3.3. Лечение огнестрельных ран
Лечение огнестрельных ран начинается на передовых этапах медицинской эвакуации. На месте ранения (поле боя, боевой пост корабля) до поступления раненого на этап, где возможно проведение квалифицированной и специализированной медицинской помощи, должны быть выполнены следующие мероприятия:
Наложение асептической повязки, которая защищает рану от загрязнения и неблагоприятных факторов окружающей среды, а так же адсорбирует раневой детрит, отравляющие и радиоактивные вещества;
Временная остановка кровотечения;
Транспортная иммобилизация для создания максимально возможного функционального покоя и предотвращения дополнительной травматизации тканей в процессе эвакуации;
Применение антибиотиков широкого спектра действия — энтеральное или парентеральное при первой помощи, инфильтрация антибиотиком тканей вокруг раны во время оказания первой врачебной помощи.
Парентеральное введение обезболивающего препарата из шприц–тюбика.
Эти мероприятия направлены на предупреждение шока и развития раневой инфекции. Часто только перечисленными методами можно добиться создания благоприятных условий для заживления огнестрельной раны и ее неосложненного течения. По данным локальных конфликтов последних десятилетий 25—40 % огнестрельных ран не требуют первичной хирургической обработки. К таковым относятся сквозные ранения мягких тканей, нанесенные ранящими снарядами с небольшой кинетической энергий; множественные слепые раны, причиненные мелкими осколками, стреловидными и игольчатыми поражающими элементами, при условии отсутствия повреждения кости, сосудисто-нервного пучка, исключении проникающего их характера. Лечение подобных ран реализуется в активно-выжидательной тактике, которая предусматривает дренирование и превентивную антибактериальную терапию.
В тех случаях, когда имеют место признаки значительной девитализации тканей, повреждения костей, сосудов и внутренних органов, требуется оперативное пособие, при котором восстанавливаются основные анатомические соотношения и удаляется субстрат для развития инфекционного процесса.
Основным методом лечения огнестрельных ран является хирургическая обработка. Хирургическая обработка огнестрельной раны — это оперативное вмешательство по поводу огнестрельной раны, направленное на предотвращение развития инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для неосложненного течения раневого процесса. Первичной хирургической обработкой называют первое по счету оперативное вмешательство, произведенное по первичным показаниям, то есть по поводу самого повреждения тканей. Показания к хирургической обработке огнестрельной раны определяются характером раны, общим состоянием раненого, сложившейся боевой и медицинской обстановкой.
Оптимальные результаты лечения огнестрельных ран и наименьшее число гнойных осложнений имеют место, когда первичная хирургическая обработка выполняется в возможно ранние сроки с момента ранения. Вся система лечебно-эвакуационного обеспечения раненых на войне направлена на сокращение сроков выполнения первичной хирургической обработки. Первичная хирургическая обработка, выполненная в течение 24 ч с момента ранения, называется ранней, в течение 24—48 ч — отсроченной. Если первичная хирургическая обработка выполняется позднее 48 ч с момента ранения, она носит название поздней.
Каждое огнестрельное ранение требует индивидуального хирургического подхода. Нежелательными являются как чрезмерный радикализм, когда сама операция может стать травматичнее и опаснее ранения, так и неполноценная хирургическая обработка, когда в ране могут остаться ткани с необратимыми изменениями. Необходимо стремиться к тому, чтобы хирургическая обработка раны была исчерпывающей и одномоментной, однако это требование не всегда возможно осуществить. Реализации принципа выполнения исчерпывающей хирургической обработки можно добиться при оказании ранней специализированной хирургической помощи. Поэтому на этапе квалифицированной помощи не следует выполнять ПХО ран черепа и головного мозга, а обработку огнестрельных переломов костей следует производить только при повреждении магистральных сосудов, заражении ран ОВ или РВ, обширных повреждениях мягких тканей. На этапе квалифицированной помощи выполняются, как правило, вмешательства по неотложным и срочным показаниям. При хорошо организованной эвакуации остальным раненым показано оказание первой врачебной помощи в полном объеме.
На этапе специализированной помощи первичная хирургическая обработка выполняется всем раненым. В любом случае первичная хирургическая обработка раны должна выполняться при условии выведения раненого из шока. При наличии кровотечения ПХО проводится параллельно с противошоковыми мероприятиями.
Первичная хирургическая обработка как оперативное вмешательство включает в себя 6 этапов.
Первым элементом хирургической обработки является рассечение раны, без которого невозможно выполнить полноценную ревизию и осуществить доступ к поврежденным структурам. Рассечение раны преследует и вторую цель — уменьшить отрицательное влияние травматического отека на ткани и вероятность увеличения зон позднего некроза. Особенно важным этот элемент первичной хирургической обработки является в тех анатомических областях, где мышечные ткани заключены в плотные соединительно-тканные фиброзные футляры (конечности).
Втором этапом является удаление инородных тел — ранящих снарядов и их фрагментов, вторичных ранящих снарядов, обрывков одежды и обуви, свободно лежащих костных отломков, кровяных сгустков. На этапе квалифицированной помощи удаляются инородные тела, расположенные только по ходу раневого канала. Не подлежат удалению на данном этапе инородные тела, расположенные около крупных магистральных сосудов, в глубине жизненно важных органов, а также в случае необходимости сложного дополнительного оперативного доступа.
