2.Консервативное и хирургическое лечение больных хроническим тонзиллитом.

Консервативное лечение

Консервативное лечение больных хроническим тонзиллитом вне его обострения должно быть комплексным и проводится несколькими курсами. Курс лечения может включать промывание лакун миндалины растворами антисептиков (фурациллин, риванол и др.) и на другой день физиотерапию (УВЧ или СВЧ) на область регионарных лимфатических узлов и одновре­менное УФ-облучение на миндалины. Такое лечение проводится в течение месяца (12-15 сеансов каждого вида лечения), затем делают перерыв на 3 месяца и курс лечения повторяют. Вместо УВЧ (СВЧ) и УФ-облучения мож­но назначить ультразвуковое воздействие.

Также применяются иммуномодулирующие средства (имунал - аэро­золь, пастила; ИРС-19, оротат калия, женьшень), ингаляции, лазер.

Хирургическое лечение

Тонзиллэктомия (полное удаление миндалин с прилежащей соедини­тельной тканью - капсулой) может иметь следующие показания:

• Хронический тонзиллит простой и токсико-аллергической фор­мы I степени при отсутствии эффекта от консервативного лечения;

• Хронический тонзиллит токсико-аллергической формы I сте­пени (есть сопряженные заболевания - ревматизм, приобретенные забо­левания сердца, суставов и др.);

•  Хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом;

• Тонзиллогенный сепсис. Противопоказания к тонзилэктомии:

Заболевания крови, атеросклероз, гипертоническая болезнь, острый ту­беркулез, менструальный период.

Миндалины можно удалять в несколько приемов:

•  если есть паратонзиллярный абсцесс, то миндалины удаляют на 2-3 день после вскрытия абсцесса. "Горячая" тонзиллэктомия.

•  "Теплая" тонзиллэктомия. Проводится через 5-20 дней после вскры­тия абсцесса. Еще не образовались спайки.

•  Удаление миндалин через 1-1,5 месяца после перенесенной ангины. До 12 лет миндалины нежелательно удалять и после 50 лет. Зияющие из-за атеросклероза сосуды приводят к массивному кровотечению. Оптималь­ный возраст для операции - 16-20 лет.

Показания к тонзиллэктомии у детей:

1. Частые ангины и ОРЗ.

2. Гипертрофия небных миндалин (до 8 лет - частичное удаление).

3. "Висячие" миндалины.

4. "Ущемленные" - верхний полюс миндалины сдавливает слуховую трубу, часто возникает отит.

5. Длительный субфебрилитет. После тщательного обследования, что­бы исключить другие причины.

6. Подчелюстной лимфаденит, не проходящий в течение б месяцев по­сле перенесения ангины.

7. Носительство коринебактерий дифтерии. Назначают у-глобулин, ультразвук, метилурацил, витамины в течение 12-15 дней с интервалом в 1 месяц. Если бактерии не исчезли - операция.

8. Сочетание заболеваний миндалин с заболеваниями бронхов.

Ограниченно применяется криохирургический метод. Криотонзиллотомия - вымораживание миндалины с помощью криоаппликатора. Она малоболезнена, во время операции нет кровотечения. Поэтому метод показан при заболеваниях крови, сопровождающихся повышенной кровоточивостью, а также у ослабленных больных, когда имеются противопоказания для тонзиллэктомии. Следует учитывать, что криохирургия небных миндалин пред­полагает двух- или трехкратное воздействие на протяжении 1,5 месяцев, тогда как после обычной операции больной выписывается на 5-6 день. При этом методе не удается полное удаление миндалин.

 

3. Травмы носа и околоносовых пазух. Объем медицинской помощи в ВМФ (на   надводных и подводных кораблях).

Виды травм: механические, огнестрельные, химические, термические, электрические.

Огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух бывают сквозными, касательными и слепыми.

Травмы носа (ТН) и околоносовых пазух (ТОП) чаще встречаются при тупых механических повреждениях.  Могут повреждаться мягкие ткани, хрящевой и костный скелет носа. Тупые травмы носа сопровождаются закрытым переломом костей носа и иногда стенок ОП, костные структуры глазницы и ее содержимое, перелом передней стенки лобной пазухи.

 Симптомы ТН: боль, деформация наружного носа: припухлость и отечность, сколиоз, западение спинки, травматические «очки» и синюшный оттенок соседних участков лица, носовое кровотечение. Пальпаторно: подвижность и крепитация в местах костей носового скелета, при сочетанных травмах и переломах нижнего края глазницы в месте перелома определяется ступенькообразное смещение одного фрагмента кости по отношению к другому («симптом ступеньки»). Перелом ситовидной пластинки носа может сопровождаться ликвореей при наклонах головы кпереди (симптом двойного пятна). Рентгенография.

