Лекция 2 Поражение сосудов головного мозга

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра нейрохирургии

УТВЕРЖДАЮ

Начальник кафедры нейрохирургии

полковник медицинской службы

Д. Свистов

«___»______________2008 г.

Преподаватель кафедры доктор медицинских наук

Подполковник медицинской службы Савелло А.В.

Л Е К Ц И Я

по нейрохирургии

на тему № 2

«Поражения сосудов головного мозга»

для слушателей цикла «Актуальные вопросы нейрохирургии»

Обсуждена и одобрена

на заседании кафедры

Протокол №___

От «___»___________2008 г.

Уточнена (дополнена)

“____”___________200__ г.

________________________

(подпись, фамилия, и.,о.)

Санкт-Петербург

2008

СОДЕРЖАНИЕ

№	Учебные вопросы	Время
1.	Введение	5
2.	Артериальные аневризмы	25
3.	Артерио-венозные соустья	25
4.	Геморрагический инсульт	25
5.	Заключение	10

ЛИТЕРАТУРА

Использованная при подготовке текста лекции:

1. Б.В. Гайдар. Практическая нейрохирургия. Руководство для врачей. – СПб, «Гиппократ», 2002. – 647с.

2. В.Е. Парфёнов, Д.В. Свистов. Лекции по нейрохирургии. – СПб, «Фолиант», 2004. – 336с.

3. Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. 1974, 2003.

4. Лебедев В.В., Быковников Л.Д. Руководство по неотложной нейрохирургии. М., 1987 г.

5. Хилько В.А., Зубков Ю.Н. Внутрисосудистая нейрохирургия. - Л., Медицина, 1982 г.

6. Лучевая диагностика сосудистых мальформаций и артериальных аневризм головного мозга./ Труфанов Г.Е, Рамешвили Т.Е., Фокин В.А., Свистов Д.В.Руководство для врачей. «ЭЛБИ-СПб» СПб., 2006, 224 с.

7. Транскраниальная допплерография в нейрохирургии. (методическое пособие) Методическое пособие/ Главное Воен.-мед. упр. МО РФ, Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2000.-69с.

Артериальные аневризмы

Аневризмы (местное расширение просвета артерии вследствие изменения или повреждения её стенки) головного мозга являются основной причиной нетравматического субарахноидального кровоизлияния. По данным патологоанатомических вскрытий аневризмы обнаруживаются в 2-5% случаев, что свидетельствует о том, что в популяции доминируют неразорвавшиеся аневризмы, число которых превышает апоплексические в 500 раз.

Аневризмы головного мозга представляют собой приобретенный фактор риска нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому (90%), реже по ишемическому (10%) типу. Международное исследование, проведенное Pakarinen (1967), дало следующие результаты. Смертность после первого кровоизлияния из аневризм достигает 43%, после второго - 64%, после третьего - 86%. Из тех больных, которые выжили после первого субарахноидального кровоизлияния, 35% погибают в течение первого года, а в течение второго-пятого года умирают, примерно по 5% в год. К этим, поистине печальным, цифрам летальности следует добавить, что 30% больных, которым удалось выжить, остаются инвалидами полностью или частично.

Многолетние патологоанатомические исследования, позволили доказать сегментарное строение мышечного аппарата артериального круга мозга. Соединение сегментов осуществляется посредством специализированного связочного аппарата, представленного фиброзно-эластическим кольцом. Аневризма формируется на почве растяжения сочленения сегментов вследствие гемодинамических причин, что позволяет говорить об их приобретенной природе. Темп формирования аневризм неизвестен.

Аневризмы подразделяют по топографоанатомическому признаку и размерам. Частота поражений магистральных артерий мозга неодинакова. 85-95% аневризм локализуются в каротидном бассейне: передняя соединительная артерия (30%), задняя соединительная артерия (25%), средняя мозговая артерия (20%). 5-15% аневризм локализуются в вертебро-базилярном бассейне: бифуркация основной артерии, верхняя мозжечковая артерия, слияние позвоночных артерий (10%), позвоночная артерия (5%).

