9.2.2. Механо-ожоговые поражения
Механо-ожоговые поражения, наряду с механо-холодовыми, являются наиболее часто встречаемыми как в мирной жизни, так и при ведении боевых действий. Боевые механо-ожоговые поражения возникают вследствие комбинации ожогов с механическими травмами, вызванными ударной волной и повреждениями (ранениями) различными ранящими снарядами: пулями, осколками и др. В мирной жизни комбинированные механо-ожоговые поражения наиболее часто возникают при техногенных катастрофах и стихийных бедствиях, сопровождающихся пожарами. Классификация механо-ожоговых поражений представлена на рис. 33.
Особенности патогенеза механо-ожогового поражения определяются тяжестью и локализацией механической травмы (ранения), а также площадью и глубиной ожога. Оно всегда влечет за собой развитие синдрома взаимного усиления. Так, глубокий ожог 5 % поверхности тела, сопровождаемый кровопотерей 30—35 мл/кг массы, вызывает у пострадавшего предагональное состояние; при переломах и вывихах, комбинированных с ожогами, удлиняются сроки их лечения (Атясов Н.И., Машнин А.В., 1996).
Механо-ожоговые поражения
по степени
тяжести
по локализации
повреждений
По
характеру повреждающих
агентов
Рис. 33. Классификация механо-ожоговых поражений.
При тяжелых механических повреждениях и обширных и глубоких ожогах развивается сложный ожогово-травматический (смешанный) шок. Его проявления развиваются значительно быстрее и протекают тяжелее, чем при таких же изолированных механических повреждениях и ожогах (Запольнов Г.П. с соавт., 1996). Существует определенная закономерность в последовательном развитии основных синдромов, характеризующих картину полиорганной недостаточности, развивающейся при механо-ожоговом поражении. Комбинация механической травмы с обширным ожогом кожи усугубляет развитие гиповолемии, ухудшает гемодинамические показатели, усиливает гипоксические явления вследствие нарушения транспорта кислорода. Полиорганная недостаточность, которая развивается вследствие кровопотери и гипотонии, способствует нарастанию гипоксемии, метаболического ацидоза и появлению в крови токсических медиаторов воспаления. Эндотоксикоз усугубляется за счет всасывания продуктов распада из травмированных тканей и с ожоговых поверхностей. Вследствие нарастания явлений эндогенной интоксикации развиваются выраженные нарушения со стороны паренхиматозных органов, прежде всего, в виде острой почечной и печеночной недостаточности. Эти изменения начинаются во время травмы, достигают пика к 3 часу после нее и без соответствующего лечения способны привести к летальному исходу. Отсутствие специализированной медицинской помощи в течение 1 часа от момента травмы увеличивает летальность среди тяжелопораженных на 30 %, до 3 ч — на 60 %, до 6 ч — на 90 % (Рязанцев Е.В. с соавт., 1999).
Клиническая симптоматика при данном виде поражения зависит от тяжести ведущего повреждения. Строгая периодизация механо-ожогового поражения затруднительна из-за многовариантности комбинаций составляющих компонентов. Тем не менее, возможно выделение четырех его периодов.
Первый (ранний) период — до 2—3 суток. Это период развития так называемого "ожогово-травматического шока". Первичная реакция на комбинированное механо-ожоговое поражение бывает более выраженной и продолжительной даже при комбинации относительно небольших по площади ожогов и механических травм. Клиническая картина ожогового шока развивается при меньших по площади поражениях, чем в обычных условиях. Кровотечение из поврежденных тканей и органов, плазмо– и лимфопотеря в травмированные и обожженные ткани обусловливают развитие гиповолемии, нарушения гемодинамики и транспорта кислорода. Существенное значение имеют нарушения функции поврежденных органов, в том числе и обожженной кожи. Для клинической картины ожогово-травматического шока характерны: дыхательная недостаточность, нарушения обменных процессов, артериальная гипотония, олигурия, жажда, рвота. При ожогах и травматических повреждениях определенной локализации наблюдаются специфические симптомы. Так, при комбинации ожогов и синдрома длительного сдавления, сильнее выражены явления гемоконцентрации, гиперкалиемии, азотемии и дисфункция почек. При сочетании ожога и повреждения черепа и головного мозга в клинической картине будут преобладать потеря сознания, брадикардия, очаговые неврологические расстройства, рвота. Комбинация ожоговой травмы с повреждением позвоночника и спинного мозга сопровождается расстройствами чувствительности, нарушениями функции тазовых органов, параличами. В целом, чаще всего в клинической картине механо-ожогового шока вначале превалируют признаки травматического шока, а затем на первое место выходит более продолжительный по времени течения ожоговый шок.
