Глава 6

Диабетические полиневропатии

Развитие полиневропатии не стоит в прямой зависи­мости от тяжести и длительности болезни. Это аксональ-ная полиневропатия с вовлечением в процесс как толстых, так и тонких волокон в соматических и вегетативных не­рвах с микроваскулярным поражением сосудов, питающих их. Клинически выявляются нарушения чувствительности

от легкого онемения пальцев ног до глубокой анесте­зии с невропатическими язвами и артропатией. Нару­шение функции толстых волокон проявляется сниже­нием вибрационной и проприоцептивной чувствительности в дистальных отделах ног со снижением (отсутствием) ахилловых рефлексов. При поражении тонких волокон нарушается болевая и температурная чувствительность при сохранении вибрационной и проприоцептивной, глу­бокие рефлексы остаются в норме, часто отмечаются не­выносимые спонтанные боли, дизестезии и парестезии. Вегетативные нарушения проявляются ортостатической гипотензией, сексуальной дисфункцией, тахикардией в покое, нарушениями потоотделения.

Лечение

В комплекс лечебных мероприятий должны входить этиотропные, патогенетические, а также средства воз­действия на весь организм в целом и на периферические нервы. Следует придерживаться поэтапного, комплекс­ного применения фармакологических и физических средств при проведении реабилитационных мероприятий.

При лечении вирусных полиневритов (герпетических, гриппозных и т. д.) назначают индукторы интерферона — живые энтеровирусные вакцины. Используют курантил в дозе 0,025-0,05 г за час до еды 3 раза в день в течение 5 дней в сочетании с антигистаминными препаратами. Широко применяют витамины группы В, пантотеновую кислоту. В целях повышения иммунной активности на­значают декарис по 100—150 мг/сут. 3—5 дней.

Лечение дифтерийных полиневритов — специфи­ческое (внутримышечное введение антитоксической сы­воротки по 10-15 тыс. ЕД, на курс до 40 тыс. ЕД в со­четании с антибиотиками группы тетрациклинов и эритромицином).

При коллагенозах применяют иммунодепрессанты (кортикостероиды, циклофосфан), антигистаминные пре­параты, средства, улучшающие кровоснабжение скелет­ных мышц (галидор, компламин) и влияющие на про­цессы метаболизма мышечной ткани (ретаболил, оротат калия, витамины А и Е, лидаза и др.).

Весьма эффективно назначение преднизолона внутрь в больших дозах (1 мг/кг и более по 120 мг через день), а по витальным показаниям — внутривенно в утренние часы до 1000 мг. Далее дозу уменьшают по 5 мг в неде­лю, под прикрытием антибиотиков.

При лечении узелкового периартериита к стероидной терапии рекомендуется прибегнуть после 7-дневного курса бутадиона (по 0,15 г) и димедрола (по 0,05 г) 3 раза в день в сочетании с инъекциями 1 мл 1%-го раствора витамина B1.

Исключительно важно раннее начало гормональной терапии при острой форме полирадикулоневрита Гийе-на-Барре, особенно при его развитии по типу восходя­щего паралича Ландри. Лечение глюкокортикоидами проводят в варианте пульс-терапии. Желательно исполь­зование для этой цели метилпреднизолона — синтети­ческого глюкокортикоидного препарата, обладающего выраженным противовоспалительным действием и ме­нее явным минералкортикоидным эффектом, чем кор-тизол. В первые сутки назначают внутривенно 1,0 г пре­парата, через сутки — 0,75 г и еще через сутки — 0,5 г с переходом на пероральный прием (400 мг) с постепен­ным снижением дозы. Эффективно сочетание стероид­ной терапии с методами экстракорпорального плазмо-обмена.

При диабетических полиневропатиях проводится об­щепринятая противодиабетическая терапия — корриги­рование сдвигов в биохимизме, обменных процессов в нервных стволах. Назначают липамид или липоевую кис­лоту по 0,025 г 3 раза в день в течение 3 месяцев, поли-спонин. Широко применяются ганглиозиды, витамины группы В, унитиол, анаболические препараты, сосудо­расширяющие средства.