После внедрения в нейрохирургическую практику обязательной ангиографии всех церебральных сосудистых бассейнов стали чаще обнаруживаться множественные аневризмы, встречающиеся в 20% случаев (из них в 15% - по две аневризмы; в 3,5% - по три; а в 1,5% - четыре аневризмы).

По размерам аневризматического мешка выделяют милиарные аневризмы (линейный размер менее 3 мм); обычные или среднего размера (4-15 мм); крупные (16-25 мм) и гигантские (более 25 мм).

По форме аневризматического мешка выделяют мешотчатые (имеют шейку, тело и дно) и фузиформные (равномерное или эксцентричное расширение артерии).

По клиническому течению аневризмы подразделяют на три основные группы:

1) разорвавшиеся (апоплексическая форма), сопровождающиеся субарахноидальным или другим видом кровоизлияния (до 90,4% аневризм)

2) неразорвавшиеся (паралитическая форма), проявляюшиеся поражением головного мозга и черепных нервов (до 9,6% от общего количества аневризм);

3) случайно обнаруживаемые (бессимптомные) на секции или при ангиографии.

Риск разрыва аневризм составляет до 1.9% в год. При этом, частота разрывов аневризм диаметром менее 10 мм составляет всего 0.05% в год, тогда как множественных – 6.8%. Широкое применение в последние годы методов минимально-инвазивной диагностики позволило проводить скрининговые обследования населения в целях выявления и раннего хирургического лечения неразорвавшихся аневризм. Установлено, что факторами риска формирования и разрыва аневризм являются те же, что и для атеросклероза (курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет), но экономически оправданным является скрининг (одно обследование в пять лет) следующих групп:

• пациенты с генетическими синдромами, связанными с риском субарахноидального кровоизлияния (синдром Элерса-Данло IV типа и аутосомно-доминантный поликистоз почек);

• родственники больных с симптомными аневризмами (факт аневризматического кровоизлияния у «кровных» родственников повышает риск кровоизлияния до 2 до 5% в течение второго-седьмого десятилетий жизни; частота неразорвавшихся аневризм у них составляет 8%);

• пациенты, перенесшие аневризматическое кровоизлияние в возрасте до 40 лет (частота формирования аневризм de novо у них составляет 2% в год).

В клиническом течении разорвавшихся артериальных аневризм целесообразно рассматривать три периода: догеморрагический, геморрагический и постгеморрагический.

I период (догеморрагический) обычно протекает бессимптомно и субарахноидальное кровоизлияние является первым проявлением заболевания. У незначительной части больных могут отмечаться головные боли, которые чаще связывают с гипертонической болезнью или атеросклерозом мозговых сосудов, и лишь в единичных случаях наличие офтальмоплегии позволяет заподозрить аневризму в догеморрагический период, кроме того, необходимо помнить, что офтальмоплегическая форма мигрени в 10% случаев обусловлена наличием аневризм сосудов головного мозга.

II период (геморрагический) начинается с момента разрыва аневризмы и, обычно, продолжается до 2-3 нед. - до санации ликвора. Как правило, первое кровоизлияние наступает внезапно, среди полного здоровья. Появляется резкая головная боль, которую больные характеризуют как "удар по голове", затем тошнота, многократная рвота, общая слабость. Примерно в 23% случаев субарахноидальное кровоизлияние сопровождается потерей сознания и в 3% - эпилептическим припадком. Менингеальные симптомы обнаруживаются почти во всех случаях, лишь изредка на фоне коматозного состояния менингеальный симптомокомплекс может не выявляться. Очаговые симптомы при первом субарахноидальном кровоизлиянии наблюдаются в 50% случаев: анизокория - у 19%; поражение глазодвигательных нервов - у 16%; гемипарез или гемиплегия - у 22%; нарушения речи - у 5%. Очаговые полушарные симптомы в большинстве случаев связаны с церебральным вазоспазмом, лишь в единичных случаях обусловлены внутримозговым кровоизлиянием. Психические расстройства характеризуются чаще типичными "лобными" нарушениями и отмечаются в 10% случаев; диэнцефальная симптоматика - в 5%.

