ПРОТОКОЛ КЛІНІКО-АНАТОМІЧНОГО АНАЛІЗУ

І. КЛІНІЧНА ЧАСТИНА

ОСНОВНІ ПАСПОРТНІ ДАНІ

1.Прізвище, ім'я, по батькові: Петровський Владислав Яковлевич

2 Вік :58 р.

3.Стать:чоловіча;

4..Адреса: м. Київ, вул. Інститутськаська 18, кв.,45.

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ ДАНІ

1. Термін перебування хворого в стаціонарі: 30 діб (з 1.01.2006р. по 30.01.2006р.);

2. Характеристика клінічних проявів захворювання : загальна слабкість, зниження апетиту, постійна лихоманка (38,5ºС), жовтяниця , біль в епігастральній ділянці, біль в суглобах, шкіряний свербіж; набряки , збільшення печінки і селезінки, на 27-у добу ці прояви змінилися на різку слабкість, адинамію , неспинну блювоту, анорексіу, тахікардіу, зменшення печінки на фоні прогресування жовтяниці, вологого кашлю та явищ дихальної недостатності, запаморочення, тремор, порушення пам’яті, свідомості, різке рухове збудження, часті носові кровотечі. На 29-у добу з’явились явища печінкової енцефалопатії, що перейшли в коматозний стан. На 30-у добу настала смерть.

3. Результати лабораторно-діагностичних та клінічних обстежень:

- загальний аналіз крові (28.01.2006р.): эрітроцити - 2,64*10¹² /л, Hb - 95 г/л, лейкоцити - 9,2*10⁹ /л, ШОЕ - 5 мм/ч, ЦП - 0,96, Ht - 43,3%, тромбоцити – 80*10⁹ /л, юні – 0,1%, палочкоядерні – 4,0%, сегментоядерні – 64,1%, еозинофіли - 3,8%, лімфоцити - 18,7%, моноцити - 9,3%.

- біохімічний аналіз крові (28.01.2006р.) : АЛТ – 4 мкмоль/л; АСТ – 2 мкмоль/л; білірубін загальний – 200 мкмоль/л(непрямий – 90 мкмоль/л, прямий – 110 мкмоль/л); цукор - 5,6 ммоль/л; альбумін - 32 г/л; глобулін - 25 г/л; загальний білок - 57 г/л; холестерин - 2,12 ммоль/л; тімолова проба 9 ЕД, лужна фосфатаза - 30 МЕ/л; фібріноген - 1,1 г/л. ПТІ 69%

- серологічна діагностика(15.01.2006р.): HbsAg +; HbeAg +; antiHBsAg +; antiHBeAg +; antiHBсAg +; antiHDV Ig M.

- Аналіз сечі від 28.01.2006р.: 150 мл, питома вага - 1016; реакція нейтральна; білок - сліди; глюкоза – не виявлена ; лейкоцити - 0-2 в полі зору. Жовчні пігменти ++

4. Клінічний епікриз: хворий Голота Владислав Яковлевич , 58 років (в анамнезі – наркоманія, хронічна виразка цибулини дванадцятипалої кишки; перенесені: вогнищевий туберкульоз правої легені, первинний сифіліс, вірусний гепатит А), доставлений ШМД 1.01.2006р. у інфекційне відділення КМКЛ №1. При надходженні до стаціонару скаржився на загальну слабкість, зниження апетиту, підвищення температури тіла до 38,5ºС, жовтушність шкірних покривів , тупий біль в епігастральній ділянці, біль в суглобах, шкіряний свербіж; набряки верхнх та нижніх кінцівок, клінічно відмічалось збільшення печінки і селезінки, за час перебування хворого в стаціонарі жовтяниця посилилася , не дивлячись на проведену терапію спостерігалась прогрессія хвороби. Хворому був проведений повний комплекс лабораторних та інструментальних методів дослідження. На 27-у добу перебування хворого в стаціонарі почала відмічатися різка слабкість, адинамія , неспинна блювота, анорексія, тахікардія, зменшення печінки на фоні прогресування жовтяниці, вологого кашлю та явищ дихальної недостатності. Також відмічалось запаморочення, тремор, порушення пам’яті, свідомості, різке рухове збудження, часті носові кровотечі. На 29-у добу перебування хворого в стаціонарі спостерігались явища печінкової енцефалопатії, що згодом перейшли в коматозний стан: хвори й не рагував на зовнішні подразники , зіниці розширені , сухожилкові рефлекси відсутні, відмічається мимовільна дефекація та сечовипускання. Не дивлячись на проведену терапію , на 30-у добу перебування хворого в стаціонарі настала смерть.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

1. Вірусний гепатит В (Δ асоційований), фульмінантна форма.

2. Печінкова енцефалопатія ІІІ ст,, печінкова кома;

3. Гіпостатична пневмонія, хронічна виразка цибулини дванадцятипалої кишки в стадії ремісії.

ПАТОЛОГОАНАТОМІЧНИИ ДІАГНОЗ

1 Мікст-гепатит (ВГВ+ВГD; HbsAg +; HbeAg +; antiHBsAg +; antiHBeAg +;

antiHBсAg +; antiHDV Ig M). фульмінантна форма у сиолученні з хронічною виразкою цибулини дванадцятипалої кишки в стадії загострення.

