Етапи діагностики тоrсн-інфекції у жінок фертильного віку

Обстеження жінки до запліднення.

За відсутності клінічних проявів інфекційної хвороби – скринінг дослідження ІgG (метод ІФА) на ТОRСH-інфекції:

• негативний результат свідчить не тільки про те, що жінка не інфікована, але й про відсутність специфічного імунного захисту. Тому під час вагітності існує ризик розвитку первинного інфікування і розвитку ВУІ, що потребує планового дослідження специфічних ІgG напередодні запліднення,

• виявлення ІgG свідчить про інфікування жінки. За умови наявності клінічних ознак запалення протягом останніх 2 місяців та високого титру ІgG визначити рівень ІgМ, ДНК інфекції методом ПЛР. Позитивний результат свідчить про активний інфекційний процес, що потребує специфічного лікування. Відсутність позитивного титру ІgМ і відповідні данні ПЛР дозволяють запліднення.

Обстеження вагітної із групи ризику.

• збір анамнезу (вік вагітної та її партнера, спадковість, соматичний та акушерсько-гінекологічний анамнез, наявність хронічних запальних захворювань сечостатевої системи та ін.).

• УЗД (наприкінці 1 триместру, у 2 триместрі – 16 і 22 тижні, в 3 триместрі – 32-33 і 36-38 тижнів). Ознаки ВУІ у 2 триместрі: структурні дефекти у плода, багатоводдя, плацентарна недостатність.

• визначення в крові специфічних ІgG. При негативному результаті є ризик первинного інфікування, що потребує серологічного обстеження (ІgG, ІgМ) в кожному триместрі. Виявлення ІgG свідчить про інфікування жінки. Наявність клінічних даних потребує виключення активного інфекційного процесу за допомогою ІgМ і ПЛР – при позитивному результаті – активне лікування або переривання вагітності. Латентний перебіг інфекції, відсутність клінічних і лабораторних даних рецидиву захворювання не потребує лікування.

Визначення стадії захворювання шляхом виявлення антитіл класів Ig g, Ig a, Ig m

Стадія захворювання	Класи антитіл
Гостра	Послідовні прояви: Ig M (через 5-7 днів після інфікування), Ig A (через 2 тижні), Ig G (через 3-4 тижні)
Хронічна	Ig A, Ig M
Рецидив та реінфекція	Ig А, Ig М, Ig G з можливим їх збільшенням
Стан після реконвалесценції (латентний перебіг)	Ig G

ФАКТОРИ РИЗИКУ ВУІ (З БОКУ ДИТИНИ)

• Внутрішньоутробна гіпотрофія.

• Вади розвитку або стигми дизембріогенезу.

• Гепатоспленомегалія.

• Мікро- або гідроцефалія.

• Шкірні екзантеми при народженні.

• Рання і тривала жовтяниця.

• Лихоманка в першу добу життя.

• Неврологічні розлади.

• Кон’юнктивіт.

• „Запальні” зміни у клінічному аналізі крові (анемія, лейкопенія або лейкоцитоз, лімфоцитоз, моноцитоз, еритробластоз, тромбоцитопенія).

• Характерні зміни на нейросонограмі (кісти, кальцифікати мозку).

Критерії серологічної діагностики тоrсн-інфекції у дітей

• Відсутність ІgG в пуповинній сироватці або сироватці крові новонародженого виключає вроджену інфекцію, в той же час наявність може означати пасивне перенесення від матері.

• Більший ніж у матері рівень ІgG може свідчити про вроджену інфекцію. Показане дослідження на ІgМ та ПЛР.

• Високий титр ІgG у динаміці у дітей віком 6-12 тижнів життя підтверджує діагноз ВУІ, що є показанням для проведення ПЛР.

• Якщо протягом перших шести місяців життя рівень ІgG знижується, вроджена інфекція виключається.

• Тривалий низький рівень ІgG свідчить про латентну інфекцію. При наявності клінічних даних показане дослідження імунітету.