При авитаминозных полиневропатиях назначается заместительная терапия. Так, при авитаминозе B1 (бери-бери, алкогольная полиневропатия) назначают большие дозы 5%-го раствора витамина В1 до 5 мл 2-3 раза в День. При пеллагрозных полиневропатиях рекомендуют­ся пивные дрожжи или рибофлавин по 0,005 г 2 раза в день, никотиновая кислота по 1 мл 1 % -го раствора. При

пернициозной анемии назначают витамин B12 до 1000 мкг внутримышечно.

Этиотропные воздействия при экзогенных нейроин-токсикациях — это прежде всего профилактические ме­роприятия: санитарно-технические, оздоровление среды, постоянный контроль за содержанием токсических ве­ществ в воздухе, продуктах, герметизация вредных зве­ньев производственного процесса.

При отравлении трикрезилфосфатом назначают токо­ферол, пиридоксин, фитин, антихолинэстеразные препа­раты. При отравлениях мышьяком вводят антидоты: внут­ривенно 40% -й раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой и тиамином, а подкожно капельно — 500-1000 мл изо­тонического раствора хлорида натрия.

Хроническая интоксикация свинцом требует исполь­зования через день таблеток тетацина кальция по 0,5 г 4 раза в день (на курс не более 20-30 г), препаратов железа, витамина В₁₂, купренила по 250 мг/сут. 1-2 не­дели.

При выраженных болевых синдромах показаны анал-гезирующие и седативные средства.

В ранних периодах полиневропатий показаны лечеб­ная физкультура, различные виды физиотерапевтичес­кого лечения с электростимуляцией мышц, массаж, ок-сигенобаротерапия.

В случаях бульварных нарушений больные должны переводиться в отделение интенсивной терапии для про­ведения искусственной вентиляции легких.

НЕВРОПАТИЯ (НЕВРИТ) ЛИЦЕВОГО НЕРВА

Среди заболеваний периферической нервной системы второе место после вертеброгенных синдромов занимает невропатия (неврит) лицевого нерва, или так называе­мый паралич Белла. Заболевает в среднем 20 человек на 100 000 насёления. Этиологией процесса могут быть ин­фекция или переохлаждение. В основе патогенеза — раз-витие туннельного синдрома, обусловленного компрес­сией отечного нерва и его ишемией в узком фаллопиевом

канале (образование «порочного круга» — компрессия-ишемия-отек-компрессия). Наиболее благоприятные ус­ловия для компрессии нерва создаются в нижнем отделе фаллопиевого канала, где эпиневральная оболочка на уровне шилососцевидного отростка утолщена.

Определенное значение в патогенезе лицевой невро­патии имеют особенности кровоснабжения нерва. Оно осуществляется из внутренней слуховой артерии (ветвь основной), каменистой артерии (ветвь средней менинге-альной), шилососцевидной артерии (от наружной сонной артерии). На стыке разных сосудистых бассейнов при неблагоприятных обстоятельствах (переохлаждение) легче возникает ишемия, что является одним из основных па­тогенетических факторов невропатии.

Клиническая картина лицевой невропатии довольно характерна и прежде всего обусловлена парезом или па­раличом мимических мышц. Преобладают двигательные расстройства. Все кожные складки на пораженной сторо­не лица, особенно носогубная и лобная, сглаживаются. Возникает вздутие щеки при выдохе вследствие атонии мышц на этой стороне (симптом «паруса»). Глазная щель шире, нижнее веко может отходить от глазного яблока вплоть до паралитической эктропии (выворота), морга­ние становится редким. Асимметрия лица усиливается при улыбке и смехе. При зажмуривании на пораженной стороне глаз не закрывается вследствие поражения кру­говой мышцы (лагофтальм — «заячий глаз»). На боль­ной стороне плохо оскаливаются зубы, наморщивается лоб, нахмуривается бровь, раздувается щека. Дефект иннервации подкожной мышцы шеи (платизмы) обнару­живается, если противодействовать наклону головы впе­ред при широко открытом рте. Угнетается надбровный рефлекс (см. вклейку рис. IX).

Существенным является определение уровня пораже­ния лицевого нерва. Этому способствует наличие заинте­ресованности нервных стволов, находящихся рядом. При высоком поражении нерва может страдать VIII пара, что сопровождается нарушением слуха и головокружением. При таком высоком поражении страдают также функции большого каменистого нерва (сухость глаза), стремяного

нерва (гиперакузия), барабанной струны (нарушения вку­са и слюноотделения).

