6.2. Закрытые повреждения

Ушибы груди

При ушибе груди на месте удара появляется кровоизлияние (гематома), которая может распространиться в мягких тканях на значительном расстоянии. Это зависит от силы удара.

Клинически ушиб проявляется болями, усиливающимися при повороте туловища, движениях, дыхании и пальпации. Нередко тяжелые ушибы грудной клетки сопровождаются разрывами или гематомами в ткани легкого, переломами ребер, повреждениями крупных сосудов. При сильных переднезадних ударах (сдавлениях), которые встречаются при работе с техникой, возможна такая травма, которая вызовет переломы бронхов с флотацией бронхиальных колец, их разрывы и тяжелые ушибы легких и сердца.

Переломы ребер

Это наиболее часто встречающийся вариант закрытой травмы груди. Переломы ребер могут быть полными и неполными. При них нарушается целостность кортикального слоя по передней поверхности ребра. Полные переломы характеризуются деструкцией всех слоев реберной кости. Это нередко вызывает смещение отломков, края которых могут повредить плевру и легкое. Тогда клиническая картина перелома ребер сопровождается пневмотораксом, образованием подкожной эмфиземы, а нередко и гемотораксом.

Переломы могут возникать как в месте приложения ударной силы, так и в удалении от него. (Рис. 46.)

Рис. 46. Варианты переломов ребер при закрытых травмах груди.

1 — на месте приложения силы; 2 — при переднезаднем сдавлении грудной клетки; 3 — при сдавлении сбоку; 4 — при диагональном сдавлении.

Особенно тяжело протекают двусторонние множественные или "окончатые" переломы ребер, при которых происходит перелом нескольких ребер в двух местах. Такие переломы приводят к возникновению "реберного клапана": при вдохе эта часть грудной стенки западает, при выдохе — выступает (Рис. 47). Кроме выраженного болевого синдрома возникает перегиб крупных сосудов и может смещаться средостение, что в свою очередь грубо нарушает биомеханику дыхания, вызывая тяжелую гипоксию.

А Б

Рис. 47. Смещение переломанных ребер кнаружи при вдохе (А) и внутрь при выдохе (Б) — парадоксальное дыхание.

Различают передние билатеральные (при переломе с обеих сторон), антелатеральные (с одной стороны грудной клетки) и задние типы "реберных клапанов".

Клинически такие переломы сопровождаются сильными болями, усиливающимися при дыхании и кашле. Небольшое сдавление грудной клетки и пальпация в области перелома вызывает болезненную крепитацию. Дыхание пострадавших поверхностное, резко болезненное, что вызывает скопление и застой в трахеобронхиальном дереве слизи и мокроты, а вследствие этого — ателектазы и пневмонии.

Переломы грудины и лопатки

В таких случаях в области перелома определяется деформация, возможно гематома, при пальпации — болезненность, которая может усиливаться. Если перелом грудины сочетается с переломом ребер по типу "реберного клапана", возникают парадоксальные движения грудной клетки.

Выполненная рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях определяет локализацию и характер повреждения и возможных осложнений — пневмо- или гемоторакс, пневмонию и т.д.

Разрыв диафрагмы

Происходит при тяжелой травме груди. Наблюдается, как правило, при сочетанных торакоабдоминальных повреждениях. Происходит перемещение органов брюшной полости в плевральную, чаще слева (желудка, селезенки, сальника, толстой и тонкой кишки). Это можно определить при аускультации, а также при рентгенологическом исследовании.

Иногда развивается картина кишечной непроходимости.

Ушиб сердца

Чаще эта травма проходит клинически незаметно. Ее можно заподозрить по электрокардиограмме в виде диффузных изменений (незначительных кровоизлияний) в миокарде. При надрывах или разрывах мышцы сердца возникает гемоперикард, приводящий к тампонаде. Излившаяся в полость перикарда кровь сдавливает вены и правое тонкостенное предсердие, нарушая основу кровообращения — венозный возврат крови к сердцу. Клинически тампонада сердца проявляется слабым, частым пульсом малого наполнения и напряжения, резким набуханием шейных вен, выраженным цианозом лица, низким пульсовым давлением. Сердечные тоны глухие, едва слышимы, границы сердца значительно расширены. Наступает острая недостаточность кровообращения, приводящая к летальному исходу, если не сделать пункцию перикарда. Помогает диагностике рентгенография грудной клетки. На снимках видна трапециевидная тень перикарда.

Травматическая асфиксия

Возникает при сильных сдавлениях груди от завалов землей, обломками зданий, частями обшивки корабля, арматурой, сдвинувшимися с основания механизмами или другими тяжелыми предметами. При длительном сдавлении грудной клетки нарушается возврат венозной крови к сердцу по верхней полой вене.

Из-за повышенного венозного давления происходит разрыв мелких сосудов головы, шеи, туловища, что проявляется точечными кровоизлияниями на коже и слизистых. Возможны кровотечения из полости рта, носа и ушей. При надавливании на кожу цианоз не исчезает. В местах плотного прилежания одежды (воротник, шапка) к телу, кожа остается неизмененной (без кровоизлияний).

Сдавление груди может сопровождаться переломами ребер, разрывами и переломами бронхов, ткани легких, трахеи, повреждениями крупных сосудов. Это приводит к значительным расстройствам дыхания, тяжелой гипоксии и гибели пострадавшего.

Синдром травматической асфиксии иногда называют "торакальным шоком", так как в его основе лежат сердечно-сосудистые расстройства: гипоксия, гиперкапния, гиповолемия и правожелудочковая недостаточность.