• Наявність ІgМ в сироватці крові або позитивна ПЛР у новонародженого характерні для первинної інфекції.

Захворювання Збудник Шляхи та ризик інфікування	Неонатальна хвороба Пізні ускладнення Вади розвитку	Лікування
Цитомегалія; Cytomegalovirus – ДНК-вірус, належить до групи Herpesviridae; трансплацентарний (0,5-2%), висхідний або під час проходження через пологові шляхи у випадках контамінації шийки матки СМV(40-60%).	Недоношеність, ЗВУР, жовтяниця, тромбоцитопенічна пурпура, гепатоспленомегалія, хоріоретиніт, пневмонія, менінгоенцефаліт, дрібні церебральні кальцифікати навколо шлуночків, інтерстиціальний нефрит. Пізні ускладнення: сенсорно-невральна глухота, атрофія зорового нерва, порушення пізнавальних і моторних функцій, дефекти розвитку зубів, пневмосклероз, нефротичний синдром, цироз печінки, бактеріальні супенінфекції. Вроджені вади: мікроцефалія, поренцефалія, мікрогирія, паравентрикулярні кісти, атрезія жовчних шляхів, полікістоз нирок , вади серця, пахвинні грижі.	- Ганцикловір (у 10-15 разів активність вище за ацикловір, але має мієлотоксичність) 5-7,5 мг/кг на добу внутрішньовенно 2-3 тижні (новонародженим у зв’язку з високою токсичністю звичайно не призначають). - Імуноглобілін Cytotect (Німеччина) – анти-ЦМВ IgG 2 мл/кг на добу внутрішньовенно через день 3-5 введень. - Імуноглобулін антицитомегаловірусний людський рідкий (Україна) 0,5 мл/кг внутрішньом’язово 1 раз на добу 2-3 дні. Віферон 1 (а-інтерферон150000 ОД + Vit Е – 2,5 мг + Vit С – 15 мг) ректально 2 рази на день 5 днів; 2-3 курси із 5-денними перервами.
Герпес-інфекція; Herpes simplex virus, ДНК-вірус, переважно ІІ типу (геніальний); Гематогенний (5%), Висхідний або під час проходження пологових шляхів(50%).	Дисемінована форма: недоношеність, пневмонія, хоріоретиніт, енцефаліт з церебральними кальцифікатами, геморагічний синдром, жовтяниця, гепатоспленомегалія. Переважне ураження ЦНС (менінгоенцефаліт): судоми, гіпертермія, респіраторний дистрес, ДВЗ-синдром. Герпетичне ураження шкіри, очей і рота: везикульозний висип, кератокон’юнктивіт, хоріоретиніт. стоматит. Пізні ускладнення: мікроцефалія, гідроцефалія, хоріоретиніт, сліпота, енцефалопатія. Вроджені вади: мікроцефалія, мікрофтальмія, гіпоплазія кінцівок.	- Ацикловір – синтетичний нуклеозит (ациклічний аналог гуаніну) 10-15 мг/кг кожні 8 год. внутрішньовенно крапельно 10-14 днів. Імуноглобулін протигерпетичний людський рідкий в/м в добовій дозі 0,5 мл/кг 3 рази з інтервалом 2-3 доби. Віферон 1 (а-інтерферон150000 ОД + Vit Е – 2,5 мг + Vit С – 15 мг) ректально 2 рази на день 5 днів; 2-3 курси із 5-денними перервами
Краснуха; РНК-вірус; гематогенний. 1-8 тиж – 54% 9-12 тиж – 34% 12-24 тиж - 10-20%	ЗВУР, тромбоцитопенічна пурпура, менінгоенцефаліт, гепатит з жовтяницею, гепатоспленомегалією, інтерстиціальна пневмонія, міокардит, остеїт, іридоцикліт. Пізні ускладнення: затримка зросту, хронічна екзантема, рецидивуюча пневмонія, затримка психомоторного розвитку, глухота, катаракта, глаукома, цукровий діабет. Вроджені вади: тріада Грега – вади ока (катаракта, глаукома, мікрофтальмія), серця (ВАП, стеноз легеневой артерії, аорти, дефекти перетинок), глухота	Симптоматичне лікування.
Лістеріоз; Lysteria monocytogenes – грампозитивна аеробна паличка; гематогенний, може бути висхідний або інтранатальний у разі проникнення лістерії з кишечника у піхву.	Рання форма (гранульоматозно-септична): кардіо-респіраторний дистрес, жовтяниця, плямисто-папульозний висип на спині, животі, ніжках, білуваті вузлики на задній стінці глотки, кон’юнктивіт, гепатомегалія, ураження ЦНС. Пізня форма (7-21 день життя): менінгіт, діарея, лімфаденопатія, сепсис. Пізні ускладнення: гідроцефалія, енцефалопатія. Вроджені вади: не характерні.	- Ампіцилін – 200 мг/кг. - Гентаміцин – 5 мг/кг.
