Менингит
.docxЭПК менингита
Менингококковая инфекц – вид Neisseria meningitidis – остр инфекц заб, антропоноз с аэрозольн путем перед. Проявляетс генерализованными (менингит, мен с менингококцем, менингоэнцефалит, изолир менингококцем, сочетание), локализованными (назофарингит) клин формами и бессимпт бактерионос.
Э Менингококк Вексельбаума: гр– диплококк, неподвижн, без капсулы и жгутиков, неспорообр; культивир на средах содерж человеч белок. Серотипы в реакц агглютинац: А, В, С. Малоустойчивы во внешней среде.
П Источн – больн чел или бактерионос. Локализац – слизистая носоглотки. Путь распростр гематог. В ЦНС: острое воспал мягкой и паутинной обол (синдр менингита), тромбоз кров сосудов и выпот полиморфноядерных лейкоцитов (поверхность мозга покрывается толстым слоем гнойного экссудата) → в-во мозга.
Хар-р воспал серозный → гнойн, выпад фибрина (5-8дн). Массивная бактериемия с распадом и выдел эндотоксина → интоксикац → возд на ЦНС и ВНС → при тяж теч ИТШ → расстройства гемодинам (спазм венул, дилатац капил, ↓ОЦК, застой в МКК, СС-недост, метабол расстройства: гипоксия, ацидоз, гипоК-емия), наруш сист гемостаза. Кровоизл и некроз в надпоч → остр недост коры надпоч. Тромбозы → некрозы носа, ушей, конечн. Резкое ↓ фибриногена в крови (коагулопат потребл) → массивн кровотеч и кровоизл.
Кли Тяжести: легкая, средняя (чаще), тяж, крайне тяж. Инкубац период: 3-10дн (4-6). Продрома: остр назофарингит в теч 2-5дн (↑tо до 38,5о, интоксикация, залож носа, насморк, першение в горл, гиперем отечн миндалин и глотки с гиперплаз лимфоидн фоллик, ↑ЛУ).
Нач период (от ↑tо до органных пораж): 1-2дн. Острое нач. Синдр общ интокс выраж: ↑tо до40о, озноб, исчез аппет, наруш сна, боль в глазах и мышцах, наруш созн (затормож → глубокая затормож, сопор, психомот возбужд и бред → кома). Менингеальный синдр нараст: голов боль (лоб, виски, нарастающ, мучит, давящ (или распирающая), тошнота, периодич рвота без облегч, жажда, геперестезия, светобоязнь, звукобоязнь; через 6-12ч симптомы раздраж мозговых обол: ригидность затыл мышц, с.Кернига (невозможн пассивного разгиб ноги, согнутой под прямым угл в бедре и колене), с.Брудзинского (верх – непроизв сгиб ног в коленях и бедре при пассивном сгиб головы; средн – сгиб ног в коленях и бедре при надавл на обл лобка; нижн – непроизв сгиб ноги в бедре и колене при пассивном сгиб ноги), с.Гийена (сгиб и подтягивание ноги к животу при сдавл 4-хглавой мышцы другой ноги); на IIсут «менингеальн» поза (на боку с запрокинутой головой и согнутыми ногами); ↓рефлексов (брюшных, периостальных и сухожильных), анизорефлексия; пораж ЧН (глазодвигательные: наруш аккомодац, конвергенции, суж глазной щели и зрачка, западение глазного яблока, нистагм, подъязычный: отклон языка при высов, лицевой, тройничн: измен чувствит кожи лица и ф-ии жеват мышц). Звездчатые геморраг-некротич высып с уплотнением в центре, ограниченные, появляются в Iсут – патогномоничн симптом менингококцемии. На IVдн – герпетич высыпания на губах, лице и туловище. Иногда в первые двое сут функциональная задержка мочеисп.
Осложн отек и набух ГМ (синдр внутричерепн, гипертенз), эпиндиматит, вентрикулит, ИТШ (сочет с остр надпоч недост – синдр Уотерхауза-Фридериксена); специфические (отек легких, церебр гипотенз, параличи и парезы, дуральный выпот, ОПН, кровотечения, мио- эндо- и перикардит, кровоизлияния); неспецифические (пневмония, пиелоцистит). Позднее некрозы, эпилепсия, гидроцефалия.