Осложнения ТН: при образовании гематомы перегородки носа - затруднение носового дыхания; кровоизлияния в камеры глаза – гефемы; при травмах глазницы наступает ущемление глазодвигательных мышц, вызывающее диплопию; в результате многооскольчатого перелома нижней стенки глазницы глазное яблоко смещается в той или иной степени в верхнечелюстную пазуху, что приводит к энофтальму; повреждение одной из лабиринтных артерий (чаще передней) может вызвать нарастающий экзофтальм, нарушение кровообращения глазного яблока, что может привести к потере зрения (амаврозу); при ударах лобно-лицевой зоны возникает очень тяжелая сочетанная травма, так называемая фронто-базальная или лобно-лицевая травма: нос грубо вдавливается вовнутрь, образуется глубокая лобно-носовая складка, решетчатый лабиринт грубо повреждается, смещается кзади, иногда на значительную глубину, при этом могут травмироваться и структуры клиновидной кости; повреждения  решетчатой кости приводит к разрыву обонятельных нитей (аносмия); повреждения клиновидной костимогут осложняться повреждениями стенки стенки внутренней сонной артерии; повреждение ситовидной пластинки может осложняться менингитом или абсцессом лобной доли мозга.

Лечение: - при носовом кровотечении;

          При небольшом кровотечении - введение в нос ватноарлевого  тампона, смоченного раствором перекиси водорода  или  вазелиновым  маслом. Холодный компресс  на область носа. При обильном кровотечении -  передняя  петлевая тампонада, а при кровотечении из задних отделов - задняя тампонада. При продолжающемся  кровотечении  -  экстренная эвакуация в госпиталь.                               

- при травмах носа и придаточных пазух;

          Остановка  кровотечения. Подкожно 1 мл 2% раствора промедола, 1-2 мл раствора кордиамина. При деформациях  носа  наложить пращевидную повязку. После оказания  неотложной помощи пострадавший подлежит эвакуации  на санитарном транспорте в сопровождении  фельдшера в лечебное  учреждение (госпиталь, больницу), где имеется отоларинголог.

Госпиталь: репозиция костных отломков с последующей фиксацией /в первые 5 часов или 5 дней спустя/ под местной анестезией 2% дикаин+2-3капли адреналина,под инфильтрационной  1-2% р-р новокаина. При сколиозе, когда костные отломки смещены в ту или иную сторону, форму исправляют усилием больших пальцев обеих рук, охватывающих лицо больного. Внутриносовые манипуляции выполняют с помощью инструментов: тупой конец распатотора Киллиана, зажима Кохера с надетым на бранши отрезком резиновой трубки, элеватор Волкова. Кости фиксируют гипсовой или коллоидной повязкой, во всех случаях производится петлевая тампонада обеих половин носа. Гематому пунктируют.

- Огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух.

1) не проникающие в носовую по¬лость и околоносовые пазухи,

2) проникающие ранения с повреждением костных образований носовой полости и околоносовых пазух,

3) сочетанные ранения с по¬вреждением смежных органов и анатомических образований (полость черепа, ор¬биты, ухо,

 

БИЛЕТ №  9

1. Физиология полукружных каналов. Законы Эвальда и Воячека.

Ампулярный аппарат реагирует на угловые ускорения.

Воспринимаются повороты головы и тела.

При повороте эндолимфа по инерции покоя отстает от движения полукружных каналов, что приводит к смещению купулы и раздражению рецепторных клеток. По завершении поворота ускорение меняется на «-«, что восстанавливает положение. При повороте возникает нистагм, быстрым компонентом направленный в сторону поворота головы – установочная реакция. Сигнал об ускорении раскладывается на составляющие (от каждого полукружного канала) и «собирается» уже в ЦНС.

Закон Эвальда: 1) нистагм возникает в плоскости раздражаемого канала 2) ампулопетальный(к ампуле) ток эндолимфы в горизонтальном полукружном канале вызывает более выраженную реакцию, чем ампулофугальный(от ампулы к гладкому концу) 3) нистагм направлен в сторону более активного лабиринта.

Закон В.И.Воячека: 1) плоскость нистагма совпадает с плоскостью вращения 2) нистагм направлен в сторону, противоположную сдвигу эндолимфы.

Нистагм:1) от ускорений 2) от вливания отличной от температуры тела воды – калорический (он по отношению к внешнему пространству всегда вертикален и совпадает с направлением конвекционного смещения жидкости).

 

2. Хронические синуиты. Классификация, дифференциальная диагностика, лечение.

Неблагоприятные факторы: сниж. реактивности организма, нарушение дренажа и аэрации пазух (из-за анатом. отклонений и патол. процессов в носу), заболевания зубов.