Сифіліс; бліда трепонема; трансплацентарний гематогенний та під час пологів. Первинний 70-100% латентний – 30%	Рання форма: недоношеність, ЗВУР, риніт, сифілітична пухирчатка (везикульозно-бульозне ураження долонь та підошов), гепатоспленомегалія, пневмонія, хоріоретиніт, ураження кісток. Пізні ускладнення: інфільтрати Гохзінгера, нефрозонефрит, остеохондрит, анемія, гепатоспленомегалія, тріада Гетчинсона (паренхіматозний кератит, глухота, дистрофія зубів), сідлоподібний ніс, шаблеподібні гомілки, нейросифіліс. Вроджені вади не характерні.	Бензилпеніцилін натрію 100000 ОД/кг на добу внутрішньом’язово кожні 4 години протягом 10 днів.
Хламідіоз; Chlamidia trachomatis внутрішньоклітинний паразит; висхідний та контамінаційний в пологах.	Гнійний кон’юнктивіт (інкубаційний період 5-14 днів, при передчасному вилитті вод – менше), інтерстиціальна пневмонія (через 5-12 тижнів після народження), у деяких випадках – назофарингіт, отит. Пізні ускладнення: дакріоцистит, бронхіальна астма. Вроджені вади не характерні.	- Еритроміцин – 50 мг/кг 2-3 тижні. - Азітроміцин – 10 мг/кг (1-3 доба), 5 мг/кг (4-7 доба)
Токсоплазмоз; Toxoplasma gondii – внутрішньоклітинний паразит; гематогенний трансплацентарний. 1 триместр – 14% 2 триместр – 29% 3 триместр – 59%	Гострий – субферилітет, лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, жовтяниця, макулопапульозна екзантема, тромбоцитопенічна пурпура, діарея, міокардит, нефрит, анемія. Підгострий – домінують ознаки енцефаліту. Хронічний (найчастіше зустрічається) - гідроцефалія, кальцифікати головного мозку, судоми, хоріоретиніт, атрофія зорового нерву. Пізні ускладнення: енцефалопатія з олігофренією, гідроцефалія, епісиндром, глухота, сліпота. Вроджені вади: гідроцефалія, мікрофтальмія	- Піриметамін – 1 мг/кг на добу. - Сульфадімезин – 0,1 г/кг на добу. - Лейковорин – по 5-10 мг 3 рази на тиждень. Цикл терапії 5-7 днів. Курс – 3 цикли з інтервалом 7-14 днів.
Вірусний гепатит В; гематогенний, але можливий контамінаційний. ІІІ триместр гострий процес – 60%, хронічний процес – 80-90%	Недоношеність, ЗВУР, гострий, підгострий або хронічний гепатит звичайно з 2-3 місяца життя, анорексія, зниження маси тіла, діарея, лихоманка, жовтяниця, гепатоспленомегалія, збільшення живота, світлий кал, темна сеча. Пізні ускладнення: цироз печінки, затримка психомоторного розвитку. Вроджені вади: атрезія жовчовивідних проток.	Специфічної терапії не має. Якщо дитина народжується від HBsAg-позитивної матері показано введення специфічного імуноглобуліну і вакцини не пізніше першого тижня життя у різні ділянки тіла. Віферон 1 (а-інтерферон150000 ОД + Vit Е – 2,5 мг + Vit С – 15 мг) ректально 2 рази на день 5 днів; 2-3 курси із 5-денними перервами
Гонорея; Neisseria gonorrhea –аеробний грам негативний кок, Висхідний та контамінаційний у пологах (30%).	Бленорея новонароджених: рясні гнійні виділення з очей на 2-12 добу життя. Можливі ураження глотки, прямої кишки, лихоманка, артрити, менінгіт, сепсис.	-Бензіленіціллін 100000 од/кг на добу, - цефтріаксон 25-50 мг/кг на добу.
СНІД; ВІЛ належить до родини ретровірусів роду лентивірусів; трансплацентарний гематогенний, під час пологів.	Недоношеність, ЗВУР. неврологічні і метаболічні порушення (метаболічний ацидоз, гіпоглікемія). Перші ознаки захворювання звичайно виявляються з 3-9 місяця життя – лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, недостатній приріст маси тіла, енцефалопатія, бактеріальні суперінфекції у вигляді гнійного отиту, пневмонії, сепсису. Із опортуністичних інфекцій найчастіше розвивається пневмоцистна пневмонія. Для ВІЛ-інфікований дітей характерним є розвиток мікозів, особливо кандидоз слизової оболонки порожнини рота.	Новонародженим від ВІЛ-інфікованих матерів призначають сироп зидовудину 4 мг/кг двічі на добу протягом 7 днів або 4 тижнів (якщо мати отримувала АРТ профілактику менше 4 тижнів) через 8 годин після народження. Недоношеним препарат призначають у дозі 1,5 мг/кг в/в або 2 мг/кг всередину. Новонародженим від ВІЛ-інфікованих матерів, статус яких був встановлений під час пологів, призначають сироп зидовудину 4 мг/кг + ламівудин 2 мг/кг протягом 4 тижнів + невірапін 2 мг/кг одноразово у перші 48-72 години життя.