Д Люмбальная пункция В Iчасы: ликвор прозрачн, давл↑ (до200-600мм водн ст), умерен цитоз (лимфоциты). К исходу Iсут: ликвор мутный, вытекает частыми каплями (или струей; когда ликвор гнойный, то наоборот медленно), высокий цитоз (нейтрофилы) м/б >5000 в 1мкл, клеточно-белков диссоц (белок до3-6-15г/л). ОАК высокий лейкоцитоз до 25-40 (нейтрофилез, сдвиг влево), резкое ↑СОЭ до40-50. БХкрови нараст титра противоменингокок Ат в сыворотке крови. Бакисслед бактериоскопия ликвора, посевы ликвора, крови, соскобов сыпи, слизи носоглотки.
КЛД менингита
Оптимальный срок диагн – первые 12ч. Эпидемиологический анамнез.
Кли острое начало, выраж синдр общ интокс (↑tо до40о, озноб, исчез аппет, наруш сна, боль в глазах и мышцах, наруш созн (затормож → глубокая затормож, сопор, психомот возбужд и бред → кома).
Осмотр: сухость кожи и слизистых, сухой облож серовато-белым налетом язык; гиперемия лица; звездчатые геморраг-некротич высып с уплотнением в центре, ограниченные (исчезают на IIсут); с IVсут герпетич высып на губах, носу, лице, туловище и конечн; инъецированность сосудов конъюнктив; гиперем глотки (назофарингит, катаральный тонзиллит); ↑углочелюстн и заднешейн ЛУ; пульс частый, АД N или немного ↓, тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезн, печень и селезенка не увелич. Стул задержан, ↓ суточный диурез.
Менингеальный синдр: голов боль, тошнота, периодич рвота без облегч, жажда, геперестезия, светобоязнь, звукобоязнь. Симптомы раздраж мозговых обол: ригидность затыл мышц, с.Кернига (невозможн пассивного разгиб ноги, согнутой под прямым угл в бедре и колене), с.Брудзинского (верх – непроизв сгиб ног в коленях и бедре при пассивном сгиб головы; средн – сгиб ног в коленях и бедре при надавл на обл лобка; нижн – непроизв сгиб ноги в бедре и колене при пассивном сгиб ноги), с.Гийена (сгиб и подтягивание ноги к животу при сдавл 4-хглавой мышцы другой ноги); на IIсут «менингеальн» поза (на боку с запрокинутой головой и согнутыми ногами); ↓рефлексов (брюшных, периостальных и сухожильных), анизорефлексия; пораж ЧН (глазодвигательные: наруш аккомодац, конвергенции, суж глазной щели и зрачка, западение глазного яблока, нистагм, подъязычный: отклон языка при высов, лицевой, тройничн: измен чувствит кожи лица и ф-ии жеват мышц). Глазное дно: ангиопатии, ангионевропатии сетчатки и признаки ↑ВЧД.
Люмбальная пункция В Iчасы: ликвор прозрачн, давл↑ (до200-600мм водн ст), умерен цитоз (лимфоциты). К исходу Iсут: ликвор мутный, вытекает частыми каплями (или струей; когда ликвор гнойный, то наоборот медленно), высокий цитоз (нейтрофилы) м/б >5000 в 1мкл, клеточно-белков диссоц (белок до3-6-15г/л), положит глобулиновая р-ия (Панди), ↓сахара, метаболич ацидоз, гиперлактатемия, гиперкапния, гипоксемия, гиперNa-емия, гипоК-емия, гипоCl-емия.
Противопоказания: выраж наруш гемодинам и дых; нараст ДВСС; признаки отека и набух ГМ (синдр внутричерепн гипертенз) с дислокацией и вклинением (сндрКушинга – сочетание АГ с брадикардией), наруш зрачковых р-ий, угнет созн, прогрессир очаговая неврологич симптоматика и судорожн синдр; локальная неврологич симптоматика (внутричерепн объемный процесс: опухоли, гематомы).
ОАК высокий лейкоцитоз до 25-40 (нейтрофилез, сдвиг влево), резкое ↑СОЭ до40-50.
БХкрови респираторный алкалоз, гипоксемия, гипокапния, гипоК-емия, гипоCl-емия, нараст титра противоменингокок Ат в сыворотке крови.