Так как все перечисленные нервы последовательно отходят от лицевого, то можно с достаточной увереннос­тью установить уровень поражения, от чего зависят схе­ма лечения и прогноз.

Вообще длительность паралича мимических мышц зависит от выраженности ишемии: при легкой — выздо­ровление наступает в течение 7-10 дней. В 80% наблю­дений больные выздоравливают в срок до 2 месяцев. Если к третьему месяцу признаков улучшения нет, то шансы на полное восстановление сомнительны.

В ряде случаев на фоне неполного восстановления двигательных функций развивается осложнение — кон­трактура мимических мышц, то есть сочетание пареза и спазма мышц пораженной половины лица. Это создает впечатление, что парализована не больная, а здоровая сторона. Повышена механическая возбудимость мышц, при разминании щеки пальцами возникает напряжение щечной мускулатуры (признак Дюшенна).

Лечение

В остром периоде с целью снятия отека используют 20-40 мг фуросемида, глицерин внутрь до 1 г/кг в сутки (запивать фруктовым соком), 200-400 мл 15% -го раствора маннита внутривенно капельно. Из сосудорасширяющих препаратов широко применяют 1%-й раствор никотино­вой кислоты в возрастающих дозировках (от 1 до 10 мл), по 1 мл 2,5%-го раствора галидора внутримышечно, комп-ламин и теоникол в таблетках. В первые дни острого пери­ода оправдано использование преднизолона по 40 мг/сут. с прогрессирующим снижением дозы, нестероидыхх про­тивовоспалительных средств (индометацин, вольтарен) или салицилатов в сочетании с антигистаминными пре­паратами (димедрол, пипольфен, супрастин). В остром периоде для снятия сосудистого спазма иногда проводят тримекаиновые блокады звездчатого узла. Целесообраз­ны несколько сеансов гипербарической оксигенации.

При наличии инфекции (отита, гайморита и др.) на­значают антибиотики (пенициллин до 24 млн. ЕД/сут.),

вирусного заболевания герпетической этиологии — ацик-ловир (по 0,8 г 5 раз в день в течение 5-7 дней), виразол, зовиракс.

Традиционно применяют утепляющую повязку на по­раженную половину лица. С 3-4-го дня можно назначать ультрафиолетовое облучение или УВЧ в субтермической дозе, а с 5—7-го дня — фонофорез гидрокортизона.

Через 7-10 дней от начала заболевания к указанному лечению присоединяют витамины группы В, биогенные стимуляторы, антихолинэстеразные средства (при отсут­ствии выраженной механической возбудимости мими­ческих мышц), иглорефлексотерапию, электротерапию, а также массаж и лечебную гимнастику.

Упражнения для восстановления функции парализо­ванных мимических мышц проводят перед зеркалом для зрительного самоконтроля за сокращением мышц. Внима­ние больного должно быть сосредоточено на появлении ощущения сокращения мышц. Каждое мимическое дви­жение выполняют на больной и на здоровой сторонах раз­дельно, симметрично, попеременно (для переноса навыка со здоровой стороны на больную). Мышцы стараются со­кращать медленно, плавно, с отдыхом в течение несколь­ких секунд после каждого сокращения. Число сокраще­ний должно быть не менее 15 за одно упражнение. В течение дня такие упражнения выполняют не менее 6-7 раз. Вид упражнений подбирают индивидуально с учетом поражен­ных мышц. Перед выполнением упражнения необходимо проделать легкий точечный щадящий самомассаж всего лица и области шеи. При параличе или глубоком парезе мимических мышц показана ежедневная длительная элек-тростимуляция, которую нельзя совмещать с иглорефлек-сотерапией, так как это может привести к раннему форми­рованию контрактуры мимических мышц.

При развитии контрактуры нельзя прекращать лече­ние по восстановлению парализованных мышц. Устране­ние или уменьшение явлений контрактуры достигают длительной лечебной гимнастикой, массажем (самомас­сажем), парафиновыми или озокеритовыми аппликаци­ями, назначением финлепсина (тегретола) или аймалина (гилуритмала).