6.4. Лечение повреждений груди на этапах медицинской эвакуации

Основными задачами лечения раненых с повреждениями груди на этапах медицинской эвакуации являются: скорейшее устранение расстройств гемодинамики и дыхания, остановка кровотечения, профилактика и борьба с шоком и инфекционными осложнениями.

Первая помощь. При оказании само- и взаимопомощи на боевом посту корабля и ПЛ раненому в грудь накладывают обычную или герметичную (окклюзионную) повязку из индивидуального перевязочного пакета, вводят аналгетики, транспортируют на ПМП в полусидячем положении.

В первую очередь эвакуации на ПМП подлежат раненые с кровотечением, шоком и нарушением дыхания.

Доврачебная помощь оказывается на тех кораблях, где имеется фельдшер. Она включает: применение дыхательных аналептиков, сердечных средств, аналгетиков, исправление или наложение новой окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, кислородные ингаляции.

Герметизирующая повязка должна закрывать всю рану и не пропускать воздуха, плотно прилегая к ней. Для этого оболочкой перевязочного пакета герметично заклеивается рана, сверху накладывается асептическая повязка.

Первая врачебная помощь оказывается на ПМП кораблей, подводных лодок и береговых частей.

При открытом пневмотораксе подправляют или накладывают вновь герметизирующую повязку, прочно фиксируя ее к коже (подшивание, подклеивание).

Раненым с нарушением дыхания выполняют вагосимпатическую блокаду по А.В. Вишневскому на стороне ранения, назначают кислородные ингаляции, проводят очищение трахеобронхиального дерева с помощью отсоса, вводят сердечные гликозиды и дыхательные аналептики. Выполняют межреберную блокаду 1 % раствором новокаина по 5,0 мл по паравертебральной линии, захватывая поврежденное межреберье и межреберья выше и ниже ранения. При необходимости повторяют введение аналгетиков.

При пневмотораксе (закрытом, открытом или клапанном) дренирование осуществляется во 2-м межреберье по среднеключичной линии. Для этого после проведения анестезии межреберья 0,25 % раствором новокаина и небольшого надреза кожи скальпелем с помощью троакара осуществляется торакостомия. Через троакар в плевральную полость помещается полихлорвиниловый дренаж диаметром 0,5 см с боковыми отверстиями. Для дренирования можно использовать трубки от одноразовой системы для переливания крови (СП-10).

Дренирование плевральной полости при гемотораксе проводится в 6—8 межреберьях по средне- или заднеподмышечной линиям трубками диаметром 10—15 мм. Такой дренаж позволяет в короткий срок полностью удалить из плевральной полости кровь, фибрин, сгустки крови, мелкие инородные тела, хорошо расправить легкое, дает возможность быстро собрать скопившуюся кровь для реинфузии.

С помощью дренажа осуществляют динамический контроль за поступлением крови из плевральной полости и на этой основе принимают решение о торакотомии.

Чтобы поставить такой дренаж межреберье анестезируют раствором новокаина, затем делают разрез кожи длинной 2,5—3,0 см, подкожной клетчатки и межреберных мышц по верхнему краю ребра (во избежание повреждения межреберной артерии), прокалывают плевру.

Корнцангом, зажимая кончик дренажа с 2—3 боковыми отверстиями, вводят в плевральную полость полихлорвиниловую трубку, которую фиксируют к коже швами с двух сторон дренажа. Поступающую по дренажу кровь собирают в стеклянную банку, в которую заранее вводится 100,0 мл физиологического раствора с 5000 ед. гепарина. Затем эту кровь фильтруют через 8 слоев марли и используют для реинфузии.

При невозможности постановки дренажей можно использовать клапанный дренаж по Бюллау. Для этого на толстую иглу (дренаж), которым пунктирована плевральная полость, привязывается разрезанный палец от резиновой медицинской перчатки. Последний позволяет свободно эвакуировать воздух и кровь из плевральной полости при вдохе, а при выдохе напальчник спадается и всасывания воздуха не происходит.

После выполнения дренирования плевральной полости конец дренажа с резиновым напальчником помещают в сосуд с антисептической жидкостью или присоединяют к системе активной аспирации ("гармошке", "груше", водоструйному отсосу, системе разновысоких банок Боброва).

Длительность постоянной аспирации содержимого плевральной полости — не менее 2—3 суток.

Особое значение в лечении пострадавших с большой кровопотерей придается интенсивной инфузионной терапии. Используются вливания солевых растворов, низкомолекулярных декстранов и крови, вводятся сердечные гликозиды, комплекс витаминов В1, В6, аскорбиновая кислота, эуфиллин, кокарбоксилаза, 5 % раствор соды.