Бакисслед бактериоскопия ликвора, посевы ликвора, крови, соскобов сыпи, слизи носоглотки. Материал: ликвор, кровь. Первичный посев на 3 чашках: чашку с сывороточным агаром для менингококков, с кровяным агаром для выделения пневмококков и чашку с шоколадным агаром для гемофильных бактерий. Инкубируют во влажной атмосфере с 5% СО2 при +37 градусах. Колонии на сывороточном агаре через 18-24 часа роста бесцветны, полусферические, гладкие с ровным краем, влажной консистенции, совершенно прозрачные, их диаметр от 1до 2 мм. Строгие аэробы.
Моча белок (0,06-1,3г/л), эритроциты (до40-50 вПЗ), лейкоциты (30-40 вПЗ).
Дифдиагностика с менингитами, вызванными различной флорой: пневмококками, гемоф палочкой, стафило- и стрептококками. Менингококцемия дифференцир с корью, краснухой, белезнью Шенлейн-Геноха (геморраг васкулит).
*Существует таблица дифдиагностики менингококкового менингита (в нач периоде) с гриппом и другими ОРЗ (по К.С. Иванову), основанная на определении симптомов и сложении диагностических коэффициентов (порог принятия решения ±20).
*Менингизм м/б при гриппе, ОРЗ, пневмонии, дизентерии, брюшном и сыпном тифах (при исслед см-жидкости, кроме ↑давл, ничего не обнаруж).
Леч генерализов форм
●Генерализов (менингит, менингоэнцефалит, менингококцемия, смешанные формы): Палаты (блоки) инфекц ОРИТ. Режим постельн с пост наблюд. Диета№2 (+энтеральн/парентер питание): мех щажение, легкая усвояемость, 4-5р/д; 5%Ретаболил 1мл 1р/нед.
Этиотерап (АБ 10-14сут): Бензилпен24млн/сут8р/д в/в (Цефтриаксон4г/сут2р/д в/в; Меропенем6г/сут3р/д в/в; Хлорамфеникол6г/сут4р/д в/в) *Начинать с Бензилпен при выявл менингококка; Цефтриакс при сомнит микроскопии; Меропен при угрозе жизни; Хлорамфен при ИТШ, аллергии на Бензпен и неосложн. При менингоэнцеф из-за низк прониц ГМ для АБ, сут дозу Пеницил ↑ и комбинир с Канамицин-сульфатом1г кажд8ч, хорошо проникающим в ГМ. Этиотерап прекращ, если цитоз ликвора <100в1мкл с преоблад лимфоцитов. Контрольн пункц с учетом динамики клиники на 8сут АБ-терап. Если цитоз >100, то леч еще 3дня, с послед контрольн пункц. Одновременно с АБ принимать пробиотики.
Патотерап (учет клиники, тяжести и осложнений): I.Интенсивн наблюд II.Инфуз-трансфуз (3-5сут от 2 до 5л): полиионные р-ры (Стерофундин), искуств плазмозаменит (Волювен, Венофундин), свежеморож плазма, альбумин, тромбоц; Глюкоза противопок из-за ↑метабол ацидоза ГМ. Сердечн гликозиды: 0,025% Дигоксин2мл в/в кап, 0,05% Строфантин 1мл. ↑почечн кровотока: Дофамин 2мкг/кг/мин. ↑УОиЧСС: Дофамин2-8мкг/кг/мин; Добутамин 2-15мкг/кг/мин (при ОСН и легочн гипертенз). Клинич смерть и анафилакт шок: Адреналин 0,01-1мкг/кг/мин. При ИТШ: Норадренал 0,02-2мкг/кг/мин. При ОПН: гемодиализ III.КоррекцияДВСС: 1стад (компенсир – гиперкоагул): Среднемолек гидроксиэтилкрахмал450-900мл в/в+дезагреганты (Трентал100мг в100мл0,9%NaCl); гипокоагуляц (Низкомолек гепарин 1000ЕД/ч в/в или 5000ЕД 5р/сут п/к) под контрол сверт; 2стад (субкомпенс – коагулопатия потребл без активац фибринолиза): реологич р-ры, Гепарин (30ЕД/кг, не более5000ЕД/сут), Преднизол 1,5мг/кг (при гипотенз), свежеморож плазма до1000мл/сут, эритроциты; 3стад (коагулопат потребл с генерализац фибринолиза): эритроциты, плазма, тромбоциты, 5%Альбумин400мл, Преднизолон5мг/кг, Дицинон750мг, ингибит протеаз (Контрикал500тысЕД), ингиб фибринолиза местно (Аминокапрон к-та), контроль диуреза (<60мл/ч – Лазикс, ощелач р-ры под контролем КОС), Гепар нельзя 4стад: (декомпенсир – полное несвертыв): Контрикал1млнЕД/сут, плазма, Фибриноген4г, Криопреципитат40ЕД/кг, Преднизол3мг/кг, 5%Альбумин400мл, 10%Желатин50мл, Дицинон1г однокр !