1. Фамилия, имя, отчество умершего:Иванов ГригорийВиталиевич
2. Возраст 68 лет .______ 3. Дата смерти _15.01.06._Фамилия врача, который выдал свидетельство о смерти :
Савчук Александр Александрович 2006 г.
Подпись о получении _________________
Форма №106/В
ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ № __
(заключительное, предшествующее, вместо предшествующего № _ Дата выдачи «15.01_» ________ 2006_ г.
(Место для укола)
1. Фамилия, имя,отчество умершего:_Иванов Григорий Виталиевич 2. Пол:муж— І, (подчеркнуть)
3. ____ 3. Дата рождения: 1938год _05__ месяц ______23________ число ___
4. ____ 4. Дата смерти: год 2006_____ месяц 01_______ число 15___
5. ____ 5. Для детей, которые умерло в веку от 6 светал до 1 месяца: доношенный — 1, недоношенный — 2 (подчеркнуть)
6. _ _ __ 6. Для детей, которые умерли в возврасте от 6 до 1 года масса (вес) при рождении ______ гр.
7. ____ 7. Место постоянного проживания умершего:
_ __ _ область (возле)республика__Киев___________________________район___________________________________
село — 2 (подчеркнуть)
(вписать) __________________________________________________
8. ___ 8. Местосмерти: а) область(край)республика __________
________ район Киев______ город(село) ________________
9 . 9. Смерть наступила: в стационаре —1, дома — 2, в другомместе— 3 (подчеркнуть)
____________________ (вписатьгде)9. ____ 9. Смерть наступила от: заболевания — 1, несчастного случая вне производства — 2.
несчастного случая в связи с производством — 3. изнасилование — 4. убийства — 5,
характер смерти не установленный — 6 Причина смерти: ____1.1а. Непосредственная причина смерти а) острая легочно-сердечная недостаточность
, (заболевание или осложнение __________________________
основного заболевания) _______________________________
16. Заболевание, которое вызвало или обусловило непосредственную причину смерти :
б) левосторонняя крупозная (пневмококковая) пневмония..
: __________________________
.Основное первоочередное заболевание
указывается последним: в) крупозная пневмония, стадия серого опеченения.
11. Другиеважные заболевания, которые оказывало содействие смертельному следствию но несвязанныес основным:атеросклероз аорты и венечных артерий сердца. Умеренно выраженный кардиосклероз. В случае смерти от травмы или отравления:
а) Дата травмы (отравление): год ___ месяц
б) Место и обстоятельства при которых случилась травма
патологоанатомом — С,
судейско-медицинским экспертом— 4 (подчеркнуть).
13. Врачебное свидетельство выдано:
а) название медицинского учреждения ___Ц.Р.Л. №5_____________________________
б) фамилия, инициалы, должность врача, который выдал свидетельство о смерти: зав. отделением реанимации
Савчук Александр Александрович _______ 2006 гПодпись _____ __
3. Врачебное свидетельство проверено в ЗАГСЕ в(отравление)
12. Причина смерти установленная: врачом, который только констатировал смерть — 1, . ____ врачом, который лечил умершего — 2,рачом, ответственным за правильность заполнения врачебных свидетельств о смерти.