Лікування і профілактика TORCH-інфекцій в антенатальний період

1. Преконцепційна профілактика – обстеження жінки до вагітності з метою визначення антитіл до збудників TORCH-інфекції.

2. Обстеження і лікування вагітних у випадку виявлення інфекційних захворювань.

При доведеному токсоплазмозі в І триместрі вагітності призначають місячний курс спіраміціну (2 г на добу), що значно знижує частоту інфікування. В ІІ - ІІІ триместрі жінці з первинно виявленим токсоплазмозом призначають 3-4-х тижневий курс хлоридину (1-й день – 50 мг, потім – 25 мг на добу) у комбінації із сульфадимезином (4 мг на добу) і фолієвою кислотою. Лікування припиняють за 3 тижні до пологів.

При геніальному герпесі доцільне розродження шляхом кесарського розтину

У разі виявлення хламідіозу вагітній призначають по 500 мг еритроміцину 4 рази на день ентерально протягом тижня. ЇЇ сексуальному партнеру – 500 мг тетрациклін 4 рази на день або доксицикліну гідрохлорид по 100 мг 2 рази на день 7 днів.

При гонореї вагітній та її чоловіку призначають пеніцилін, цефтріаксон або еритроміцин.

3. Проведення профілактичних щеплень серонегативним жінкам.

4. Просвітні і соціальні заходи, спрямовані на зниження рівня захворюваності, що передаються статевим шляхом.

5. Дотримання в період вагітності санітарно-гігієнічних правил.

6. Роз’яснення вагітним шляхів передачі інфекцій, у тому числі від домашніх тварин.