В III периоде (постгеморрагическом) по клиническому течению выделяют три основные группы больных. В первой из них, после геморрагического периода, сохраняются различные очаговые и общемозговые симптомы: поражение глазодвигательных нервов, нарушения речи, движений и чувствительности, головные боли, снижение памяти, интеллекта, работоспособности или стойкие психические нарушения. Для второй группы характерны повторные кровоизлияния, наступающие через несколько месяцев, а иногда и через несколько лет. В третьей группе длительное время не отмечается каких-либо клинических проявлений аневризмы, у них сохраняется трудоспособность, однако постоянно существует опасность повторного кровоизлияния (если не наступил спонтанный тромбоз аневризмы), которое может повториться через 10 лет и более после первой геморрагии.

Неразорвавшиеся аневризмы проявляют себя различными очаговыми симптомами поражения головного мозга и черепных нервов. Так, псевдотуморозное течение отмечается в 92.6% аневризм кавернозного отдела ВСА. Основным неврологическим синдромом является синдром кавернозного синуса (96.3%), включающий в себя совокупность симптомов поражения III-VI черепных нервов, экзофтальм. Дебют связан с ремитирующим офтальмопарезом, проявляющимся преходящей диплопией, птозом. В дальнейшем развивается тотальная офтальмоплегия, хронический тригеминальный болевой синдром. Иногда заболевание начинается остро с приступа локальной головной боли в лобно-височной и/или лицевой области, вслед за которым развивается офтальмопарез.

Основой установления диагноза аневризматической болезни мозга являются методы лучевой диагностики, позволяющие выявить и определить основные черты внутричерепного кровоизлияния и его причины.

Диагностика аневризм, как источника САК, имеет своей целью:

1. выявление аневризмы,

2. определение несущего сосуда и расположения шейки (устья) аневризмы,

3. оценку размеров, положения и направления купола аневризмы и шейки,

4. выявление внутрипросветных тромбов в полости аневризмы,

5. определение отношения к костным структурам черепа,

6. оценку состояния головного мозга и ликворосодержащих пространств,

7. определение возможности применения того или иного вида лечения в зависимости от особенностей строения,

8. планирование и моделирование хирургической коррекции.

С диагностической целью могут использоваться следующие лучевые методы: краниография, церебральная ангиография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковые методы. Ведущее значение в диагностике аневризм продолжает играть церебральная ангиография, которая остается «золотым стандартом» диагностики аневризматической болезни, обладая наивысшей точностью. Риск ангиографического исследования невелик в сравнении с риском неконтролируемого развития событий при повторных разрывах недиагностированных аневризм. Рутинно, при подозрении на аневризматическое САК, выполняют «четырехсосудистую» церебральную панагиографию, т.е. контрастируют сосудистые бассейны обеих сонных и позвоночных артерий. В остром периоде САК аневризмы выявляют в 50.4-80% случаев. При не выявлении аневризм, исследование проводят повторно через 3-14 суток, что позволяет в 2% наблюдений обнаружить ранее тромбированные аневризмы. Неоценимо значение ангиографии в диагностике множественных аневризм. Признаками разорвавшейся аневризмы могут быть:

• неровные контуры аневризмы, частично тромбированной после разрыва;

• спазм магистральных сегментов мозговых артерии по соседству с разорвавшейся аневризмой;

• смещение сосудов, несущих аневризму, паренхиматозной гематомой (симптом «ухвата»);

• при множественных аневризмах разорвавшаяся аневризма, как правило, имеет больший размер.