2. Набряк, набухання речовини головного мозку і мозкових оболонок з частковим вклиненнянм стовбуру та півкуль мозочку у великий потиличний отвір, кровотеча з виразки цибулини дванадцятипалої кишки , гіпостатична пневмонія.

Вага (гр.) і інші виміри (см.) внутрішніх органів

				С Е Р Ц Е 280гр 9х11х4см
Печінка 19х15х4	Селезінка 14х10х6 170 гр,	нирки		Товщ, м-да		Периметр отверс.
		ліва.	права	Лів.	Прав.	Л/арт	Митр. кл	Тр.клап	ао
		320гр 11х6х3	310гр 11х5х3	1,4	0,3	8,0	10,0	11,5	7,0

Текст протоколу

Зовнішній огляд. Труп чоловічої статі; вік: дорослий, статура: нормостеническое, угодованість: слабка, . Товщина підшкірно-жирового шару на рівні пупка 1,5см. тіла грудини 0,5см. Шкірні покриви бліді, з петехіальним висипом на тулубі , набряки на нижніх та верхніх кінцівках.

Порожнини тіла. Плевральні, черевна вільні від рідини і зрощень;

Серозні покриви: гладкі, блискучі, місцями крововиливи

Органи дихальної системи. Слизова оболонка гортані, трахеї, головних, часткових бронхів гладка, блискуча.

Вісцеральна плевра: гладка, блискуча.

Легені не збільшені,долі не зрощені; на ощупь, шкірясті, ущільнені , у виді вогнищ в області верхньої частки правої легені.

Просвіти бронхів не розширеністінки , стовщені дифузно. В верхній долі правої легені відмічаєтся вогнище петріфікації розмірами 1,5х2х2см.Легеневої стовбур, артерії, їхні внутрілегеневі розгалуження: просвіт порожній, містить рідку кров,. Наднирники не збільшені, мозковий шар частково аутолізований;.Сечостатева система. Навколониркова жирова клітковина розвинена помірно. Жирові капсули не зрощені з фіброзними. Нирки не збільшені фіброзні капсули знімаються легко; поверхня гладка, Паренхіма блискуча співвідношення коркового і мозкового шарів звичайне. Шари диференціюються чітко. Лоханки не розширені містять прозору рідину, слизува оболонка гладка, блискуча, чиста. Сечоводи; просвіт широкий, Сечовий міхур містить сечу 100 мл., слизова оболонка бліда, чиста, блискуча Передміхурова залоза не збільшена, гладка, эластична, рухлива.

Серцево-судинна система: просвіт аорти і магістральних артерій широкий, інтима гладка, блискуча; Порожнина перикарда вільна від рідини і зрощень, містить 30—50 мол. прозорої рідини. Листки перикарда гладкі, блискучі. Серце збільшене (280гр 9х11х4см) . Ендокард пристінковий гладкий, блискучий. Стулки напівмісяцевих клапанів аорти, легеневого стовбура, мітрального, тристулкового клапанів не деформовані, гладкі, блискучі. Порожнина правого лівого шлуночка не розширена, порожні, містять вільні пухкі згортки крові. Міокард нерівномірно щільний, блискучий: коричнюватий, дифузійні дрібні сірувато-білі прошарки. Коронарні артерії звиті, стінки не стовщені. Просвіт артерій широкий, вільний.

Органи травлення. Стравохід не звужений, слизова оболонка сіро-рожева, подовжньо складчаста, блискуча. Шлунок звичайної форми, слизова оболонка рівномірно складчаста. Відмічається гостра виразка задньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки діаметром 1,5см. неправильної форми , дно виразки складає м’язевий шар з зіяючими судинами. В просвіті тонкої і початкових відділах товстї кишок відмічається велика кількість крові, об’ємом близько 1 л. Брижейка тонкої і товстої кишки без особливостей. Жовчні шляхи прохідні.

Жовчний міхур звичайної форми і розмірів; серозні покриви гладкі, блискучі, слизова оболонка дрібноворсинчаста в порожнині темнооливкова жовч.

Печінка зменшена в розмірах (19х15х10х4 см.), капсула моршкувата. поверхня дрібноузлова; помірно щільна ; паренхіма сіро-коричневого кольору . Просвіт воротної вени і печінкової артерії широкий,вільний. Підшлункова залоза стоншена деформована; паренхіма середньодольчата, сіро-жовта, бліда блискуча. Селезінка збільшена; в'яла; капсула гладка; пульпа соковита, тьмяна; зішкряб з поверхні пульпи помірний.

Збільшення брижових лімфовузлів.

Центральна нервова система. Цілісність кіст черепа не порушена.

Тверда мозкова оболонка напружена; повнокров'я судин виражено. М'які мозкові оболонки місцями з крововиливами. Синуси твердої мозкової оболонки вільні. Пазухи (фронтальні, гайморові) вільні. Экссудат на оболонках відсутній. Кількість рідини при виділенні головного мозку помірне. Борозни півкуль головного мозку звичайної глибини. Звивини набряклі. Границі між сірою і білою речовиною чіткі. Бічні шлуночкі не розширені; эпендима блискуча; вміст серозний. Судинні сплетення блискучі, відмічається странгуляційна борозна від часткового вклинення стовбуру та півкуль мозочка у великий потиличний отвір. Артерії основи головного мозку тонкостінні, прозорі; просвіт широкий, заповнений рідкою кров'ю;

Щитовидна залоза не збільшена в розмірах, не ущільнена, на розрізі —паренхіма не змінена.