Заболевания сердечно-сосудистой системы

Острый коронарный синдром.

Острый коронарный синдром - любое сочетание симптомов, заставляющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию.

Включает в себя ОИМ, ИМ с подъемом ST, ИМ без подъема ST, ИМ, диагностируемый по уровню ферментов, биомаркеров, ИМ, диагностируемый по поздним изменения ЭКГ, и нестабильную стенокардию.

Последовательность действий участкового врача, кардиолога поликлиники при ведении больного с ОКС:

1) в пределах ближайших 48 час больной перенес сильный приступ боли, заставляющий подозревать ОКС

• Вызов скорой помощи или экстренная госпитализация в лечебное учреждение, имееющее блок интенсивной терапии для кардиологических больных или специализированное кардиологическое отделение.

• Дать больному аспирин (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой).

• При продолжающейся боли – нитроглицерин под язык.

• Дать -блокатор внутрь при отсутствии явных клинических противопоказаний

• Обеспечить соблюдение постельного режима

• Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - гипертония, СН, аритмия. Принять меры по их устранению.

2) В ближайшие 48 час сильного приступа стенокардии не было

• Если есть подозрение на наличие обострения ИБС (впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия), больной должен быть направлен для обследования и лечения в специализированное отделение, но не обязательно в экстренном порядке.

• Назначить аспирин, если больной его еще не получает.

• Можно назначить нитраты и -блокаторы.

В амбулаторной практике терапевта основную группу больных ИБС составляют больные со стабильной стенокардией напряжения. Больные с острым коронарным синдромом, а также при неэффективности амбулаторного лечения стабильной стенокардии, подлежат госпитализации.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПРИ НРС:

1. Прогностически угрожаемые аритмии (СССУ, сложные НРС и проводимости, желудочковые тахикардии, острые блокады);

2. Значительные нарушения гемодинамики во время аритмий;

3. Реанимационные больные, перенесшие аритмическую смерть;

4. Плохая субъективная переносимость аритмий с ЭКГ признаками обострения коронарной недостаточности;

5. Аритмии вследствие гликозидной интоксикации;

6. Неэффективность лечения на амбулаторном этапе.

Вторичная профилактика ИБС. Реабилитация после ИМ.

От сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно в мире умирает около 15 млн. человек. Значительная часть летальных исходов приходится на инфаркт миокарда. Примерно 35% больных погибает уже в острую фазу заболевания. Еще 15-20% больных умирают в течение первого года. Риск повышенной смертности среди лиц, перенесших ИМ, даже через 10 лет в 3,5 раза выше, чем у лиц такого же возраста, но без инфаркта. Поэтому огромное значение имеют вопросы вторичной профилактики.

У больных, перенесших ИМ, вторичная профилактика имеет своей целью предотвращение летального исхода (включая ВС), развития повторного ИМ и/или ХСН.

Отдаленный прогноз после ИМ определяется следующими факторами:

1. Проходимость инфаркт обусловившей артерии;

2. Тяжесть и распространенность стенозирующего атеросклероза коронарных артерий;

3. Функциональное состояние ЛЖ;

4. Наличие и степень выраженности остаточной ишемии миокарда;

5. Наличие серьезных желудочковых НРС;

6. Наличие предшествующей ИМ стенокардии.

В клинической практике при оценке риска и выбора способа вторичной профилактики необходимо исходить из результатов клинико-инструментального обследования с использованием неинвазивных (ЭХО-КГ, проба с дозированной физической нагрузкой, стресс-ЭХО-КГ, ДМ ЭКГ и т.д.) и инвазивных (коронарография, изотопная вентрикулография, сцинтиграфия миокарда) методов исследования. На основании результатов выполненных перед выпиской из стационара обследования среди больных, перенесших ИМ, можно выделить три группы:

Первая группа (I) - пациенты с высоким риском неблагоприятного исхода ИБС, с плохим прогнозом:

1. с обширным передним ИМ;

2. с обширным ИМ, осложненным образованием аневризмы;

3. с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ менее 40%);

4. с ранней постинфарктной стенокардией;

5. с резко положительными пробами с дозированной физической нагрузкой;

(смещение ST 2 и более мм, при низких пороговых нагрузках - 75 Вт и менее, при ЧСС 120/мин и менее, сохраняются в течение 6 мин, сопровождаются снижением Адс на 10 и более мм рт. ст. и ЖНРС);

6. с серьезными желудочковыми аритмиями (ЖЭ III-IV гр. Lown, ЖТ).