Осторожно применять антикоагулянты в стад гипокоагул и нельзя ингиб протеаз в гиперкоагуляцию! IV.Респираторная терап (оксигенотерап): увлажнО2, адекватная вентиляция при ИВЛ, антигипоксанты V.Леч внутричерепн гипертенз: Осмотерап (15%Маннитол1г/кг в/в кап), Дегидратац (Лазикс2мг/кг), ↑почечн кровот (Дофамин 2мкг/кг/мин), Психомот возбужд (Седуксен0,2мг/кг, Тиопентал5мг/кг), ГКС (Дексазон 24мг/сут, Гидрокортизон120-240мг/сут кажд 8ч), Ноотропы только на этапе реабилитации VI.Нутритивно-метаболич терап (борьба с белково-катабол наруш): адекватное энтеральн пит 4800ккал/сут, восполн дефицита азота («Нутризон», «Нутрилан»); ↓стресс-пораж слизистой ЖКТ (блокат Н2-гистам рецепт: Циметидин200мг 1р/д внутрь, Фамотидин20мг в/в кап, блок протонной помпы: Омепразол20мг 2р/д внутрь, обволакивающие: Де-нол, Альмагель).
Симптотерап: анальгетики (можно наркотич), НПВС (Индометаци, Диклофенак).
Восстановит терап: в остром периоде – метаболич и нейромедиаторн терап, достаточн пит, витамины; в реконвалесценц добавляют массаж, ЛФК, физиотерап, коррекция иммунитета, актопротекторы (Метапрот), ноотропы (Ноотропил), адаптогены (Сапарал, Женьшень), ангиотропы (Доксиум250мг 3р/д). В случае неврологич и органных осложн дополняется по рекомендациям специалистов. При тяж теч заместит иммунотерап (комплексные полиглобулины: Габриглобин, Октагам; донорский Ig).
Уход за больным: профил и леч пролежней, опрелостей, санация дых путей, профил аспираций, контрактур, проветривание и децинфекц палаты.
ВВЭ: генерализованные формы (менингит, менингоэнцефалит, менингококцемия, смешанные формы) представляются на ВВК. Степень годности определяется, исходя из налич и выраж остаточных изм и хар-ра военного труда в соответствии с действующим Расписанием болезней и физических недостатков.
●Неотл помощь: Изоляц и госпитализац в инфекц отдел госп.
I.Менинг синдр (лихорад, головн боль, менинг симпт, наруш созн): Бензилпеницил 3млнЕДв/м (бакцид), для профил отека ГМ (1%Лазикс2мл в/м, 2%Кофеина бензоатNa 2мл п/к), Преднизол 60-90мг в/м. Наруш созн (и психомот возбужд): 0,9%NaCl+5%Глюкоз(по 400мл в/в) для профил вторич ишемии ГМ, поддерж центр гемодин и оксигенац. Судороги: Реланиум 20мг в/в. Гипертерм (>38о): 50%Анальг 2мл, 1%Димедр 1мл в/м. Ингал О2, интубац, ИВЛ.
II.Менингококц и ИТШ (лихорад, гипотерм, геморрагии, тахикард, гипотон): Левомицет сукцинат (Хлорамфеникол) 1г в/м (бакстат). Шок: Преднизол 90-120мг в/в, 400мл коллоиды (реополиглюкин)→ коллоиды+кристаллоиды(2:1) до1,5л. ↓систАД<80: 1%Мезатон1мл в400мл0,9%NaCl в/в (или0,5%Дофамин40мл в400мл0,9%NaCl в/в). Гипертерм: 50%Анальг 2мл, 1%Димедр 1мл в/м. Ингал О2, интубац, ИВЛ. Голова приподн для профил аспирации. Инфуз терап одновр с эвакуацией в ближайшее леч учреждение.