НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНКСИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМ.А.А.БОГОМОЛЬЦА

КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСНОЇ АНАТОМИИ

СЕКЦИОННЫЙ КУРС

Протокол клинико – анатомического анализа Витер Петр Иванович

Патологоанатомический диагноз:острая стафолококковая левосторонняя неразрешившаяся крупозная пневмония с исходом в абсцедирование.

Осложнение: фибринозно-гнойный левосторонний плеврит. Дистрофия печени, почек, мио­карда.

Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты и ве­нечных артерий сердца. Умеренно выраженный кардиосклероз.

Выполнила студентка 3 мед. ф – ту,

5 курса,5 группы,

Шевнина В.О.

Киев 2001 год

ПРОТОКОЛ

КЛИНИКО – АНАТОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

1. КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

ОСНОВНЫЕ ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Фамилия, имя, отчество Витер Петр Иванович

2. Возвраст 68 лет Пол - муж.

3. Адресс: г.Киев , ул.. Рогожинская18, кв. 79.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

1.Срок пребывания больного в стационаре: поступил 09.10.01., в 18.09., пробыл до 09.10., 15.10.01.

2.Характеристика клинических проявлений заболевания:заболел остро 2 нед. назад, была общая слабость, боли в боку . Тем­пература не повышалась. больного беспокоили приступы тяжелого кашля с выделением небольшого количества «ржавой» мокроты, разлитая по всему телу слабость, тошнота, отсутствие аппетита. Лечился дома: ставили банки. Тяжесть состояния наростала, - обращала на себя внимание значительная одышка в покое, полная адинамия вследствии общего упадка сил, ко всему прочему присоединились резкие боли в левой половине грудной клетки, которые утихали в случае приема больным вынужденного положения – на больном боку. Доставлен скорой помощью в тяжелом состоянии: одышка, цианоз, боли в левой половине грудной клетки.

3.Результаты лабораторно – диагностических и клинических обследований.

Общ. ан.. крови. эр. – 3,5 Х 10/12 ш./л.

НВ – 52 г./л.

К.П. – 0,6

Ш.О.Э. – 47 мм.ч..

лей. – 13,4 Х 10/9 ш./л.

ю. – 1%

г. – 2%

с. – 74%

еоз. – 2%

баз. – 2%

лимф. – 15%

мон. – 4%

Общий анализ мочи

К – ство – 70 мл.

Цвет – солом.

Отн. плотность – 1020

Реакция – слабо кислая.

Белок – 0,12 г./л.

Микроскопия осадка:

Епит. – в зн. к – стве

Лей. – 30-50 в п. з.

Ер. – 50-60 в п. з.,

Крист. – в зн. к – стве.

Рентгенологическое обследование легких

Вывод: левосторонний экссудативный плеврит. ЭКГ — левограмма, мерцательная аритмия, диф­фузные изменения миокарда.

Э.К.Г.

Э.О.С. отклоненная влево на 60 º, ритм синусовый неправильный, частота 108 уд./мин..,нарушение реполяризации желудочков, мерцательная аритмия, диф­фузные изменения миокарда.

Клинический епикриз : больной , Витер Петр Иванович , 68 лет от рождения, поступил в отделению пульмонологии 09.10.01., при поступлении отмеченная бледность кожных покровов, пульс на периферических сосудах – ослабленный, аритмичный , частота – 130 уд./ мм.., артериальное давление 100 / 70 мм..рт.ст.; в стационаре больному была проведена: этиопатогенетическая терапия – гентамицин 2% - 2 мл., в./м., 2 раза в день, нистатин 2% - 2 мл. в./м. раз в день; патогенетическая терапия: эуфиллин 2,4% - 2мл., 2 раза в день в./м.,коргликон 0,6% - 1мл. в./в., диазолин 0.05 г. – 3 р.в день. иммуномодулирующая терапия: тималин 1 мл. – в./м. 2 раза в неделю; общеукрепляющая терапия: тиамина бромид 3% - 1мл., кислота аскорбиновая 5% - 2мл. Назначенная терапия не принесла ожидаемого результата,- больной умер.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

1.Предшествующий: острая левосторонняя плевропневмония с выраженной интоксикацией. Хронический бронхит. Эмфизема легких.

Осложнение: фибринозно-гнойный левосторонний плеврит. Дистрофия печени, почек, мио­карда.

Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты и ве­нечных артерий сердца. Умеренно выраженный кардиосклероз.

2.Окончательный: острая левосторонняя стафилококковая плевропневмония с выраженной интоксикацией. Хронический бронхит. Эмфизема легких. Аортокардиосклероз с явлениями мерцательной аритмии. Сердечно-легочная недостаточность II Б степени.

Осложнение: фибринозно-гнойный левосторонний плеврит. Дистрофия печени, почек, мио­карда.

.Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты и ве­нечных артерий сердца. Умеренно выраженный кардиосклероз.

Патологоанатомический диагноз:острая стафилококковая левосторонняя неразрешившаяся крупозная пневмония с исходом в абсцедирование.