Необходимо перед выпиской из стационара проведение коронарографии с целью определения дальнейшей тактики ведения.

Вторая группа (II) - пациенты со средним риском:

1. с повторным ИМ;

2. с ИМ, осложненным в остром периоде острой сердечной недостаточностью;

3. с сопутствующим СД, АГ;

4. возраст старше 55 лет.

Перед выпиской - ЭХО-КГ и проба с дозированной физической нагрузкой. При ФВ ЛЖ мене 40% и/или появлений ЭКГ-признаков высокого риска - коронарография. В остальных случаях - амбулаторное ведение пациентов.

Третья группа (III) - больные с низким риском неблагоприятного исхода ИБС:

1. без предшествующего ИМ;

2. без предшествующей стенокардии;

3. с неосложненным постинфарктным периодом;

4. без серьезной сопутствующей патологии (АГ, СД).

Тактика как при группе среднего риска.

Те или иные профилактические мероприятия показаны всем больным после ИМ. Они включают медикаментозные, физические психологические, социальные и профессиональные аспекты реабилитации, соблюдение диеты, коррекция факторов риска, отказ от вредных привычек.

ФИЗИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ.

Постоянная физическая активность в той или иной степени предупреждает появление, по крайней мере, четырех факторов риска ИБС - ожирения, АГ, СД и дислипопротеидемии атерогенного характера. Для пациентов в постинфарктном периоде оптимальными являются аэробные физические нагрузки. Такие нагрузки протекают при наиболее значительном потреблении кислорода. К ним относятся: ходьба, плавание, катание на коньках, подъем по ступенькам, гребля, лыжи, танцы, баскетбол, теннис.

Перед выбором нагрузки необходимо определить, к какой реабилитационной группе относится пациент.

ХАРАКТЕРИСТИКА РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ГРУПП

Метод исследования	Показатель	Реабилитационная группа
Клинические данные		I	II	III	IV
	Группы риска, определяемые перед выпиской	III	II-III	I-II	I
	Стенокардия	I	II	III	IV
	ХСН (NYHA)	I	II	III	IV
ЭХО-КГ	ФВ ЛЖ	40%	40%	40%	40%
ВЭМ	ДП (ЧСС*АДс/100)	278	218-277	151-217	До 150
	Мощность последней степени нагрузки	125 Вт и выше	75-100 Вт	50 Вт	25 Вт и менее

ХОДЬБА

Ходьба как лечебное мероприятие осуществляется в форме прогулок в произвольном темпе, а также строго дозируется по темпу, длине шага, затрачиваемому времени и по рельефу местности. Ходьбу, дозированную по темпу и расстоянию в условиях местности без восхождения, принято называть дозированной. Дозированная ходьба по маршрутам с обязательным восхождением под углом от 3 до 15 градусов называется терренкуром.

Занятия ходьбой начинают с прогулочного, неторопливого шага в течение 5 минут. Затем темп увеличивают, достигая необходимой скорости.

Средняя скорость - 4 км/час или 100 шагов в минуту.

Общее расстояние, которое должен проходить пациент в срок 60 дней после ИМ - 4 км/день ( за несколько приемов), увеличивать его нужно на 300-500 м в неделю.

В срок 120 дней после ИМ - может быть 7-7 км/день.

Дальнейшее увеличение расстояние не требуется, а для усиления физического воздействия можно увеличить скорость до 110-120 шагов в минуту.

Дозированной ходьбой необходимо заниматься не реже 2-3-х раз в неделю по 20-30 минут.

Частота пульса - прекрасный универсальный показатель, который позволит определить, достаточна ли выполняемая нагрузка.