Для полноценной визуализации аневризмы и выявления всех аспектов анатомического строения необходимо использовать не только стандартные (боковую и передне-заднюю проекции), но и ряд атипичных укладок, в т.ч. «косые», позволяющие вывести шейку и тело аневризм в оптимальной проекции.

Помимо выявления аневризм церебральная ангиография позволяет оценить факт наличия и степень смещения магистральных сосудов при латеральной дислокации мозга и паренхиматозных кровоизлияниях. Ангиография высокоинформативна в оценке состояния коллатерального кровоснабжения мозга, особенно в тех случаях, когда планируется проведение деструктивных вмешательств. Наконец, церебральная ангиография может быть логично объединена с рентген-интервенционными вмешательствами на аневризме.

В связи с тем, что в 19% наблюдений после операций на аневризме обнаруживаются различные дефекты и осложнения (оставшиеся аневризмы, неклипированные аневризмы, окклюзии магистральных сосудов), нередко остающиеся малосимптомными, за исключением клипирования магистральных артерий, церебральная ангиография является обязательным методом послеоперационного контроля.

Крайне неблагоприятный прогноз при консервативном лечении больных с разорвавшимися аневризмами обусловливает необходимость применения хирургических методов лечения. По данным S. De la Monte (1985), около 60-87% больных после первого разрыва аневризмы погибают в сроки от 1 до 6 мес. При этом, 60% в первые сутки; 26,3% - на 2-3-и; 7,7% - на 4-7-е; 3,5% - на 8-21 сутки и 2,5% - 22-60-е сутки после разрыва (Alvord Е. et al., 1971). Кроме дислокационных, ишемических процессов, возникающих после первого разрыва аневризм, одним из основных факторов летальности является повторное кровотечение. Мероприятия режима и медикаментозной терапии не гарантируют от повторного разрыва.

Наиболее радикальным способом повторных аневризматических кровоизлияний является выключение аневризмы из кровообращения, что достижимо хирургическим путем. Первый опыт хирургического лечения аневризм относится к 1886 году, когда Horsley перевязал общую сонную артерию. Первая внутричерепная операция выполнена Dott (1931) по поводу разорвавшейся аневризмы бифуркации внутренней сонной артерии. Аневризма была окутана мышечным лоскутом. Пациент прожил после операции 11 лет и умер в возрасте 64 лет от инфаркта миокарда.

В шестидесятых годах были изобретены самозажимающиеся съемные пружинные клипсы, положение которых стало возможным изменять после наложения. К семидесятым годам XX века усилиями ряда выдающихся нейрохирургов (C.Drake, M.Yasargil) были разработаны принципы оперативной микронейрохирургии, позволяющие выполнять реконструктивные независимо от локализации, размеров и формы аневризмы.

По данным Лебедева В.В. с соавт. (1996) операции на аневризмах могут быть предприняты в различные сроки после САК и, соответственно, разделены на:

- ранние (в первые 72 ч с момента САК);

- ранние отсроченные (на 4-7-е сутки);

- отсроченные (на 8-14-е сутки);

- поздние отсроченные (на 15-21-е сутки);

- поздние операции, проводимые в “холодном” периоде (после 22-х суток).

По данным сводной статистики, послеоперационная летальность при операциях в первые 14 суток составляет 16%. При этом показатель летальности был тесно связан с фактором тяжести состояния больных на момент операции и сроком операции.

Показатели летальности (%) после операций

по поводу аневризм в сроки до 14 сут.

Тяжесть состояния по Hunt&Hess	Сроки операций, сутки
	1-3	4-7	8-14	1-14
I-II	3,8	3,5	1,5	6
III-IV	25	25,5	13	25,5
V	71,5	100	100	65
Всего	16,5	13	6	16

Результаты свидетельствуют о том, что раннее хирургическое выключение аневризм из кровообращения показано при тяжести состояния I-II степени. Хирургическое лечение пациентов при степени тяжести V малоперспективно, за исключением первых 3 суток, когда операция рассматривается как реанимационное мероприятие, и направлено на ликвидацию острого дислокационного и гипертензионного синдромов. Выбор хирургической тактики у больных с III-IV степенью тяжести состояния является наиболее сложным. Решение должно приниматься с учетом наличия и выраженности вазоспазма, характера внутричерепного кровоизлияния, возраста больного.