Классификация по Б.С.Преображенскому(1956г):

1) экссудативные--катаральная,серозная,гнойная формы

2) продуктивные--пристеночно-гиперпластическая,полипозная

3) холестеатомный

4) некротический (альтеративный) + грибковые(Лопатин А.С.1995г)

5) аллергический

Эксуд.-инфильтрация лимфоц.,нейтроф. и плазматич. клетками.

Гиперпласт.-утолщение слизистой,грануляц. ткань и полипы.

Холестеринат.-воспаление на все слои+периост,вязкая слизь(псевдохолестеатома) без холестерин. вклучений.

Некр.- некроз всех слоев слиз.+периоста,накопление казеозных и холестератомных масс--остеомиелит+свищи

+ грибков. выделения: плесневых микозах - вязкие белесовато-серые; аспергиллезе - серые с черными вкраплениями; кандидозе-творожистые. Чаще отек мягких тканей лица, невралгич. боли в области пазухи.

Аллерг. - псевдокиста (оболочка - расслоившаяся слизистая, внутри - янтарная жидкость)

Симптомы общие слабовыражены, при обострении как при остр.син. Местные - заложенность и выделения носа, гнойные дорожки в нос. ходах, нарушение обоняния.

Хрон. сфеноидит("забытая пазуха"): мучительные сжимающие "голову обручем " боли, чувство "вырывания" глазного яблока, субьективно больной чувствует запах жженой бумаги. Реактивные изменения в слизистой(из-за текущего гноя) глубоких отделов носа, носоглотки и задней стенки глотки.

Диференцировку: рентген в различных укладках, КТ и МРТ, диагност. зондирование пазухи.

Лечение: эксудатив.-консервативно-пункции+АБ.Продуктив.-оперативно (вскрытие пазухи, выскабливание, удаление полипов, промывание фурациллином, а\б, а\с, дренаж ч\з устья или рану).

 

3. Барофункция слуховой трубы. Способы её исследования. Значение в клинической практике, при медицинском ЛОР отборе подводников и водолазов.

Бароотопатии возникают при спуске. Это связано с анатомич. особенностями слуховой трубы, соединяющей полость среднего уха с носоглоткой. Широкая часть трубы обращена в полость среднего уха, узкая-- в полость глотки. На спуске увеличивающееся внешнее давление воздуха прижимает заслонку евстахиевой трубы и сдавливает воздухоносный канал, возникает препятствие для поступления атмосферного воздуха в полость среднего уха и в ней давление остается как до спуска (относительно пониженное). Острая ушная боль при перепаде давления 60-80 мм рт.ст.,разрыв перепонки при 100-200 мм рт.ст.

--Барофункция в барокамере.

--Вентиляционная:

Отоскоп в проверяемое ухо--щелчок-проба положительна (зубы больного сомкнуты!).

1 Проба с пустым глотком

2 Проба Тойнби. Глотание с закрытым носом.

3 Проба Вальсальве. Глотание с закрытым носом + нагнетание воздуха как при сморкании.

4 Проба Политцера. Олива балона в одну ноздрю, др.закрыть. Пациент произносит "па-ра-ход" и на "ход" вдуваешь воздух грушей до щелчка.

(Все «+» --1степень,все «-» -- 4ст.)

--Дренажная функция: нагнетание рентгенконтраст. растворов с сальпингографией.

 

 

БИЛЕТ №  10

1. Диагностическое значение «Вестибулярного паспорта».

Исследование вестибулярной функции проводится с целью дифф. диагностики болезненных процес­сов в ухе и определения пригодности к профессии. В соответствии с этим при клинических исследованиях приме­няются одни тесты, а при профотборе — другие. В последнем случае главное внимание уделяют функции отолитового аппара­та и учитывают при этом вестибуло-соматические и вестибуло-вегетативные реакции.

Спонтанный нистагм может наблюдаться в результате раз­вития патологических процессов, ведущих к декомпенсации симметрического лабиринтного тонуса. При заболевании одного из лабиринтов существующее равновесие нарушается. Экзоген­ные и эндогенные раздражители, воздействуя на внутреннее ухо, в первый период заболевания (первые часы или дни) вы­зывают раздражение рецепторного аппарата на стороне пора­жения. В результате получается функциональный пере­вес больного лабиринта над здоровым. Наступает спонтанный (самопроизвольный) нистагм, направленный в сторону боль­ного уха. В случае дальнейшего развития болезненного про­цесса в лабиринте наступает его угнетение, и нистагм изменит свое направление (в здоровую сторону).