ФОРМУЛА ПОДСЧЕТА ПУЛЬСА (максимальная пульсовая нагрузка):

(220 - ВОЗРАСТ)70%

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ	БЫТОВЫЕ НАГРУЗКИ
I группа	I группа
ЛФК до 30-40 мин с ЧСС до 140; прогулки в ускоренном темпе; кратковременная (3-5 мин) быстрая ходьба; пробежки (до 1-2 мин); разрешается участие в группах здоровья, игры в волейбол, бадминтон, плавание и катание на лыжах в среднем темпе (до 20 мин).	полное самообслуживание; работа по дому (уборка, несложный ремонт квартиры, приготовление пищи); садово-огородные работы (1-1,5 час/день); подъем груза до 7-10 кг.
II группа	II группа
III группа	III группа
ЛФК до 20 мин с ЧСС до 110; средний темп (до 90 шагов); противопоказаны - спортивные игры, плавание, лыжи.	полное самообслуживание легкая работа по дому легкая работа на садовом участке (до 40-45 мин/день) подъем груза до 3-4 кг
IV группа	IV группа
индивидуальная лечебная гимнастика до 15-20 мин; ходьба в медленном темпе (70-80 шагов в мин), бег и спортивные игры противопоказаны.	самообслуживание работы по дому противопоказаны подъем тяжести противопоказан

СОБЛЮДЕНИЕ ДИЕТЫ.

ТРЕБОВАНИЯ:

1. Пища должна быть разнообразной

(для нормальной жизнедеятельности организму требуется до 50 различных питательных веществ).

2. Определить свой оптимальный вес.

Индекс Кетле (ИК) = масса (кг)/ рост (м)²

ИК = 19-25 нормальная масса тела

ИК = 25-30 вес умеренно превышает норму

ИК = 30-35 выраженная полнота

ИК  35 значительное ожирение

3. Ограничить потребление жиров до 30% от общей калорийности ежедневного рациона.

(например, при ежедневном употреблении пищи на 2000 кал доля жиров в ней не должна превышать 65 граммов. Необходимо ограничить употребление насыщенных (твердых) жиров так, чтобы их количество составляло не более 10% от калорийности дневного рациона. Остальное количество жиров возмещается растительным маслом (но не более 2,5 столовых ложек в сутки).

4. Ограничить потребление ХС до 300 мг в день.

(пример - одно куриное яйцо содержит 250 мг ХС)

5. Половина калорийности ежедневного рациона должна обеспечиваться за счет сложных углеводов.

(употребление овощей, фруктов и каш, ограничить простые сахара)

6. Ограничить употребление белков до 15%.

(взрослому человеку требуется не более 60 г белка в день)

7. Ограничить употребление поваренной соли до 1 чайной ложки в день.

( в сутки 2400 мг натрия)

РАЗГРУЗОЧНЫЕ ДНИ

- творожный (500 г нежирного творога + 1 стакан кефира = на 5 приемов в течение дня)

- кефирный (1,5 л кефира на 5 приемов в течение дня)

- арбузный (1,5 кг арбузов на 5 приемов в течение дня)

- яблочный (1,5 кг яблок на 5 приемов в течение дня)

- кураговый (500 г размоченной в воде кураги на 5 приемов в течение дня)

- рисово-компотный (1,2 кг свежих или 250 мг сушеных фруктов, 50 г риса на 5 приемов в течение дня)

- молочный (6 стаканов теплого молока на весь день)

- салатный (1,2 - 1,5 кг свежих овощей и фруктов с добавлением растительного масла на 4-5 приемов в течение дня).

КОНТРОЛЬ ФАКТОРОВ РИСКА ИБС

Все основные факторы риска ИБС - гиперлипидемия, артериальная гипертензия, курение сигарет, ожирение, сахарный диабет, низкая физическая активность, психический и эмоциональный стресс - сохраняют свое значение для прогрессирования заболевания у больных, перенесших ОИМ. Поэтому контроль факторов риска ИБС - обязательная часть лечебно-профилактических мероприятий во вторичной профилактике после ИМ.

ГИПЕРЛИПИДЕМИЯ.

Гиперлипидемия - причинный фактор ИБС, в отличие от других называется способствующим. Основные участники атерогенеза - холестерин, триглицериды, липопротеиды различной плотности.