7. Диспансерне спостереження вагітних у жіночий консультації з І триместру вагітності, скринінг на сифіліс, ВІЛ-інфекцію й інші TORCH-інфекції за потребою.

У теперішній час не викликає сумнівів, що саме інфекціям новонароджених належить суттєве значення в структурі їх захворюваності та смертності. За даними світової літератури, частота неонатального сепсису 1-8 на 1000 живонароджених. При цьому летальність складає 13-50%, вона максимальна серед недоношених, дітей з ранніми проявами інфекції та при її блискавичному перебігу.

ГНІЙНО-СЕПТИЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ НОВОНАРОДЖЕНИХ

Стафілококові ураження шкіри

Шкірні прояви стафілококової інфекції пов’язані з місцевими або циркулюючими бактеріальними токсинами, які впливають безпосередньо на компоненти епідермальних кератиноцитів або як «суперантигени» стимулюють імунологічну відповідь.

Бульозне імпетиго – поверхнева шкірна інфекція, яка має везикулярний характер та спричинена найчастіше токсигенним штамом коагулопозитивного гемолітичного золотистого стафілококу. Локальна продукція епідермолітичного токсину зумовлює ураження зернистого шару епідермісу.

Клініка: захворювання проявляється наприкінці першого – початку другого тижні життя з появи пухирців або пустул на еритематозному тлі в ділянці пупка, шкірних складок діаметром до 1 см. Елементи більшого діаметру в’ялі і легко розриваються, оголюючи червону ерозовану вологу поверхню, що покривається потім лискучою тонкою корочкою. Ураження загоюються швидко без утворення рубців.

Диференційна діагностика: з сифілітичною пухирчаткою (типове ураження долонь та підошов, розташування пухирів на інфільтрованій основі, виявлення інших ознак вродженого сифілісу) та герметичним ураженням шкіри (характерним є згруповане розташування везикул).

Діагностика: бактеріоскопічні та бактеріологічні методи.

Лікування: суворе дотримання асептики, враховуючи небезпеку вторинного інфікування ерозивної поверхні, лікування проводять відкритим сухим засобом, застосовують розчини діамантового зеленого та 2% розчин калію перманганату, призначають антибіотики (аугментин, ванкоміцин) протягом 7-10 днів, імунотерапія (антистафілококова плазма).

Стафілококовий синдром обпаленої шкіри (ССОШ) – наслідок дисемінації стафілококового епідермолітичного токсину.

Клініка: захворювання починається з раптової гіперестезії шкіри при дотику, еритеми на обличчі і шкірних складках, яка швидко поширюється по всьому тілу. По мірі прогресування з’являється набряк обличчя, кон’юнктивіт, утворюються кірки навколо очей, носа, рота, в’ялі пухирі, що розриваються і залишають ерозивні поверхні. Позитивний симптом Нікольского. Генералізоване ураження шкіри з масивним відшаруванням епідермісу зумовлює розлад водно-електролітного балансу

Діагностика: при бактеріоскопії вмісту пухирів мікроорганізми як правило не виявляють, тому що шкірні ураження викликають циркулюючи токсини.

Лікування: суворе дотримання асептики, враховуючи небезпеку вторинного інфікування ерозивної поверхні, лікування проводять відкритим сухим засобом, застосовують розчини діамантового зеленого та 5% розчин калію перманганату, призначають антибіотики (аугментин, ванкоміцин) протягом 7-10 днів, імунотерапія (антистафілококова плазма), корекція водно-електролітного балансу.

Некротична флегмона новонароджених – запалення підшкірної жирової клітковини, яке найчастіше локалізується в крижово-куприкової ділянці, а також на грудях, шиї.

