4.2. Классификация повреждений органа зрения

Повреждения глаз делятся на легкие, средней степени тяжести и тяжелые. Основным критерием тяжести поражений принято считать опасность для зрения. Такой выбор определяется тем, что поражения глаз, даже самые тяжелые, обычно не угрожают жизни, но значительно снижают либо полностью лишают пораженного бое– или трудоспособности, приводят к слепоте.

Поражения, не опасные для зрения, расцениваются как легкие.

Возникающие при них функциональные или анатомические нарушения глаза и его вспомогательных органов не грозят длительной потерей бое– и трудоспособности, полностью обратимы и не приводят к развитию тяжелых осложнений, стойко снижающих функции органа зрения.

К легким поражениям органа зрения относятся: гематомы и несквозные ранения век (без повреждения их свободного края); инородные тела конъюнктивы и поверхностного слоя роговицы; поверхностные ожоги век и глазного яблока (I и II степени); нерезко выраженный конъюнктивит после воздействия отравляющих или радиоактивных веществ; миотическая форма легкого поражения ФОВ; временное ослепление или офтальмия при воздействии светового излучения ядерного взрыва, лазерных и других сверхярких источников света.

Прогноз для зрения в группе легких поражений благоприятный.

Практически все пострадавшие возвращаются в строй (к труду) в течение 2—4 недель без изменения категории годности.

Поражения, угрожающие длительным, но умеренным снижением зрения, отнесены к средней степени тяжести. Все пострадавшие этой категории нуждаются в стационарном лечении до 4—8 нед.

К поражениям средней тяжести относятся: разрыв или частичный отрыв века без большого дефекта ткани: непрободное ранение глазного яблока; ожоги век и глазного яблока II и IIIА степени; поражение ОВ с явлениями резко выраженного конъюнктивита и умеренным помутнением роговицы. Прогноз для зрения относительно благоприятный. Большая часть пострадавших, несмотря на возможное умеренное и стойкое снижение функций органа зрения, вернется в строй (к труду) без изменения категории годности.

Поражения, приводящие к резко выраженному и мало обратимому нарушению зрительных функций или полной и необратимой их утрате, относятся к тяжелой (крайне тяжелой) степени. Пострадавшие нуждаются в стационарном лечении на протяжении многих месяцев.

Тяжелыми являются: прободное ранение глазного яблока, ранение глазницы с повреждением костей и экзо– или энофтальмом; контузия глазного яблока со значительным (более 50 %) понижением зрения из-за повреждения хрусталика, разрывом внутренних оболочек, отслойкой сетчатки, внутриглазным кровоизлиянием; ранение век со значительным дефектом тканей; глубокие ожоги век и конъюнктивы IIIБ и IV степени; ожоги глазного яблока со значительным помутнением роговицы по типу матового стекла, фарфоровой пластинки или нарушением дренажной системы глаза и глазного дна; тяжелое поражение роговицы отравляющими или радиоактивными веществами.

4.3. Диагностика повреждений органа зрения

Диагностика повреждения органа зрения впервые проводится на медицинском пункте корабля (части) с обязательным снятием повязки, наложенной при оказании первой или доврачебной помощи. После закапывания в глаз 0,25 % раствора дикаина или 2 % раствора новокаина осматривается вспомогательный аппарат глаза и глазное яблоко с помощью бокового (фокального) освещения. При обнаружении абсолютных или относительных признаков прободного ранения глаза осмотр немедленно прекращают. При отсутствии этих признаков проводят тщательный осмотр и оценивают функцию и целостность кожи и конъюнктивы век, наличие крепитации и повреждений костных стенок глазницы (симптом ступеньки), определяют положение глазного яблока в глазнице (экзофтальм или энофтальм), его подвижность, форму, состояние роговицы, зрачка и его фотореакции.

Внутриглазное давление измеряется с помощью стеклянной палочки (по Спасскому), производится офтальмоскопия в прямом и обратном виде (при владении навыком). Определяют остроту зрения (по таблице Сивцева–Головина, или предъявляя пальцы на различном расстоянии), вплоть до светоощущения с правильной или неправильной светопроекцией, и поле зрения (контрольным способом).

При ожогах глаз закапывают 2 % раствор флюоресцеина и устанавливают примерно степень (глубину) поражения: мелкоточечное прокрашивание эпителия роговицы — I степень; деэпителизация половины роговицы и более — II степень; роговица типа матового стекла — III степень; типа фарфоровой пластинки — IV степень.

