12.1.1. Дефіцит гуморального імунітету (в-системи)

Первинні імунодефіцити з ураженнями В-системи характеризуються порушеннями диференціації В-клітин, а наслідок – антитілоутворення на різних рівнях. Їх частота складає 50 – 70% від загальної кількості імунодефіцитів. ПІД гуморального імунітету включають декілька різних за клінічними ознаками синдромів.

Агамаглобулінемія “брутонівского типу” зчеплена з Х-хромосомою пов’язана з дефектами В-клітин, зокрема з порушенням дії тирозинкінази, що у нормі передає сигнал В-лімфоцитам для ділення і перетворення у плазматичні клітини. Оскільки плазмоцити не утворюються, то для даного синдрому характерна майже повна відсутність антитіл всіх класів.

Захворювання має рецесивний тип успадкування, передається по материнській лінії, тому що дефект локалізований у Х-хромосомі, а виявляється тільки у хлопчиків. Синдром починає розвиватися після вичерпання материнського IgG на 3-9-му місяці після народження, а остаточно діагноз встановлюється у 3,5 роки. Клініка захворювання характеризується розвитком рецидивуючих гнійних інфекцій, викликаних стафілококами, стрептококами, гемофільними паличками, псевдомонадами та іншими піогенними бактеріями. У дітей з агамаглобулінемією часто виявляються захворювання верхніх і нижніх дихальних шляхів: синусити, отити, бронхіти, пневмонії, які характеризуються важким перебігом, частими рецидивами та ареактивністю лімфоїдної тканини. Типовим є також ураження нейротропним вірусом ЕСНО 19 (з розвитком менінгоенцефаліту), кишечними бактеріями та лямбліями, що спричиняють діарею, гастроентерити. Серед можливих ускладнень – алергія, артрити, неврологічні розлади, лімфоми. При зовнішньому обстеженні у хворих відзначаються: відставання у рості, пальці у вигляді барабанних паличок, гіпоплазія лімфовузлів та мигдалин, змінення форми грудної клітини, характерні для часто хворіючих на бронхіти та пневмонію. При лабораторній діагностиці звертають увагу на відсутність циркулюючих периферичних В-лімфоцитів, дуже низькі рівні імуноглобулінів всіх класів, відсутність зародкових центрів і плазмоцитів у лімфовузлах при збереженні нормальних функцій Т-лімфоцитів.

Як лікувальні засоби використовують антибактеріальні препарати та внутрішньовенне введення донорських імуноглобулінів (замісна терапія - пожиттєво). Вже клоновано ген Btk, що відповідає за синтез тирозинкінази, але генна терапія не використовується через можливу злоякісну трансформацію клітин гемопоезу.

Ураження В-системи на більш низьких рівнях веде до селективного дефіциту імуноглобулинів того чи іншого класу. Селективні ІДС зустрічаються доволі часто – у 0,03-0,2% популяції людей.

Відомо декілька ПІД з нормальною або гіперпродукцією IgM, але з порушенням кінцевої диференціації або повною відсутністю Вα- та Вγ-лімфоцитів. Це загальний варіабельний імунодефіцит, імунодефіцит з гіперпродукцією IgM, дефіцит IgA та деякі інші.

Загальний варіабельний імунодефіцит супроводжується суттєвим зниженням рівней IgG і IgA, а у 50% хворих – ще майже повною відсутністю IgM. При нормальних показниках кількості і функціонування Т-лімфоцитів кількість В-лімфоцитів може бути зниженою. Генетичний дефект не встановлений, але виявляється зв’язок з генами МНС-ІІІ. Інфекційний синдром, що супроводжує хворобу, подібний до описаного для агамаглобулінемії Брутона, але деякі ознаки дозволяють проводити диференціацію цих двох захворювань. А саме при загальному варіабельному імунодефіциті відзначаються: більш пізній вік маніфестації хвороби (іноді вона проявляється тільки у підлітковому періоді), рівномірний розподіл за статтю, схильність до аутоімунних патологій, підвищена частота лімфом та інфекцій, викликаних Herpes zoster і Pneumocystis carinii. Принципи лікування такі ж, що і при агамаглобулінемії Брутона.

Імунодефіцит з гіперпродукцією IgM–це особлива форма імунодефіциту, при якому у В-клітинах не відбувається перемикання із синтезу на синтез IgM на IgG, IgA, IgE, що має місце при нормальній клітинній диференціації В-лімфоцитів. Тому даний синдром характеризується дефіцитом IgG, IgA і IgЕ на тлі збільшеної продукції поліклональних IgM (більше 2 г/л). У 70% випадків хвороба зчеплена з Х-хромосомою і успадковується за рецесивним типом, хворіють хлопчики. Існує припущення, що генетичний дефект при даному синдромі пов’язаний з геном CD40-ліганда на поверхні активованих Т-клітин, через що не відбувається активація В-лімфоцитів через їх CD40-рецептори з перемиканням синтезу з IgM на синтез імуноглобулінів інших класів.

Клінічна картина характеризується виникненням рекурентних і опортуністичних інфекцій (наприклад, Pneumocystis carinii), лімфоаденопатій, збільшенням селезінки. Спостерігається утворення IgM-аутоантитіл до нейтрофілів, тромбоцитів та інших клітин крові, а також до тканинних антигенів. Тобто у хворих, окрім імунодефіциту, розвиваються аутоімунні стани.

Лікування проводиться аналогічно агамаглобулінемії Брутона: антибактеріальна терапія з регулярним введенням препаратів імуноглобулінів.

Селективний дефіцит IgA (селективна дисгамаглобулінемія) порівняно з іншими ПІД зустрічається значно частіше: 1 на 500 – 1500 жителів. Він пов’язаний з порушенням клітинної диференціації Вα-лімфоцитів. При цьому іноді спостерігається делеція 18 хромосоми і з’являються антиідіотипові антитіла до IgA. Причиною селективного дефіциту IgA може бути порушення механізму перемикання синтезу з IgG на IgA. Цей синдром проявляється як самостійний або асоційований з дефіцитами інших імуноглобулінів чи з аномаліями Т-лімфоцитів. Дефіцит IgA може бути повним (у 70%) або частковим (у 30%), причому більш виражена клінічна картина спостерігається при недостатності IgA2, ніж при дефіциті IgA1.

У більшості випадків селективний дефіцит IgA носить безсимптомний характер, але у поєднанні з дефіцитом IgG він сприяє розвитку алергійних і аутоімунних захворювань, злоякісних новоутворень, хронічних інфекційних процесів верхніх дихальних шляхів, органів травлення. У деяких хворих при нормальному рівні В-лімфоцитів відзначається зниження кількості Т-хелперів і збільшення Т-супресорів.

Щодо лікування, то існують різні підходи. Особливо це стосується використання замісної терапії донорськими імуноглобулінами. Є дані про можливість виникнення анафілактичного шоку у відповідь на їх введення. Це пов’язане з вироблення у деяких хворих анти-IgA-антитіл. Для елімінації збудників інфекцій застосовують антибіотики.

В останні роки описано й інші форми селективних імунодефіцитів, а саме селективний дефіцит IgM, дефіцити субкласів IgG, дефіцит з відсутністю легких к-ланцюгів, порушення функціональної активності антитіл при їх нормальному рівні.