УРОВЕНЬ ХС (ЕКО)

Нормальный уровень 5,2 ммоль/л (200 мг/дл)

Умеренная ГХС 5,2 - 6,5 ммоль/л (201 - 250 мг/дл)

Средняя ГХС 6,6 - 7,8 ммоль/л (251 - 300 мг/дл)

Выраженная ГХС 7,8 ммоль/л (300 мг/дл)

ТРИГЛИЦЕРИДЫ - нормальный уровень 2,3 ммоль/л (200 мг/дл)

(повышение ТГ - независимый фактор риска ИБС)

Атерогенные липопротеиды - ЛПОНП, ЛППП, ЛПНП.

Атерогенные типы - IIA, IIB, III, IV.

ВИДЫ ГИПЕРЛИПОПРОТЕИДЕМИЙ

ТИП	Повышение содержания в плазме
	липопротеидов	липидов
I	ХМ	ТГ
IIA	ЛПНП	ОХС
IIB	ЛПНП+ЛПОНП	ТГ+ОХС
III	ЛППП	ТГ+ОХС
IV	ЛПОНП	ТГ
V	ХМ+ЛПОНП	ТГ+ОХС

При проведении диетотерапии целесообразно учитывать тип гиперлипидемий.

IIA тип - должно содержаться минимальное количество общего холестерина (менее 300 мг в сутки, а при неэффективности - менее 200 мг/сут), количество жиров должно составлять 30% общего калоража, снижается доля насыщенных и увеличивается ненасыщенных. Количество белков и углеводов соответствует физиологической норме, если больной не страдает ожирением.

IIB тип - тоже, что и при IIA типе, но количество жиров не должно превышать 5 г на 1 кг массы тела.

III - IV типы -особое внимание уделяется нормализации массы тела, так как это способствует снижению уровня ТГ и ОХС. В связи с низкой толерантностью к углеводам необходимо ограничить их употребление до 4 г на 1 кг массы тела.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛП

(рекомендации ЕКО)

ОХС?

5,2-6,5 (ммоль/л) 6,5 (ммоль/л)

Диета, образ жизни Диета + препараты

5-6 месяцев

ОХС?

5,2 (ммоль/л) 5,2 (ммоль/л)

Диета + препараты Диета

ОСНОВНЫЕ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Препарат	Форма выпуска	Средняя Сут. доза, мг	Кратность приема
Ловастатин (мевакор)	Табл. - 10, 20, 40 мг	20 - 40 мг	1 раз перед сном
Правастатин (липостат)	Табл. - 10, 20 мг	10 - 20 мг	1 раз перед сном
Флувастатин (лескол)	Табл. 5, 20 мг	10 - 20 мг	1 раз перед сном
Никотиновая кислота, эндурацин	Табл. 25, 50, 100, 250 мг Капс. - 500 мг	500 - 1000 мг	3 - 4 раза, пролонг. формы - 2 - 3 раза
Гемфиброзил (гевилон)	Табл. 450, 600 мг, капс. - 300 мг	1200 мг	2 раза

Цель лечения - снижение ОХС до 4,5 - 5 ммоль/л, холестерина ЛПНП до 2,6 ммоль/л. Длительность приема зависит от уровня липидов.

Применение гиполипидемических средств сопровождается часто побочными эффектами.

Никотиновая кислота может оказывать токсическое действие на печень с нарушением ее функции, вызывать желудочно-кишечные расстройства, вплоть до обострения язвенной болезни желудка, повышать уровень глюкозы и мочевой кислоты в крови.

Фибраты вызывают появление признаков миолиза, рабдомиолиза, изменение состава крови (лейкопения, тромбоцитопения, анемия), желудочно-кишечные расстройства.

Гемфибролиз способствует камнеобразованию в желчевыводящих путях.

Статины избирательно действуют на клетку печени - повышение уровня трансаминаз.

ОЖИРЕНИЕ

Ожирение ускоряет развитие атеросклероза, оно тесно связано с такими факторами риска как гипергликемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, артериальная гипертензия. Согласно статистическим данным, в России ожирением страдают половина женщин среднего возраста, 20-40% мужчин и 10-15% детей.