На этапе оказания квалифицированной помощи дополнительно к вышеперечисленному обследованию органа зрения проводят обзорную рентгенографию глазниц в двух проекциях: боковая и передняя (в носо–подбородочной укладке). При носо–лобной укладке глазница накладывается на тень пирамиды височной кости, что исключает качественное рентгенологическое выявление костных повреждений глазниц и наличие теней от инородных тел, в том числе возможно внутриглазных (еще один абсолютный признак прободного ранения глаз).

Медицинская сортировка пострадавших офтальмологического профиля включает в себя выделение следующих шести направлений:

— остаются в команде выздоравливающих лица с временным ослеплением, поверхностными ожогами глаз, с миотической формой поражения ФОВ и другими формами при сроке лечения до 7—10 дней;

— направляются в госпитали для легкораненых лица с ожогами средней степени тяжести и поражениями ОВ со сроками лечения до 2 мес.;

— направляются в госпитали для лечения обожженных или в ожоговые отделения многопрофильных госпиталей лица с тяжелыми ожогами глаз, в том числе с сочетанными ожогами других частей лица;

— направляются в госпитали для раненых в голову, шею и позвоночник лица с прободными ранениями глазного яблока, с тяжелой контузией и комбинированными поражениями органа зрения;

— направляются в терапевтические госпитали лица с химическими, токсическими и радиационными поражениями;

— направляются в неврологические госпитали лица со стойкими нарушениями нервно-зрительного аппарата.

На этапе оказания специализированной помощи в нейрохирургическом или многопрофильном госпитале применяется целая диагностическая система, включающая предоперационную, интра– и послеоперационную диагностику повреждений глаз.

Предоперационная диагностика служит определению необходимости, сроков и объема микрохирургической обработки и места лечения (отделение госпиталя) пострадавшего. Проводится она в приемном отделении, рентгеновском кабинете и в офтальмологическом отделении.

В приемном отделении определяются: функции органа зрения (острота зрения, цвето– и светоощущение, поля зрения, механо–фосфены); анатомическое состояние структур и образований глаз с помощью офтальмоскопа; магнитность внеглазных осколков; наличие и характер раневой инфекции (мазок и посев из раны).

В рентгеновском, КТ кабинетах производится: обзорная рентгенография (или компьютерная томография) орбит и черепа; рентгенолокализация внутриглазных осколков (с помощью протеза Комберга–Балтина, меток по Фогту) и их подвижность.

В глазном отделении уточняются: визо– и рефрактометрические показатели (по субъективным и объективным методам); анатомическое состояние структур и образований глаз (офтальмоскопия, диафано– и биомикроскопия, фосфенометрия и др.).

На основе полученных данных делается заключение о необходимости и объеме микрохирургической обработки ран и тяжелых контузий глаз и глазницы, а также о соответствующем оснащеннии для ее проведения (микрохирургический инструментарий, оборудование для витреоретинальной хирургии, материал для пересадок роговицы и склеры, противоотслоечных операций, противовоспалительные и антиоксидантные средства, ферменты, антибиотики и др.).

Интраоперационная диагностика регламентирует объем микрохирургической обработки, профилактику осложнений и включает: уточнение характера повреждений внутриглазных структур глазного яблока и костных повреждений глазницы путем визуального обследования с помощью операционного микроскопа и нейтрализующих линз, диафаноскопии и трансиллюминации, стереоофтальмоскопии с поддавливанием склеры, ревизии хода раневого канала и др.; уточняющая на склере рентгенолокализация подхода к внутриглазным амагнитным инородным телам (подшивание метки по Дамбите); уточняющая рентгенолокализация подхода к костному каналу зрительного нерва при удалении из него осколков трансорбитальным подходом; определение магнитных свойств и локализации на склере места доступа для выведения внутриглазных инородных тел с помощью магнита или интраокулярного наконечника к магниту; бактериологическое исследование удаленных осколков и измененных внутриглазных структур.

Послеоперационная диагностика выявляет характер течения, осложнения и исход лечения, и состоит в динамическом определении: функций органа зрения; анатомического состояния структур и образований глаз; хода репаративного и воспалительного процесса; адекватности и достаточности проведенного оперативного лечения или необходимости повторного хирургического вмешательства (его сроки и объем); соответствия медикаментозного лечения; сроков окончания и исходов лечения.