6.3. Открытые повреждения

Ранения груди могут быть проникающими и непроникающими. Из всех ранений груди непроникающие составляют от 55 до 60 %. В последние десятилетия, в связи с повышением скорости ранящих снарядов отмечается значительное увеличение проникающих ранений.

Непроникающие ранения груди характеризуются большим разрушением мягких тканей грудной стенки. При этом часты повреждения ребер, лопатки, ключицы, грудины. Нередко они сопровождаются закрытой травмой ткани легкого, сердца, крупных сосудов.

При проникающих ранениях груди в 50—70 % отмечается повреждение внутренних органов. По данным П.А. Куприянова, А.А. Бочарова, А.Н. Беркутова 14,6 % раненых, имеющих проникающие ранения груди, страдали от открытого пневмоторакса, 29,4 % — от закрытого пневмоторакса.

На этапы медицинской эвакуации пострадавших с ранениями сердца доставляли только в 0,4 %. Клапанный пневмоторакс имели 0,5 % раненых в грудь. Отмечено, что из 100 % раненых, погибших от ран груди, 66 % погибли от гемопневмоторакса.

Гемоторакс

Гемоторакс — скопление излившейся крови в полости плевры.

Различают малый, средний и большой (тотальный) гемоторакс.

Скопление 250—350 мл крови в реберно-диафрагмальном синусе определяют как малый гемоторакс. Средний гемоторакс характеризуется скоплением 500—600 мл крови, доходящей до середины лопатки. Большой (или тотальный) гемоторакс — это скопление 1,5—2,0 литров крови в плевральной полости. Источниками кровотечения являются сосуды грудной стенки (межреберные, внутренняя грудная артерия), корня легкого и перикарда.

Излившаяся в плевральную полость кровь вначале свертывается, а затем вследствие фибринолиза вновь становится жидкой. Сдавливая легочные вены, даже небольшой гемоторакс может существенно нарушить биомеханику дыхания и кровообращения.

Размеры гемоторакса определяются физикально (перкуссия, аускультация) и с помощью рентгенографии.

Плевральная пункция в 6—7 межреберьях по средней и задней подмышечным линиям помогает диагностике и лечению гемоторакса.

Если полученная при пункции кровь быстро свертывается, то это свидетельствует о том, что кровотечение продолжается; если кровь остается жидкой — кровотечение остановилось — проба Рувилуа-Грегуара.

Скопившаяся в плевральной полости кровь довольно быстро инфицируется и является причиной развития воспаления плевры (эмпиемы). Забранное из плевральной полости содержимое в пробирке разбавляют водой в 5 раз. Если жидкость остается прозрачной, то она не инфицирована; если жидкость мутная — нагноение ее бесспорно — проба Н.Н. Петрова.

При центрифугировании полученной из плевральной полости крови соотношение плазмы и форменных элементов будет одинаково. При гнойном процессе количество экссудата будет превышать количество эритроцитов — проба Эфендиева Ф.А. При микроскопии такого экссудата отмечается значительно большее количество лейкоцитов, чем в норме.

При проникающих ранениях высоко - и сверхвысоко скоростными снарядами в области выходного отверстия может возникнуть так называемая "травматическая торакостомия", которая проявляется значительными разрушениями мягких тканей грудной стенки, сопровождается гемо- и пневмотораксом.

В редких случаях при проникающих ранениях груди может быть поврежден грудной лимфатический проток. Вместе с кровью при дренировании выделяется жидкость молочного цвета (хилоторакс), которую в отличие от скопившейся крови невозможно удалить одномоментно. Она продолжает скапливаться в плевральной полости и оттекать по поставленному дренажу.

Пневмоторакс

При пневмотораксе (наличие воздуха в плевральной полости), последний поступает в нее либо через рану грудной стенки, либо через бронхиальное дерево поврежденного легкого. Часты сочетания присутствия воздуха в плевральной полости и излившейся в нее крови (гемопневмоторакс).

Различают три вида пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный. Наименее опасным считается закрытый пневмоторакс. Даже при проникновении большого количества воздуха в плевральную полость при закрытом пневмотораксе гемодинамические и дыхательные расстройства у раненого весьма умеренные.