Клініка: характерний гострий початок з невисокою лихоманкою, занепокоєнням, зниженням апетиту. Місцеві зміни носять стадійний характер: спочатку з’являється щільна пляма гіперемії, що швидко збільшується у розмірі. Потім шкіра над вогнищем набуває синюшного відтінку, у центрі визначається розм’якшення, що свідчить про гнійне розплавлювання підшкірної жирової клітковини. На стадії відторгнення шкіра над ураженою ділянкою відшаровується, утворюються рани, некротизовані тканини відторгаються через норицю. Характерне утворення рубців.

Лікування: переведення у хірургічне відділення, де під загальним знеболюванням виконують насічки (1-1,5 см) в шаховому порядку на відстані 2-3 см одна від одної рівномірно над вогнищем ураження. Дезинтоксикаційна, антибіотикотерапія, імунотерапія.

Омфаліт – запальний процес, що розвивається в пупкові ранці і прилеглих тканинах, зумовлений частіше стафілококом.

Простий (катаральний) омфаліт:

Характеризується тривалим загоєнням і мокнуттям пупкової ранки, наявністю серозного або серозно-гнійного відділюваного, що підсихає до утворення кірочки. Після відпадіння кірок можна помітити невеликі ранки, які іноді кровоточать. Можлива гіперемія й інфільтрація країв пупкової ранки. Стан дитини задовільний, масу набирає добре.

Диференціальна діагностика з норицями пупка, зумовленими незрощенням урахуса (сечової протоки) або жовткової (омфало-мезентеріальної) протоки проводиться за допомогою зондування або рентгенконтрасного дослідження.

Флегмонозний омфаліт:

Крім пупкового кільця до процесу залучається прилегла підшкірна жирова клітковина і судини. Шкіра навколо пупка червона й інфільтрована, гаряча при доторканні. З пупка при натисненні виділяється гнійний ексудат. Ранка може покриватися фібринозними нашаруваннями, кіркою, при видаленні яких з’являється гній. Посилюється венозна мережа, з’являються червоні смуги догори від пупка. Характерні симптоми інтоксикації: неспокій чи млявість, відмова від грудей, підвищення температури, зригування. В загальному аналізі крові – запальні зміни.

Ускладнення: виразка пупка, тромбофлебіт, тромбоартеріїт, пупковий сепсис.

Некротичний омфаліт:

Розвивається як ускладнення флегмонозного частіше у недоношених дітей. Процес поширюється всередину, виникає некроз шкіри, підшкірної клітковини, м’язів, можлива евентрація кишок.

Лікування гнійного омфаліту: антибіотикотерапія, дезинтоксикаційна інфузійна терапія, пасивна імунотерапія (анти стафілококова плазма або імуноглобулін). Місцеве лікування полягає в частій обробці пупкової ранки антисептиками (3% розчин перекису водню, потім розчин діамантового зеленого, 5% розчин перманганату калію).

Лікування некротичного омфаліту – хірургічне (множинні насічки шкіри над усією ураженою поверхнею і на межі зі здоровими тканинами).

Стрептококові ураження шкіри у новонароджених рідкі і можуть проявлятися у вигляді фликтен (тонкостінних пухирів різного розміру – максимально до лісового горіху) переважно кистях, стопах, гомілках, іноді – на обличчі. Принципи місцевої і загальної терапії подібні до стафілодермій.

Сепсис – це генералізована реакція макроорганізму на інфекцію, а сепсис новонароджених – це клінічний синдром системного захворювання, що супроводжується бактеріємією та зустрічається у неонатальному періоді життя. Наявність клінічних проявів відрізняє цей стан від транзиторної бактеріємії, яка може виявлятися у деяких здорових немовлят.

Згідно визначення, що прийнято у 1991 р. на Узгоджувальній конференції Американської колегії пульмонологів та Асоціації медицини критичних станів (American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference) діагноз сепсису встановлюється лише тоді, коли має місце синдром системної запальної відповіді, котрий розвився внаслідок інфекції, тобто спостерігаються клінічні докази існування інфекційного процесу та (або) виділення із внутрішнього середовища організму культури збудників.