Второй период (до 7—8 суток) характеризуется появлением выраженной в той или иной степени ожоговой токсемии. На этой стадии наибольшее внимание целесообразно уделять механической составляющей травмы: выполнению хирургической обработки ран, репозиции отломовков, предупреждению и лечению гнойно-воспалительных заболеваний.
При условии стабилизации состояния больного возможно выполнение ранних некрэктомий.
Третий период — период, когда ведущим компонентом становится ожоговая травма со всем комплексом вызываемых ею патологических изменений (гнойно-резорбтивная лихорадка, анемия, гипопротеинемия).
Заключительный (восстановительный) период характеризуется проявлениями последствий комбинированного поражения. Основной причиной летальных исходов в позднем периоде травматической болезни при механо-ожоговых поражениях являются присоединившиеся осложнения.
Содержание медицинской помощи и последовательность всех лечебных мероприятий при механо-ожоговом поражении во многом определяются ведущими на данный момент клиническими признаками. При этом, несмотря на ожоги, по жизненным показаниям осуществляются хирургические вмешательства.
Неотложными хирургическими вмешательствами являются некротомии при глубоких циркулярных ожогах III-б и IV ст. на шее, груди и конечностях.
При комбинированных механо-ожоговых поражениях специализированная медицинская помощь оказывается синдромально. При закрытой черепно-мозговой травме к инфузионной терапии следует подключить дегидротирующие средства (лазикс, урекс, маннитол и т.д.). При сочетании ожога дыхательных путей (ингаляционного поражения) с ранением или закрытой травмой груди и развившимся при этом резким нарушением дыхания показана трахеостомия с санацией трахеобронхиального дерева.
Развитие тяжелой формы гипоксии при кровопотере в комбинации с ожоговой травмой свидетельствует о наличии декомпенсированного шока, требующего неотложной комплексной инфузионно-трансфузионной терапии. Традиционные схемы инфузионно-трансфузионной терапии (реополиглюкин и физиологический раствор) позволяют лишь временно (до 2 ч) купировать нарушения водно-электролитного баланса. Е.В.Рязанцев с соавт. (1999) предлагает следующую схему инфузионной терапии: "полиглюкин + реополиглюкин + 0,9 % раствор хлорида натрия". Такая последовательность коллоидных и кристаллоидного препаратов значительно быстрее восстанавливает центральную гемодинамику и органный (почечный и печеночный) кровоток, эффективнее корригирует водно-электролитный дисбаланс, показатели кислотно-основного состояния, азотистого обмена. Внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида и демифосфона (100 мг/кг) приводит к компенсации ацидоза к 6 часу от начала лечения. Включение в комплекс инфузионной терапии реомакродеза корригирует кислотно-основное состояние и кислородный баланс крови к 1 часу от начала лечения и нормализует их к 6 часу. Лечебный эффект демифосфона сохраняется до 24 часов (Семенов А.В., 1998).
В комплекс лечебных мероприятий в раннем восстановительном периоде целесообразно включать гемосорбцию — активный метод экстракорпоральной детоксикации, направленный на снижение эндогенной интоксикации и коррекцию проявлений острой почечно-печеночной недостаточности (Маркин О.В. с соавт., 1999).
Отсутствие восстановления клеточного иммунитета к 5—7 суткам посттравматического периода при сохранении чувствительности Т-клеток к иммуномодуляторам является показанием для проведения иммунокоррекции (Новиков В.С. с соавт., 1992). Оптимальными сроками начала биорегулирующей терапии при механо-термическом поражении являются 7—10 сутки.
Таким образом, лечение комбинированных механо-ожоговых поражений следует проводить по ситуации, ориентируясь на ведущие клинические признаки, по общехирургическим принципам (лечение шока, инфекции и т.д.)