Следующим элементом первичной хирургической обработки является иссечение нежизнеспособных тканей. В ходе хирургической обработки все слепые карманы должны быть широко раскрыты, кровотечение остановлено. Нежизнеспособные, размятые, загрязненные ткани подлежат иссечению. Иссечение тканей должно производится послойно, с учетом разной реакции различных тканей на огнестрельное повреждение. Кожа и фасция устойчивы к воздействию кавитации, поэтому иссекаются экономно. В наибольшей степени повреждаются мышцы. При определении границ тканей, подлежащих иссечению, следует руководствоваться общепринятыми критериями жизнеспособности (правило четырех "К"):
— кровоточивость (жизнеспособные ткани хорошо кровоточат при повреждении);
— консистенция (жизнеспособные ткани, в отличие от некротизированных, обладают характерной консистенцией);
— контрактильная способность (при механическом раздражении жизнеспособная мышечная ткань сокращается);
— цвет — kolor — (жизнеспособные ткани имеют характерный цвет).
Следующим элементом хирургической обработки является операция на поврежденных органах (головном мозге, органах груди и живота, крупных сосудах и т.п.), обязательным элементом является окончательная остановка кровотечения.
Пятый этап хирургической обработки — дренирование раны полихлорвиниловыми или силиконовыми дренажными трубками диаметром не менее 10 мм, при необходимости — с наложением контрапертур. Дренирование осуществляется в двух вариантах. Наиболее простой метод — пассивное, наиболее эффективный — проточно–отливное дренирование.
Одним из важнейших является шестой этап — закрытие огнестрельных ран (рис. 22). В подавляющем большинстве случаев после выполнения хирургической обработки закрывать огнестрельную рану путем наложения первичного шва нельзя. Раны следует рыхло выполнять тампонами, пропитанными антисептическими растворами, мазями на водорастворимой основе или растворами антибиотиков, и закрывать повязкой. Допускается наложение первичных швов при ранениях лица и волосистой части головы, проникающих ранениях груди с открытым пневмотораксом, живота, суставов, при ранениях кисти, мошонки и полового члена. Первичные швы накладываются на капсулу крупных суставов, ушиваются операционные раны вне раневого канала (после лапаротомии, торакотомии, доступы к сосудам и крупным инородным телам).
Рис. 22. Способы закрытия ран.
Первичный шов можно использовать лишь на этапе специализированной помощи при соблюдении следующих строжайших условий:
1. Выполнение хирургической обработки в ранние сроки при отсутствии видимого загрязнения раны и воспалительных изменений в ней;
2. Уверенность в достаточно радикальном иссечении некроза и удалении инородных тел из раны;
3. Целостность магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов;
4. Возможность сближения краев раны без натяжения;
5. Удовлетворительное общее состояние раненого;
6. Возможность наблюдения за раненым на данном этапе медицинской эвакуации до снятия швов.
Наиболее предпочтительными способами закрытия огнестрельных ран является применение первично-отсроченных и вторичных швов.
Первично-отсроченный шов накладывается на рану спустя 3—7 суток после ранения и хирургической обработки (до появления в ране грануляций). В эти сроки значительно уменьшается травматический отек, во время ежедневных перевязок рана очищается, непосредственная опасность возникновения инфекционных осложнений уменьшается. Ранний вторичный шов накладывается на гранулирующую рану до развития в ней рубцовой ткани (7—15 дн.). В более поздние сроки сближение краев раны возможно лишь после иссечения рубцово-измененных кожных краев (15—30 суток). В этих случаях говорят о поздних вторичных швах. Обширные гранулирующие раны подлежат закрытию методом свободной кожной пластики.
Для повышения эффективности хирургической обработки могут использоваться такие методы лечения, как промывание раны антисептиками и морской водой пульсирующей струей, активное дренирование, ультразвуковая кавитация и лазерное облучение раны, вакуумное и проточное промывание ран, применение сорбентов, антипротеолитических и антиоксидантных препаратов, гипербарическая оксигенация. Большое значение имеет терапия, направленная на восстановление иммунологической компетентности макроорганизма. С целью восстановления гомеостаза и нормализации кровотока в области раны необходимо предусмотреть срочное восполнение объема циркулирующей крови и кровопотери, применение реологически активных препаратов, спазмолитиков, активную интенсивную антибиотикотерапию и т.д.
Хирургическая обработка может выполняться в связи с развивающимися осложнениями в ранее обработанной огнестрельной ране, она носит наименование вторичной. Наиболее частыми осложнениями являются прогрессирование некрозов и раневая инфекция.
Объем вторичной хирургической обработки зависит от характера и масштаба осложнений. При прогрессировании некроза производится иссечение нежизнеспособных тканей. Следует отметить, что такой вариант вторичной обработки считается запрограммированным патогенетически обусловленным хирургическим вмешательством, поскольку прогрессирование некроза происходит при любом огнестрельном ранении.
В случае развития инфекционных осложнений основным элементом обработки является вскрытие и адекватное дренирование абсцессов, флегмон или гнойных затеков. Наиболее обширной вторичная хирургическая обработка будет при анаэробной инфекции. Производится, как правило, рассечение сегмента конечности или области тела, осуществляется вскрытие всех фасциальных футляров (преимущество отводится подкожной фасциотомии). В ряде случаев выполняется ампутация конечности.