НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНКСИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМ.А.А.БОГОМОЛЬЦА

КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСНОЇ АНАТОМИИ

СЕКЦИОННЫЙ КУРС

Протокол клинико – анатомического анализа

Иванов Григорий Виталиевич

Патологоанатомический диагноз:левосторонняя крупозная пневмония, стадия серого опеченения (бактериологическое исследование легких: пневмококк 3 типа ).

Осложнение:множественные абсцессы 1 и 2 сегментов левого легкого. Паренхиматозная дистрофия миокарда. Острая сердечная недостаточность: застойное венозное полнокровие и отек правого легкого. Правосторонняя гипостатическая пневмония в задне – нижних сегментах. Компенсаторная острая емфизема 3 и 5 сегментов правого легкого. Гиперплазия селезенки.

Сопутствующие заболевания:хронический гастрит . Хронический гепатит.

,

Выполниластудентка5 курса

Четвертогомедицинского факультета7группы

________________________________________

Киев 2006 год

ПРОТОКОЛ

КЛИНИКО – АНАТОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

1. КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

ОСНОВНЫЕ ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О. Вигивський Петр Александрович

Домашний адрес ул.Григоренка 5 дом40 кв.234

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

1.Срок пребывания больного в стационаре: поступил 09.01.06., в 18.09., пробыл до 09.10., 15.01.06.

2.Характеристика клинических проявлений заболевания:заболел остро неделю назад, была общая слабость, поднялась температура до 38,8º. Больного беспокоили приступы тяжелого кашля. поначалу сухого, а потом с выделением небольшого количества «ржавой» мокроты, разлитая по всему телу слабость, тошнота, отсутствие аппетита, через 3 – 4 дня появились боли в груди, усиливались при глубоком вздохе Лечился дома: ставили банки, применял народные средства. Тяжесть состояния наростала, - обращала на себя внимание значительная одышка в покое. Доставлен скорой помощью в тяжелом состоянии: одышка, цианоз, боли в левой половине грудной клетки.

3.Результаты лабораторно – диагностических и клинических обследований.

Общ. ан.. крови. эр. – 3,5 Х 10/12 ш./л.

НВ – 102 г./л.

К.П. – 0,6

Ш.О.Э. – 47 мм.ч..

лей. – 23,4 Х 10/9 ш./л.

ю. – 1%

г. – 250 тыс. ед.

с. – 74%

еоз. – 250 тыс. ед.

баз. – 250 тыс. ед.

лимф. – 15%

мон. – 4%

Общий анализ мочи

К – ство – 70 мл.

Цвет – солом.

Отн. плотность – 1020

Реакция – слабо кислая.

Белок – 0,12 г./л.

Микроскопия осадка:

Епит. – в зн. к – стве

Лей. – 30-50 в п. з.

Ер. – 50-60 в п. з.,

Крист. – в зн. к – стве.

Рентгенологическое обследование легких

Вывод: Множественные абсцессы 1 и 2 сегментов левого легкого. Гипостатическая пневмония нижних сегментов правого легкого. Талия сердца значительно расширена, гипертрофия левого желудочка.

Э.К.Г.

Э.О.С. отклоненная влево на 60 º, ритм синусовый неправильный, частота 128 уд./мин..,нарушение реполяризации желудочков, мерцательная аритмия, диф­фузные изменения миокарда.

Клинический епикриз : больной, Вигивський Петр Александрович, 68 лет , поступил в отделение пульмонологии 09.10.01.; при поступлении отмеченная бледность кожных покровов, пульс на периферических сосудах – ослабленный, аритмичный , частота – 130 уд./ мм.., артериальное давление 100 / 70 мм..рт.ст.; в стационаре больному была проведена: терапия – гентамицин 2%- 2 мл., в./м., 2 раза в день, нистатин 250 тыс. ед. - 2 мл. в./м. раз в день; эуфиллин 2,4% - 2мл., 2 раза в день в./м.,коргликон 0,6% - 1мл. в./в., диазолин 0.05 г. – 3 р.в день. тималин 1 мл. – в./м. 2 раза в неделю; тиамина бромид 3% - 1мл., кислота аскорбиновая 5% - 2мл. Назначенная терапия не принесла ожидаемого результата,- больной умер.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

1.Предшествующий: левосторонняя крупозная пневмония

Осложнение: Острая сердечная недостаточность: застойное венозное полнокровие и отек правого легкого. Правосторонняя гипостатическая пневмония в задне – нижних сегментах.

Сопутствующие заболевания: хронический гастрит . Хронический гепатит.

2.Окончательный: левосторонняя крупозная пневмония.Стадия серого опеченения.

Осложнение: множественные абсцессы 1 и 2 сегментов левого легкого. Острая сердечная недостаточность: застойное венозное полнокровие и отек правого легкого. Правосторонняя гипостатическая пневмония в задне – нижних сегментах. Компенсаторная острая емфизема 3 и 5 сегментов правого легкого. .Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты и ве­нечных артерий сердца. Умеренно выраженный кардиосклероз.

Сопутствующие заболевания: хронический гастрит . Хронический гепатит. .

Патологоанатомический диагноз:левосторонняя крупозная пневмония, стадия серого опеченения (бактериологическое исследование легких: пневмококк 3 типа ).

Осложнение:множественные абсцессы 1 и 2 сегментов левого легкого. Паренхиматозная дистрофия миокарда. Острая сердечная недостаточность: застойное венозное полнокровие и отек правого легкого. Правосторонняя гипостатитеская пневмония в задне – нижних сегментах. Компенсаторная острая емфизема 3 и 5 сегментов правого легкого. Гиперплазия селезенки.

Сопутствующие заболевания:хронический гастрит . Хронический гепатит.