Существует множество формул, позволяющих рассчитать нормальную массу тела. Среди них наиболее точную оценку можно получить с помощью индекса Кетле. Профилактика и лечение ожирения должны базироваться на правильном сочетании рационального питания и физической активности. Для пациентов с ИБС и сопутствующим ожирением предлагается редуцированный вариант диеты N10c (энергетическая ценность - 2000 кал/сут). Посчитано, что 20-минутная ходьба в быстром темпе или 15-минутная езда на велосипеде или 10-минутный бег трусцой требует расхода 100 калорий. Дополнительный ежедневный расход 100 ккалорий при адекватном одинаковом питании позволяет добиться потери более 5 кг избыточной массы тела в течение года.

КУРЕНИЕ СИГАРЕТ

Известно, что у лиц, выкуривающих пачку сигарет в день, смертность на 70%, а риск развития ИБС в 3 - 5 раз выше, чем у некурящих.

Отказ от курения оказывает благоприятное влияние на течение и прогноз заболевания. Уже через 3 года после отказа от вредной привычки риск развития повторного ИМ становиться таким, как у некурящего. Так, Фремингемское исследование показала, что за 6 лет наблюдения общая смертность среди больных, перенесших ИМ и полностью прекративших курение, более чем на 60% ниже, чем у больных, продолжавших курить.

СТРЕСС

Усиленная секреция КА

Повышение АД Гиперхолестеринемия Повышение прони-

цаемости эндотелия сосудов

Опасность разрыва

бляшек Проникновение атерогенных липидов

в сосудистую стенку

Развитие острых

коронарных синдромов Прогрессирование атеросклероза

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

1. -АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

2. АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

По показаниям:

3. АНТИКОАГУЛЯНТЫ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

4. НИТРАТЫ

5. ИАПФ

6. КОРДАРОН

7. ГИПОХОЛЕСТЕРИНЕМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

8. АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Препарат	Раствори-мость в липидах	Кардио- селектив-ность	Симпато-миметич. активн.	Суточная доза (мг)	Частота приема
Пропраналол (анаприлин)	++	_	_	40-240	3-4
Надолол (коркард)	+	_	_	40-240	1
Атенолол (тенормин)	_	+	_	50-100	1-2
Метопролол (корвитол)		+	_	100-400	1-2
Бисопролол (конкор)		+	_	5-10	1
Талинолол (корданум)		+	_	100-300	1-2
Карведилол (дилатренд)	+	_	_	25-50	2

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ.

1. При отсутствии противопоказаний всем пациентам, перенесшим ИМ, целесообразно назначение кардиоселективных -адреноблокаторов, предпочтительно без собственной симпатомиметической активности.

2. Оптимальная продолжительность профилактического лечения - один год у больных после ИМ без Q, два - три года у больных после ИМ с Q.

3. Профилактическое действие проявляется, когда ЧСС снижается не менее, чем на 10 в минуту.

АНТИАГРЕГАНТЫ

1. Аспирин - 1 мг/кг/сут (2-3 года);

2. Тиклопидин - 250 мг - 2 раза в сутки;

3. Клопидогрель - 75 мг/сут.

Антиагреганты широко применяются для вторичной профилактики ИМ. Их благоприятный эффект не зависит от возраста, пола больных, уровня артериального давления и наличия сахарного диабета.

Прием аспирина в суточной дозе 300-325 мг приводит к снижению смертности от сосудистых осложнений на 13%, частоты несмертельных ИМ на 31%, нефатальных инсультов - на 42%.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ

Антикоагулянты непрямого действия применяются после ИМ с целью профилактики коронарного ретромбоза и тромбоэмболических осложнений. Их прием вызывает достоверное снижение смертности, частоты повторных инфарктов, церебральных осложнений.