При больших гемотораксах (1 литр и более) обязательны гемотрансфузии и вливания до 2,0—3,5 л жидкостей в первый день ранения и продолжение таких же мероприятий в последующие 2—3 суток.

В случае положительной пробы Рувилуа-Грегуара (продолжающееся кровотечение), раненым назначается викасол, внутривенное вливание 10 % раствора хлористого кальция и раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты.

Всем пострадавшим вводится противостолбнячная сыворотка (анатоксин), антибиотики, заполняется первичная медицинская карточка.

При переломах ребер проводятся новокаиновые блокады по паравертебральной линии (межреберье выше и ниже разрушенного ребра). При "реберном клапане" и парадоксальных движениях грудной стенки накладывают "тутор" или «пелот» c давящей повязкой.

Любая задержка эвакуации на дальнейший этап квалифицированной хирургической помощи вынуждает повторять все вышеперечисленные лечебные мероприятия и процедуры.

Квалифицированная хирургическая помощь осуществляется на кораблях, подводных лодках, судах медицинского назначения, в береговых лечебных подразделениях морской пехоты, где имеется врач-хирург, гарнизонных и флотских госпиталях. Она выполняется по срочности в две очереди: неотложная помощь (по жизненным показаниям) и отсроченная помощь (1-й очереди — до 24 ч и 2-й очереди — 48—72 ч).

По жизненным показаниям помощь оказывается раненым с открытым, клапанным пневмотораксом, гемопневмотораксом больших размеров, продолжающимся наружным и внутренним кровотечением, шоком, асфиксией.

Отсроченная квалифицированная помощь 1-й очереди включает в себя первичную хирургическую обработку ран при торакостомии, открытых переломах ребер, закрытом пневмотораксе; 2-й очереди — при закрытых переломах ребер, небольших ушибах легких, купировавшемся закрытом пневмотораксе и т.д.

При сортировке раненых делят на 4 группы:

1) Раненые с проникающими и непроникающими ранениями груди, осложненными тяжелой кардиопульмональной недостаточностью и шоком.

Они нуждаются в оказании квалифицированной помощи по жизненным показаниям;

2) Раненые с проникающими и непроникающими ранениями груди без выраженных явлений сердечно-сосудистой недостаточности и шока. Они направляются в перевязочную;

3) Раненые с непроникающими ранениями груди, легкими ушибами, одиночными закрытыми переломами ребер. Направляются в боевой лазарет;

4) Агонирующие раненые помещаются в изолятор, где им проводится симптоматическая терапия.

Раненым с открытым пневмотораксом в операционной выполняется первичная хирургическая обработка ран и ушивание пневмоторакса.

Дренирование плевральной полости проводится через отдельные разрезы. Дефекты грудной стенки ушивают двух- или трех рядными мышечно-фасциальными швами. Кожу не зашивают — предпочитают отсроченные первичные швы.

При сквозных и слепых ранах без рваных краев, когда их размер не превышает 2—2,5 см, отсутствует открытый пневмоторакс и повреждение крупных сосудов грудной стенки, первичную хирургическую обработку можно не производить.

Ушивание обширных дефектов груди достигается мобилизацией тканей с пересечением нескольких выше- и нижележащих ребер, пластикой свободным мышечным лоскутом или подшиванием диафрагмы к краям обработанной раны.

Одним из важных вопросов лечения проникающих ранений груди является определение показаний к торакотомии, в которой нуждаются 10—15 % раненых в грудь. Это объясняется спонтанной остановкой кровотечения из легочной паренхимы (особенно при ранении вдали от корня легкого, сосудов перикарда, межреберных артерий) и высокой регенераторной способностью легочной ткани. Раненые, нуждающиеся в торакотомии, должны передаваться на госпитальные суда и в береговые лечебные учреждения. На боевом корабле или подводной лодке торакотомия возможна только при усилении хирургической бригады корабля (ПЛ) группой специализированной медицинской помощи, имеющей необходимое оснащение, специалистов грудной хирургии и анестезиолога.

Все торакотомии делятся на: срочные, ранние и поздние.

Срочные операции выполняются сразу же после доставки пострадавшего на этап специализированной хирургической помощи. Они выполняются при ранениях сердца, крупных сосудов (корня легкого, аорты, полых вен, легочной артерии), когда возникает профузное внутриплевральное кровотечение и большой гемоторакс.

Ранние торакотомии производятся в течение первых суток после травмы. Показаниями для них служит продолжающееся внутри плевральное кровотечение, когда по дренажу поступает в час не менее 250 мл крови. Консервативную терапию (викасол, хлористый кальций, эпсилон-аминокапроновая кислота) в таких случаях можно проводить не более 3 ч.