Калорический нистагм вызывается вливанием в ухо холодной или теплой воды. Сущность калорической пробы (качественного исследования) основана на 2-м законе Воячека и законе переме­щения жидкости под действием градиента температур. Проба проводится с холодной (18—27°) водой. Шприцем Жане влива­ют в ухо при вертикальном положении головы 100 см3 кипяченой воды (фурацилина). Через 25—30 с (латентный период) по­является горизонтально-ротаторный нистагм, длящийся 1— 1,5 мин. При калоризации холодной водой нистагм направлен в противоположную исследуемому уху сторону и свидетельству­ет о наличии функции лабиринта.

Поствращательный нистагм оценивают в опыте с вращением. Испытуемого усаживают в кресло Барани с закрытыми глазами. После 10-кратного вращения в течение 20 с (180° в секунду) кресло внезапно останавливают и предлагают исследуемому смотреть на палец врача, который удерживается на расстоянии 50—60 см от его лица, с той стороны, где ожидается появление быстрого компонента нистагма. На­правление нистагма объясняется следующим образом. Предпо­ложим, что больного вращают вправо, т. е. по часовой стрелке. С первого же момента вращения (первое раздражение) в пра­вом горизонтальном канале произойдет движение эндолимфы от гладкого конца к ампулярному, а в левом наоборот — от ампулярного конца к гладкому. В результате этого возникнет нистагм вправо. При дальнейшем равномерном вращении сдвиг эндолимфы прекратится и нистагм исчезнет. При резкой оста­новке кресла (второе раздражение) получается обратное явле­ние: эндолимфа по инерции будет продолжать перемещаться в сторону вращения. Следовательно, в этом случае преимуще­ственно раздражается купула левого полукружного канала, и нистагм после вращения, так называемый «постнистагм», будет направлен влево.

Горизонтальный поствращательный нистагм является ре­зультатом суммированного раздражения обоих горизонтальных полукружных каналов, т. к. в обоих каналах происходит переме­щение экдолимфы. Только движение в сторону ампулы вызы­вает более сильный нистагм а к гладкому концу — более слабый. В норме поствращательный нистагм длится 20—40 с.

Прессорный нистагм наблюдается только в тех случаях, когда в костной капсуле лабиринта имеется дефект. Чаще кариозным процессом нарушается целостность костной стенки горизонтального полукружного канала при хронических гнойных отитах. Появление нистагма в этих случаях называется фистульным симптомом. Фистульную пробу проводят при сгу­щении или разрежении воздуха в наружном слуховом проходе баллоном Политцера. Закономерности прессорного нистагма соответствуют первому закону Эвальда.

Регистрация результатов исследования вестибулярной функ­ции производится в виде таблицы (вестибулярного паспорта).

Вестибулярный паспорт                                                              

Правая сторона	Тесты	Левая сторона
О	Субъективные ощущения	+
О	Нистагм спонтанный	+
+	Нистагм калорический	+
30 с	Нистагм после вращения	50 с
О	Нистагм прессорный	О

  Вывод: асимметрия функции вестибулярного анализатора за счет преоб­ладания функции левого лабиринта.

 

2. Острый ларингит. Клиника, дифференциальная диагностика и лечение.

Острый ларингит наблюдается чаще всего при ОРЗ (вторично). Если самост. заболевание то-«ларинготрахеит»;+в этиологии данного заболевания играет местное, а отчасти и общее переохлаждение организма. Доп. факторы: громко кричал, долго курил, много пил.

Клиника: основные симптомы в начале заболевания - саднение, царапание, щекотание, першение, жжение, сухость в горле. Вскоре, а иногда одно­временно развивается охриплость голоса или афония, появляется кашель, сопровождающийся ощущением сухости, саднения в горле. Скудная, трудно отхаркиваемая мокрота, постепенно становится более обильной и легко от­харкиваемой, что значительно улучшает самочувствие больных. Температура тела обычно нормальная, реже субфебрильная. При ларингоскопии обна­руживается гиперемия, а иногда и отечность слизистой оболочки гортани, особенно в области истинных голосовых складок. При фонации нередко не наблюдается полного смыкания голосовых складок вследствие слабости голосовых мышц. При гриппе наблюдается геморрагический ларингит.

Лечение. Больному рекомендуется соблюдать голосовой режим, затем щелочные ингаляции (2% раствор питьевой соды с добавлением 2-3 капель ментолового масла) 2-3 раза в день. Назначают согревающие полу­спиртовые компрессы на шею, горчичники на грудь и спину, УВЧ на область гортани, фонофорез с гидрокортизоном, устранение вредных моментов, связанных с по­явлением заболевания, электрофорез с KJ, вливание в гортань индифферентных растительных масел (персиковое, абрикосовое, оливковое и др.), смесей(м. облепихи +ментол. масло +щелочн.  ингал. смесь=1:1:1) Длительность заболевания 7-10 дн.