Открытый пневмоторакс характеризуется раной грудной стенки, через которую воздух свободно входит и выходит из плевральной полости. Легкое со стороны раны при этом коллабируется, средостение при каждой дыхательной экскурсии смещается в здоровую сторону и обратно, вызывая расстройства сердечной деятельности, преимущественно за счет венозного притока крови к сердцу. Из-за выраженного венозного застоя в результате выхода из дыхательной функции значительной поверхности коллабированного легкого в малом круге кровообращения повышается давление. Это ведет к снижению объема циркулирующей крови с последующей выраженной гипоксией и гиперкапнией.

При открытом пневмотораксе возникает парадоксальное дыхание.

Со стороны раны груди при вдохе легкое еще больше спадается, а с неповрежденной стороны расширяется. При выдохе здоровое легкое спадается, и часть воздуха при этом попадает в раненое легкое ("перекачивающийся газ"). Это приводит к выраженным дыхательным нарушениям. Чем больше по размерам рана грудной стенки, тем тяжелее возникающие дыхательные и гемодинамические расстройства.

Двухсторонний открытый пневмоторакс почти всегда приводит к летальному исходу.

Особо опасен клапанный (напряженный) пневмоторакс. Он бывает двух видов: наружным и внутренним. При наружном пневмотораксе имеется рана грудной стенки, которая при вдохе "всасывает" воздух в плевральную полость, а при выдохе его не выпускает. Возникает "накачивание" воздуха через рану грудной стенки в плевральную полость с постепенным повышением в ней давления, коллабированием легкого, смещением средостения, нарастанием эмфиземы, что приводит к грубым расстройствам дыхания и кровообращения. Такой же механизм при внутреннем клапанном пневмотораксе от раны легкого или бронха.

Клинически клапанный пневмоторакс проявляется расширением межреберных промежутков, "бочкообразной грудью", значительным уменьшением дыхательных экскурсий (вследствие "уплощения" движений диафрагмы и малоэффективного ее присасывающего действия), быстро распространяющейся подкожной эмфиземой, захватывающей не только область груди, шеи и головы, но и живота. Прогрессирует синюшность губ, мочек ушей; нарастает тахикардия, и одышка.

Подкожная и медиастинальная эмфизема

Эмфизема — довольно частое проявление ранений легкого и плевры и встречается у 70—80 % пострадавших.

При проникающих ранениях и закрытых повреждениях груди воздух из плевральной полости вследствие разрушения грудной стенки или трахеобронхиального дерева, может попадать в клетчаточные пространства средостения или под кожу, распространяясь в них на значительные расстояния (Рис. 48.)

Подкожная эмфизема возникает при любом пневмотораксе, но особенно выражена при клапанном (напряженном). Она сама большой опасности не представляет.

Медиастинальная эмфизема порой визуально плохо проявляется, но в то же время несет значительную опасность для жизни раненого, вследствие сдавления воздухом крупных вен правого сердца.

Рентгенологически эмфизема выявляется в виде полос воздуха в подкожной клетчатке и средостении.

Рис. 48. Пневмоторакс и травматическая эмфизема.

1 — разрыв трахеи; 2 — разрыв бронха (воздух может проникать в средостение или в плевральную полость); 3 — разрыв легкого; 4 — подкожная эмфизема; 5 – эмфизема средостения вследствие разрыва медиастинальной плевры; 6, 7 — разрывы легкого при плевральных спайках.

Ушиб легкого

Ушибы легкого при ранениях груди протекают с различной степенью тяжести. Их условно делят на две группы: ограниченные ушибы — (70—75 %) и обширные ушибы — (25—30 %). Клинически ограниченные ушибы протекают с жалобами на боли в проекции раневого отверстия, усиливающиеся при вдохе, движениях, кашле. Кровохарканья в большинстве случаев не наблюдается. На рентгенограммах поврежденного легкого в проекции раневого канала выявляется участок однородного затемнения овальной формы с неровными контурами.

Раненые с обширными ушибами легкого часто поступают с признаками шока 2—3 ст. Такие ранения обычно сопровождаются гемопневмотораксом. Клинически отмечаются сильные боли в груди, одышка, нехватка воздуха, кровохарканье, дыхательная недостаточность, проявляющаяся характерными признаками — цианозом губ, мочек ушей, бледностью кожных покровов. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, 120 и более в 1 мин, систолическое артериальное давление низкое (80—70 мм рт. ст.), одышка (тахипноэ) 40—44 в 1 мин. Аускультативно в легком обилие влажных хрипов, перкуссия выявляет признаки гемопневмоторакса.