Однако, несмотря на эффективность длительной терапии непрямыми антигоагулянтами, целесообразность ее представляется спорной. Во-первых, довольно трудно сохранять оптимальные дозы препаратов при длительном амбулаторном лечении. Во-вторых, даже при хорошо налаженном контроле за терапией непрямыми антикоагулянтами частота тяжелых кровотечений колеблется от 3% до 8% в год, а частота фатальных кровотечений составляет около 1%. В-третьих, другие лекарственные препараты оказались не менее эффективными, но более безопасными (антиагреганты). Поэтому антикоагулянты непрямого действия как средство вторичной профилактики ИМ целесообразно использовать лишь при наличии высокого риска тромбоэмболичесих осложнений.

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ АНТИКОАГУЛЯНТОВ

I. В течение трех месяцев после ИМ с Q:

• при наличие подвижного пристеночного тромба в полости сердца

• при тромбе, выступающем в полость ЛЖ

• с остро возникшей аневризмой ЛЖ при ФВ менее 35%

II. Пожизненный прием антикоагулянтов больным с хр. аневризмой ЛЖ, если:

• ФВ менее 35%

• имеется выступающий в полость ЛЖ тромб

• имеется подвижный тромб

• эпизоды ТЭЛА в анамнезе

ВАРФАРИН, СИНКУМАР

Правильно подобранная доза – МНО 2,0-3,0.

ИНГИБИТОРЫ АПФ

Препарат	Форма выпуска	Средняя суточная доза (мг)	Кратность приема
Капотен (каптоприл)	Табл. 12,5; 25; 50 мг	25-50	3
Периндоприл (престариум)	Табл. 2 и 4 мг	4-8	1
Рамиприл (тритаце)	Табл. 1,25; 2,5; 5; 10 мг	2,5-5	1
Эналаприл (ренитек)	Табл. 2,5; 5; 10; 20 мг	5-10	1-2
Квинаприл (аккпро)	Табл. 5; 10; 20; 40 мг	10-20	1-2
Лизиноприл (корик)	Табл. 5; 10; 20; 40 мг	10-20	1

В настоящее время обосновано длительное, возможно, пожизененное применение ИАПФ у больных, перенесших ИМ.

НИТРАТЫ

Препарат	Форма выпуска	Средняя суточная доза (мг)	Кратность приема
Нитросорбид	Табл. 10 мг	20-40	2-3
Изокет, кардикет	Табл. 20 мг	20-40	2-3
Моночинкве	Табл. 40 мг	40-120	2-3
Моночинкве ретард	Капс. 50 мг	50	1
Эфокс, изомонат	Табл. 20 мг	20-40	2-3
Эфокс лонг 50; Оликард ретард	Капс. 50, 40, 60 мг	50-100 40-80	1

Целесообразно применение нитратов при постинфарктной стенокардии и/или сердечной недостаточности.

Оценка эффективности (адекватно подобранная доза):

1. Субъективая - клиническая картина

2. Объективная - пробы с дозированной физической нагрузкой

3. Степень снижения систолического АД в покое - на 15-25 мм рт ст

При назначении нитратов возможно развитие:

• толерантности;

• синдрома раннего отрицательного последействия;

• синдрома отмены - синдром рикошета "rebound effect"

Синдром отмены проявляется

• гемодинамические изменения (повышение АД)

• появление или учащение приступов стенокардии вполоть до острого коронарного синдрома

• возникновение эпизодов безболевой ишемии

Метод предупреждения - постепенная отмена нитропрепаратов.

Способы предупреждения развития толерантности к нитратам

1. Повышение дозы препарата (эффект временный)

2. Обеспечение прерывистого приема нитратов в течение суток, чтобы свободный период от поступления их в кровь составлял не менее 6-8 часов:

"nitrate - free period"

а) 2 раза в день (короткой 10 мин-1 час или средней продолжительности действия 1-6 час)

• утро-вечер (концентрический прием),

• утро-день (эксцентрический прием)

б) 1 раз в день (пролонгированные 6-24 час)

- утро

3. Чередование приема в течение суток нитратов и вазодилататоров нитратоподобного действия (корватон, молсидомин, сиднофарм)

4. Совместное применение нитратов с донаторами SH-групп (ИАПФ - капотен, ацетилцистеин, метионин)

4. Использование антиоксидантов (предуктал, витамин Е)

