Клініко—патологоанатомічний епікриз

Обгрунтування діагнозу: на основі клінічних проявів захворювання (: Різка загальна слабкість, зниження апетиту, біль в ділянці серця, що ірадіює в ліве плече, руку. Різку задишку, що виникає в спокої та при найменших рухах. Затруднене ковтання навіть рідкої їжі. Неможливість довго розмовляти внаслідок м’язевої слабкості. При об’єктивному обстеженні стан важкий, хворий займає вимушене положення на спинні. Живіт не бере участі в акті дихання. Гіпотонія. АТ 100/70 мм Hg. Значна м’язева слабкість. Перкуторно ліва межа серця розширена вгору та вправо на 2 см. при аускультації виражений діастолічний шум на верхівці, над ділянкою серця діастолічне тремтіння. Даних додаткових методів обстеження: На ЕКГ: миготлива аритмія, ознаки вираженої гіпертрофії правого шлуночка. На ехоКГ: значне зниження амплітуди відкриття передньої стулки мітрального клапана (6мм), виражений фіброз стулок, значне збільшення розміру передсердя (більше 7мм) та правого шлуночка, його скоротлива функція значно знижена; даних лабораторних методів дослідження:

- загальний аналіз крові (2.03.2009р.): эритроцити - 5,64*10¹² /л, Hb - 130г/л, лейкоцити - 6,2*10⁹ /л, ШОЕ - 5 мм/ч, ЦП - 0,96, Ht - 43,3%, тромбоцити – 200*10⁹ /л, юні – 0,1%, палочкоядерні – 4,0%, сегментоядерні – 64,1%, еозинофіли - 3,8%, лімфоцити - 18,7%, моноцити - 9,3%.

- біохімічний аналіз крові (2.03.2009р.) : АЛТ – 0,2 мкмоль/л; АСТ – 0,1 мкмоль/л; білірубін загальний – 18,5 мкмоль/л(непрямий – 15 мкмоль/л, прямий – 3,5 мкмоль/л); цукор - 4,6 ммоль/л; альбумін - 52 г/л; глобулін - 25 г/л; α-1 3% , α-2 20% , β 17%, γ 21%. Загальний білок - 77 г/л; холестерин - 4,12 ммоль/л; тімолова проба 2 ЕД, лужна фосфатаза - 50 МЕ/л; фібріноген - 4,1 г/л. ПТІ 89%. С-реакт.білок +++ , серомукоїд 0,7 ЕД

був встановлений клінічний діагноз:

1. Ревматизм, активна фаза , ІІст. активності.

2. Ревматична вада серця: мітральний стеноз ІІІ ст. Гіпертрофія правого передсердя та шлуночку. СН ІІІ ст. Набряк легень.

3. Хронічний бронхіт в стадії загострення. Міастенія. Генералізована форма.

При проведенні патологоанатомічного дослідження була встановлена основна та безпосередня причина смерті та сформульований патологоанатомічний діагноз:

1. Ревматизм. Серцево-судинна форма. Ревматична вада серця ( зворотньо-бородавчастий ендокардит з формуванням стеноу лівого атріо-вентрикулярного отвору)

2. Набряк легень. Гіпертрофія стінки (1,5 см) правого шлуночку серця з міогенним розширенням порожнин. Хронічна серцево-судинна недостатність: “мускатна” печінка, ціанотична індурація нирок, селезінки. Правосторонній гідроторакс (300 мл), гідроперикард (100 мл). Двостороння абсцедуюча бронхопневмонія.

3. Міастенія. Генералізована форма.

Отже, в даному випадку має місце розходження клінічного та патологоанатомічного діагнозів за ускладненнями основного захворювання та за супутніми захворюваннями.

Основними ланками танатогенезу є : розвиток стенозу лівого передсердно-шлуночкового отвору, що утворився внаслідок бородавчастого ревматичного ендокардиту з розвитком застою в малому крузі кровообігу і розвитком набряку легень, двосторонньої абсцедуючої бронхопневмонії, гідротораксу. А в подальшому – застій і в великому колі кровообігу: гіпертрофія лівого шлуночка, “мускатна печінка”, бура індураціянирок, селезінки, гідроперикард.

Щодо аналізу правильності проведених досліджень та терапії лікарями лікувальної установи, слід відмітити недооцінка ступеню важкостю даного хворого, що відіграло вирішальну роль в розвитку ускладнень основного захворювання у хворого, та неврахування поєднання декількох захворювань та ускладнень, які обумовили безпосередню причину смерті.

Національний медичний університет імені О.О.Богомольця