В.В.Лебедевым с соавт. (1996) предложена схема рекомендуемого объема хирургических вмешательств в остром периоде САК в зависимости от срока операции и характера кровоизлияния.

Характер кровоизлияния	Объем операций при различных сроках САК, сутки.
	1-3-е	4-7-е	8-14-е
САК	Клипирование аневризмы (А) при I-III степени тяжести.	Клипирование А при I-II степени тяжести. При III-IV тактика зависит от осложнений. V степень - хирургическое лечение не показано
САК+ВЧГ САК+ВЧГ+ВЖК	Удаление ВЧГ и клипирование А при установлении диагноза при I-V степени (При IV-V степени. клипирование А только при отсутствии дополнительной травмы мозга). Удаление свертков крови из желудочков, жренирование желудочков.
САК+ЦВ	Клипирование А при I-II степени при отсутствии грубых изменений на ЭЭГ, При III-IV степени и грубых изменениях на ЭЭГ, при V степени операция нецелесообразна	Клипирование А при I-III степени и отсутствии грубых изменений на ЭЭГ. Операция не показана при III-V степени тяжести и грубых изменениях на ЭЭГ
САК+ВЖК САК+ВЖК+ЦВ	Клипирование А при I-III степени тяжести и устранение гемотампонады. При IV-V степени - дренирование желудочков.	Клипирование аневризмы А при I-III степени тяжести и устранение гемотампонады. При IV можно ограничиться устранением гемотампонады. При V степени - не показана.
САК+ВЧГ+ЦВ	Удаление ВЧГ и клипирование А при установлении диагноза при I-V степени независимо от выраженности ЦВ

ВЧГ – внутричерепная гематома

ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние

ЦВ – церебральный вазоспазм

Показаниями к хирургическому лечению аневризм является:

• история аневризматического внутричерепного кровоизлияния;

• клиника поражения черепных нервов;

• эпизоды нарушения мозгового кровообращения вследствие тромбоэмболии из полости аневризмы;

• прогрессирующим увеличением размера аневризм;

• неразорвавшиеся аневризмы размером более 10 мм.

Хирургическое лечение включает несколько методов оперативных вмешательств, целью которых является облитерация аневризмы:

Внутричерепные вмешательства:

• клипирование аневризмы;

• клипирование несущего аневризму сосуда;

Внутрисосудистые вмешательства:

• окклюзия полости аневризмы отделяемым баллоном;

• окклюзия полости аневризмы микроспиралями;

• окклюзия несущего аневризму сосуда;

• ангиопластика при церебральном вазоспазме.

При невозможности радикального вмешательства предпринимают паллиативные вмешательства, направленные на предупреждение повторных разрывов аневризм.

Целью открытого внутричерепного вмешательства на аневризме является выключение ёе из кровотока при сохранности проходимости несущего и окружающих сосудов, включая перфорантные артерии; удаление жидкой крови и свертков крови из субарахноидальных щелей и паренхимы мозга; устранение гемотампонады желудочков мозга. Операции на аневризмах головного мозга относятся к разряду одних из наиболее сложных в нейрохирургии. Операция должна быть минимально травматичной, что обеспечивается выполнением оптимальных хирургических доступов, микрохирургической техники, щадящей тракции мозга, сохранением перфорантных и соединительных артерий, одномоментным клипированием шейки аневризмы, тщательным гемостазом.