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

Препарат	Форма выпуска	Средняя суточная доза (мг)	Кратность приема
Верапамил (изоптин SR)	Табл. 40, 80 мг Табл. 120, 240 мг	120	3 1
Дилтиазем (алтиазем)	Табл. 30,60 мг Капс. 180 мг	180	3 1
Амлодипин (норваск)	Табл. 2,5; 5; 10 мг	5-10	1
Фелодипин (плендил)	Табл. 5, 10 мг	5-10	1
Исрадипин (ломир)	Капс. 2,5; 5 мг	5-10	2

Роль антагонистов кальция во вторичной профилактике ИМ остается спорной. На основании их многочисленных исследований за последнее десятилетие можно сделать выводы:

• при ИМ нифедипины короткого действия противопоказаны

• при наличии у пациентов приступов вазоспастической стенокардии оправдано применение пролонгированных дигидропиридиновых антагонистов кальция второго и третьего поколения (амлодипин, фелодипин, исрадипин)

• верапамил и дилтиазем, могут использоваться для вторичной профилактики у больных, перенесших не -Q-ИМ. Тем не менее, эти два препарата явно уступают по эффективности -адреноблокаторам, поэтому вопрос об их назначении можно обсуждать лишь при наличии противопоказаний к использованию последний.

3. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ИБС

Наименование болезни	Особенности клинического течения	Критерии оценки трудоспособн.	Сроки ВН (в днях)
Нестабильная стенокардия		Отсутствие повторных приступов стенокардии, стабильные показатели гемодин. и ЭКГ	10-14
Стенокардия напряжения	I-II ФК IIIФК IVФК	Стабилизация клинических и ЭКГ данных на уровне до прихода обострения	10-15 20-30 40-60, МСЭ
ОИМ трансмуральный	Без осложнений С осложнениями острого периода	Отсутствие жалоб. Стенокардия не выше II ФК. Стабильная ЭКГ	70-90 90-130, возможна МСЭ
ОИМ Нетрансмураль-ный	Без осложнений СН I ФК СН II ФК III-IV ФК	Отсутствие жалоб. Стенокардия не выше II ФК. Стабильная ЭКГ	60-70 60-80 80-110 90-120, МСЭ
Повторный ИМ			90-120, МСЭ

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Проводится по индивидуальным программам: режим больного, уровень его физической активности, содержание диагностических и лечебных мероприятий, частота контрольных осмотров определяется в зависимости от формы стенокардии и степени ее тяжести. Важное значение при лечении больных ИБС имеет преемственность в работе стационара и поликлиники. Участковому врачу принадлежит ведущая роль в реабилитации больных ИМ на поликлиническом этапе. Поликлинический этап условно разделяется на четыре периода, отличающихся уровнями физических нагрузок (бытовых, трудовых, тренировочных). Их постепенное возрастание лежит в основе всех программ реабилитации.

Первый период (переходный или подготовительный) ограничивается сроками окончания стационарной или санаторной реабилитации и восстановления трудовой деятельности больного (т.е. окончанием срока временной нетрудоспособности).

Второй период (период врабатывания) продолжается 2-4 недели при условии возвращения к прежней профессиональной деятельности.

Третий период (частичного ограничения трудовых нагрузок) продолжается около 5-6 месяцев от начала профессиональных занятий.

Четвертый период (или период полной трудоспособности) наступает у большинства больных через 5-6 месяцев трудовой деятельности.

Санаторно-курортное лечение разрешается через год после полного восстановления трудоспособности.

4. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ НА КУРОРТЕ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

1. ИБС. Стенокардия напряжения III-IV ФК. Нестабильная стенокардия.

2. При любой форме болезни - НК выше I степени.

3. Миокардиты в активной стадии

4. Нарушения ритма и проводимости:

• АВ блокады II-III степени

• Частые ЖЭ

• Пароксизмальная ФП

• Частые суправентрикулярные пароксизмальные тахикардии (чаще 1 раза в 1 мес.)

• Желудочковые пароксизмальные тахикардии чаще 1 раза в 6 мес.

5. Облитерирующий тромбагниит

6. Последствия септического тромбофлебита

7. ГБ выше II стадии