестью, зависящей от уровня гематокрита, содержания в плазме бел­ков и других факторов. Основная роль принадлежит системе PACK (регуляции агрегатного состояния крови). В интактном организме текучесть крови максимальная, что способствует оптимальному кровообращению. При травме кровь должна свертываться. Это — гемостаз. В основе гемостаза лежат сложнейшие механизмы, в которых принимают участие много­численные факторы свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем.

Первые шаги по пути раскрытия механизмов свертывания крови сделал более 100 лет тому назад дерптский физиолог А. А. Шмидт. Он обнаружил некоторые факторы свертыва­ния, признал ферментативную природу реакций и их фазность.

В ответ на повреждение сосуда развертываются два последовательных процесса — сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и коагуляционный гемостаз.