Для выполнения операций используется операционный микроскоп, специальные микрохирургические инструменты для диссекции аневризм и образований основания мозга, самозажимающиеся микрохирургические клипсы. Проведение операции должно сопровождаться соблюдением ряда принципов:

• специальное анестезиологическое сопровождение (профилактика колебаний перфузионного давления на этапах вводной анестезии, интубации основного этапа и выхода из анестезии);

• обеспечение медикаментозного и механического релапса мозга;

• обеспечение достаточного операционного поля для атравматичных манипуляций на аневризме;

• адекватное освещение и оптическое увеличение операционного поля;

• наличие соответствующего инструментария и клипс.

При доступе к аневризмам передних отделах артериального круга применяют птериональный, субфронтальный или межполушарный доступы. При аневризмах вертебро-базилярного бассейна – подвисочный, субокципитальный и другие доступы, связанные с резекцией образования основания черепа. Все доступы характеризуются тем, что на ранних этапах выделения аневризмы производится широкое вскрытие арахноидальных пластин основания мозга, формирующих ликворные цистерны, что позволяет эвакуировать ликвор и добиться релапса мозга. Препаровка магистральных сосудов артериального круга начинается с проксимальных сегментов, что позволяет обеспечить «проксимальный» контроль, использовать наложение временного клипса при интраоперационном разрыве аневризмы. Клипирование шейки осуществляют таким образом, чтобы клипс не деформировал или перекрывал просвет магистральных сосудов и их ветвей.

По иронии судьбы зарождение внутрисосудистых операций по поводу аневризм произошло на век раньше первых открытых операций. Независимо друг от друга Velpeu (1831) и Phillips (1832) описали индукцию тромбоза артерий путем установки в ее просвет иглы. Оба автора полагали, что этот метод применим в хирургии аневризм. Ciniselli (1847) для тромбирования аневризм предложил пропускать через иглу электрический ток. В 1864 Moore and Murchison описали метод лечения иноперабельных аневризм путем размещения в ее просвете проволоки. В 1941 году Werner описал успешное электротермическое тромбирование внутричерепной аневризмы путем заполнения ее серебряной проволокой. Всемирно признанным пионером внутрисосудистой хирургии аневризм стал отечественный нейрохирург академик РАМН Ф.А. Сербиненко, предложивший в 1971 году оригинальный микробаллон-катетер, позволявший осуществлять суперселективную катетеризацию мозговых артерий и аневризм. Метод не лишен ряда недостатков (трудности навигации, невозможность применения проводников, несоответствие формы и размеров баллона аневризме, частые реканализации и увеличение размеров аневризмы), в связи с чем сегодня преимущественно применяется для лечения крупных, гигантских и фузиформных аневризм. Существенный прогресс в баллонной хирургии аневризм обусловили исследования, выполненные Ю.Н.Зубковым (разработал методику баллонной ангиопластики артерий мозга при церебральном вазоспазме) и В.И.Щегловым (разработал оригинальную конструкцию баллон-катетеров, позволяющих стационарно облитерировать аневризмы любых локализаций)

Эндовазальные операции с применением разделяемых баллон-катетеров подразделяются на реконструктивные (просвет артерии, несущей аневризму, сохраняется) и деструктивные (несущая артерия выключается вместе с аневризмой). Реконструктивные операции возможны при аневризмах малого, среднего и крупного размеров, с узкой шейкой. Попытки достичь реконструктивной баллон-окклюзии аневризм приводят к значительному количеству осложнений и технических неудач. Выключение аневризмы с окклюзией несущего сосуда отмечается в 13%, частичная окклюзия полости аневризмы в 14%, ишемические осложнения операций наблюдаются в 12%, разрывы аневризм – в 19%, летальные исходы наступили после 21% операций. При гигантских, частично тромбированных аневризмах, проявляющихся симптоматикой сдавления черепных нервов, показаны деструктивные вмешательства. Тромбирование аневризмы способствует уменьшению ее объема в 1.5-2 раза и регрессу очаговой симптоматики в 74.3%.