Протокол клініко-анатомічного аналізу
І. КЛІНІЧНА ЧАСТИНА
ПАСПОРТНІ ДАНІ
1.Сидоренко Іван Петрович, 56 р.
2. стать: чоловіча
3. Адреса: м.Київ,вул.Гарматна,13кв.53
ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ ДАНІ
1. Термін перебування хворого в стаціонарі: 20 діб (з 2.03.2000 р. по 22.03.2009р.);
2. Характеристика клінічних проявів захворювання : Різка загальна слабкість, зниження апетиту, біль в ділянці серця, що ірадіює в ліве плече, руку. Різка задишку, що виникає в спокої та при найменших рухах. Затруднене ковтання навіть рідкої їжі. Неможливість довго розмовляти внаслідок м’язевої слабкості. При об’єктивному обстеженні стан важкий, хворий займає вимушене положення на спинні. Живіт не бере участі в акті дихання. Гіпотонія. АТ 100/70 мм Hg.
3. Результати лабораторно-діагностичних та клінічних обстежень:
- загальний аналіз крові (2.03.2009р.): эрітроцити - 5,64*1012 /л, Hb - 130г/л, лейкоцити - 6,2*109 /л, ШОЕ - 5 мм/ч, ЦП - 0,96, Ht - 43,3%, тромбоцити – 200*109 /л, юні – 0,1%, палочкоядерні – 4,0%, сегментоядерні – 64,1%, еозинофіли - 3,8%, лімфоцити - 18,7%, моноцити - 9,3%.
- біохімічний аналіз крові (2.03.2009р.) : АЛТ – 0,2 мкмоль/л; АСТ – 0,1 мкмоль/л; білірубін загальний – 18,5 мкмоль/л(непрямий – 15 мкмоль/л, прямий – 3,5 мкмоль/л); цукор - 4,6 ммоль/л; альбумін - 52 г/л; глобулін - 25 г/л; α-1 3% , α-2 20% , β 17%, γ 21%. Загальний білок - 77 г/л; холестерин - 4,12 ммоль/л; тімолова проба 2 ЕД, лужна фосфатаза - 50 МЕ/л; фібріноген - 4,1 г/л. ПТІ 89%. С-реакт.білок +++ , серомукоїд 0,7 ЕД діфенніламінова реакція 0,270. Севологічні титри (АСЛ-о , АСК, АСГ) вище норми в 2 рази.
- Аналіз сечі від 8.03.2009р.: 150 мл, питома вага - 1016; реакція нейтральна; білок - сліди; глюкоза – не виявлена ; лейкоцити - 0-2 в полі зору.
4. Клінічний епікриз: хворий Іванов, доставлений ШМД 2.03.2009р. у інфекційне відділення КМКЛ №1. При надходженні до стаціонару скаржився на: різку загальна слабкість, зниження апетиту, біль в ділянці серця, що ірадіює в ліве плече, руку. Також відмічалася різка задишка, що виникає в спокої та при найменших рухах; затруднене ковтання навіть рідкої їжі. Значна м’язева слабкість. При об’єктивному обстеженні стан важкий, хворий займає вимушене положення на спинні. Живіт не бере участі в акті дихання. Перкуторно ліва межа серця розширена вгору та вправо на 2 см. при аускультації виражений діастолічний шум на верхівці, над ділянкою серця діастолічне тремтіння. На ЕКГ: миготлива аритмія, ознаки вираженої гіпертрофії правого шлуночка. На ехоКГ: значне зниження амплітуди відкриття передньої стулки мітрального клапана (6мм), виражений фіброз стулок, значне збільшення розміру передсердя (більше 7мм) та правого шлуночка, його скоротлива функція значно знижена. Гіпотонія. АТ 100/70 мм Hg. На 18 добу перебування хворого в стаціонарі відмічалося підвищення температури до 37,5°С. Не дивлячись на проведену терапію вказані симптоми наростали і 2.03.09. о 07:25 настала смерть за наявності явищ набряку легень і дихальної недостатності: з’явився акроціаноз, посилилася задишка, що не зменшувалася у напівсидячому положенні хворого, почав відмічатися несильний кашель з масивним виділенням піни світло-рожевого кольору.