Ранние торакотомии показаны при некупирующемся клапанном пневмотораксе, травматической торакостомии с обширным повреждением легкого, ранениях пищевода, повреждениях крупных бронхов. Для диагностики используется метод введения в пищевод рентгенконтрастного раствора, бариевой взвеси или 1 % раствора метиленового синего. Появление их из дренажа является показанием к торакотомии. Одновременно с ушиванием дефекта пищевода должна быть наложена гастростома для питания больного и предотвращения заброса желудочного содержимого в пищевод.

Поздние торакотомии проводятся в течение первых 3 суток после ранения и стабилизации состояния пострадавшего. Они показаны при свернувшемся гемотораксе, упорно возобновляющемся пневмотораксе с ателектазом легкого, рецидивирующей тампонаде сердца, начинающейся эмпиеме плевры.

Успешное лечение большинства пострадавших с проникающими ранениями груди возможно консервативными мероприятиями: дренированием плевральной полости, интенсивной инфузионной и медикаментозно-антибактериальной терапией.

Кровотечение из грудной стенки останавливают прошиванием с перевязкой обоих концов травмированного сосуда. При кровотечении из легкого иссекают размозженные участки, удаляют инородные тела, сгустки крови, прошивают и перевязывают поврежденные сосуды и мелкие бронхи, "припудривают" антибиотиками и ушивают малогигроскопичным материалом (капрон, лавсан, синтетические моно нити т.д.). При обширных повреждениях легочной ткани возможно проведение "атипичной" резекции легкого (аппаратами УТ, УО-40, 60, УКБ), лобэктомии и даже пневмонэктомии.

Для удаления доли или всего легкого лучше сначала выделить и перевязать артерию, потом вены, и затем прошить узловым капроновым швом бронх. Культю бронха прикрывают медиастинальной плеврой.

После любой торакотомии обязательно дренирование плевральной полости.

При ранении сердца проводится левосторонняя переднебоковая торакотомия в 4—5 межреберье. Перикард вскрывают по передней поверхности, прошивая и перевязывая сосуды. Рану миокарда ушивают узловыми капроновыми швами, захватывая всю толщу стенки. Перикард ушивают редкими швами и дренируют плевральную полость.

Рану грудной стенки ушивают, сближая толстыми кетгутовыми швами ребра, а затем накладывая двух-трехрядные плевро-мышечно-апоневротические швы. Кожа ушивается отсроченными первичными швами. Расправление легкого достигается активной аспирацией воздуха по дренажу, выведенному в 8—7 межреберье по средней или задней подмышечной линии.

При закрытых повреждениях груди, сопровождающимися тяжелыми кардиогенными и дыхательными расстройствами, переломами ребер с образованием "реберного клапана", травматической асфиксией, применяют различного вида новокаиновые блокады, сердечные препараты, интенсивную инфузионную терапию, санацию трахеобронхиального дерева, антибиотики.

При выраженной медиастинальной эмфиземе с резким нарушением функции дыхания и кровообращения за грудину через разрез вводится толстая дренажная трубка для активной аспирации воздуха из средостения.

Эвакуация раненых после внутригрудных вмешательств возможна на 3—5 сутки.

Раненые с торакоабдоминальными ранениями нуждаются в срочных оперативных вмешательствах с целью остановки кровотечения, ушивания ран паренхиматозных и полых органов, дефектов диафрагмы.

Специализированная помощь. Раненым в грудь в море специализированная помощь оказывается на госпитальных судах и других судах медицинского назначения, усиленных торакоабдоминальной группой.

В основном же такая помощь возможна только в специализированных госпиталях профиля "грудь-живот-таз" госпитальной базы или главных госпиталях флота.

При поступлении раненых в поздние сроки после получения повреждений на этап специализированной помощи выполняются операции по поводу различных осложнений: вторично открывшегося пневмоторакса, свернувшегося гемоторакса, эмпиемы плевры, бронхиальных свищей, сепсиса.

При вторичном пневмотораксе оперативное пособие заключается во вторичной хирургической обработке раны с применением современных методов санации (обработка ран пульсирующей струей, активное проточно-промывное дренирование, ультразвуковая кавитация, лазеротерапия) и дренировании плевральной полости через отдельный разрез.

В лечении пиоторакса необходимо применить промывание эмпиемальной полости, включая в растворы препараты, обладающие протеолитическим действием (трипсин, химотрипсин, химопсин, дезоксирибонуклеаза, стрептаза, стрептокиназа и др.) и антибактериальные средства, чувствительные к микрофлоре.

При лечении хронической эмпиемы, бронхиальных свищей применяются торакопластики различных видов в совокупности с современными методами лечения гнойных ран.

Идеальным в оказании специализированной помощи раненым в грудь является аэромедицинская эвакуация (вертолет, гидроплан), сразу же в специализированный госпиталь госпитальной базы флота, на госпитальные суда или главные флотские госпитали.