На рентгенограммах — однородные участки очагово-инфильтративных изменений, захватывающих 1—2 доли. Контуры их расплывчаты, размыты. Значительное количество жидкости в плевральной полости затрудняет выявление изменений в паренхиме легкого. Это становится возможным после дренирования плевральной полости и удаления крови и жидкости.

Ранения сердца

Такие раненые редко попадают на этапы медицинской эвакуации (0,4 %), так как быстро погибают на месте. Состояние пострадавшего крайне тяжелое, вследствие массивной кровопотери, сопровождающейся тампонадой сердца от излившейся в полость перикарда крови. Клинически отмечается цианоз, "мраморная бледность", выраженная одышка, резкая слабость, холодный пот, слабый частый пульс, снижение артериального давления, расширение границ сердца при перкуссии и резкое ослабление тонов сердца при аускультации.

Характерна триада Бека: 1) тоны сердца выслушиваются в надчревной области; 2) отмечается выраженная системная венозная гипертензия (набухание шейных вен, отечность и синюшнось лица и т.д.); 3) общая артериальная гипотензия. Спасает подобных пострадавших немедленный перикардиоцентез на этапе квалифицированной помощи и экстренная торакотомия с ушиванием раны сердца через "окно" в перикарде на этапе специализированной помощи.

Торакоабдоминальные ранения

Тяжесть состояния таких раненых вызвана сочетанным механизмом расстройств, обусловленных одновременным повреждением органов груди и живота, нарушением целостности диафрагмы.

Основными причинами тяжелых расстройств торакоабдоминальных повреждений являются: сдавление ткани легкого, сердца, легочных и полых вен, попавшими в плевральную полость воздухом и кровью; обтурацией трахеобронхиального дерева кровью, раневым детритом и фибрином; интенсивной болью и продолжающимся кровотечением. Если такие ранения сопровождаются ушибами сердца и легкого, то циркуляторные и респираторные нарушения усугубляются. Ранение паренхиматозных и полых органов брюшной полости сопровождается тяжелой кровопотерей и развитием перитонита.

Повреждение диафрагмы приводит к ограничению ее подвижности и снижению присасывающего действия, от чего страдает газообмен, крове - и лимфообращение. Через диафрагмальный дефект органы из брюшной полости перемещаются в плевральную, что приводит к дополнительному сдавлению легкого, сердца, смещению средостения. Кроме того, затекание скапливающейся в плевральной полости крови и экссудата вызывает дополнительную возможность развития перитонита, а попадание содержимого брюшной полости в плевральную — эмпиемы плевры.

Большинство торакоабдоминальных ранений сопровождается выраженным кровотечением, преимущественно из паренхиматозных органов и сосудов кишечника, что определяет степень тяжести пострадавших.

Правосторонние торакоабдоминальные ранения составляют примерно половину общего числа таких пациентов. У 35 % из них имеются повреждения печени, 15—20 % — повреждения почек и надпочечников, 10—15 % — повреждения кишечника.

При левосторонней локализации ранений всегда встречаются следующие повреждения: печень у 10—12 % раненых, почка и надпочечники у 12—14 %, толстая кишка у 52 %, селезенка у 56 %, желудок у 38 %, поджелудочная железа у 4—5 %, тонкая кишка у 18—20 %.

Большинство торакоабдоминальных ранений (70 %) сопровождается явлениями шока и только 30 % таких раненых поступают в состоянии средней тяжести. Выделяют 3 группы раненых:

1 группа (42 %) — ранения с преобладанием симптомов повреждения органов брюшной полости (боли в животе, симптомы раздражения брюшины, напряжение мышц передней брюшной стенки, притупление в отлогих местах, отсутствие перистальтики и т.д.). В таких случаях оперативное пособие начинают с лапаротомии.

2 группа (11 %) — ранения с преобладанием признаков поражения органов грудной клетки (боли в груди, выраженная одышка, кашель, кровохарканье, симптомы гемопневмоторакса). Помощь начинается с постановки плеврального дренажа или торакотомии.

3 группа (47 %) — раненые с выраженными симптомами повреждения обеих полостей. В таких случаях после постановки плеврального дренажа выполняется лапаротомия или тораколапаротомия с пересечением реберной дуги и диафрагмотомией.