Фтизиатрия / Фтизиатрия

8)лопаточная линия (Linea scapularis) идет вниз по середине лопатки;

9)околопозвоночная линия (Linea paravertebralis) идет вниз между внутренним краем лопатки и задней срединной линией;

10)задняя срединная линия (Linea mediana posterior) соот-

ветствует остистым отросткам позвонков.

Спереди ориентирами являются II ребро и его хрящ, которые обычно выступают, видны и легко пальпируются. Самые широкие межреберные промежутки — второй и третий, значительно более узкие — пятый, шестой и седьмой.

Грудная стенка в значительной степени определяет форму груди. Она зависит от типа телосложения и может быть нормальной, брахи* или долихоморфной. При различной внут* ригрудной патологии грудная стенка может значительно изменяться. Чаще всего такие изменения проявляются в ее западе* нии с сужением межреберных промежутков на пораженной стороне и искривлением позвоночника в здоровую сторону.

Ребра при тяжелой деформации могут почти полностью смыкаться.

70

ходятся наружные и внутренние межреберные мышцы, а также межреберные артерии, вены и нервы. Их топографию необходимо принимать во внимание во время пункции полости плевры. На участке между лопаточной и передней подмышечной линиями межреберная артерия находится в реберной борозде и защищена снаружи нижним краем ребра (рис. 5.2). Кзади от лопаточной и кпереди от передней подмышечной линии ветви артерии расположены на середине межреберного промежутка и при пункции могут быть повреждены иглой. В связи с этим плевральную пункцию, как правило, выполняют между лопаточной и передней подмышечной линиями, а иглу вводят по верхнему краю ребра.

5.3. Плевра

Плевра — тонкая серозная оболочка, которая выстилает изнутри стенки грудной полости, средостение и диафрагму (париетальная плевра) и покрывает со всех сторон легкие (висцеральная плевра). Париетальная плевра переходит в висцеральную в области корней легких, образуя два замкнутых серозных мешка.

Различают три отдела париетальной плевры: реберный, диафрагмальный и средостенный. При переходе одного отдела париетальной плевры в другой образуются плевральные складки, которые определяют границы плевры. Между листками париетальной и висцеральной плевры имеется щелевид* ная плевральная полость, которая содержит около 20 мл жидкости и обеспечивает их скольжение при дыхании.

Передние границы плевры на правой и левой сторонах расположены несимметрично, так как сердце оттесняет левую переднюю плевральную складку. Справа передняя граница плевры пересекает грудиноключичное сочленение, затем проходит косо вниз и кнутри, проецируясь на рукоятку и тело грудины, на уровне хряща II ребра доходит до срединной линии и нередко пересекает ее. Затем граница проходит вертикально вниз до уровня прикрепления хряща IV ребра к грудине. Слева граница плевры идет по левому краю грудины до уровня хряща IV ребра, откуда соответственно положению сердца отклоняется кнаружи, пересекая четвертый межреберный промежуток, хрящ V ребра и середину хряща VI ребра. На уровне III—VI реберных хрящей правая и левая передние плевральные складки близко подходят друг к другу и могут быть соединены фиброзными тяжами. Выше и ниже этого уровня образуются межплевральные промежутки: верхний заполнен жировой клетчаткой и остатками вилочковой железы, нижний — передней стенкой перикарда. Межплевральные промежутки дают возможность проникать в средостение, не

71

повреждая плевру. Различия в положении передних плевральных границ нередко связаны с патологическими процессами в плевре и легких (эмфизема, туберкулез, наличие жидкости в плевральной полости и др.).

Нижние границы плевральных полостей проходят по сре* динно*ключичной линии соответственно VII ребру, по средней подмышечной — соответственно X ребру, по околопозвоночной — соответственно XII ребру. Задние границы плевральных полостей соответствуют реберно*позвоночным суставам. Купол плевры расположен над ключицей и проецируется

на VII шейный позвонок (CVII) и на 2—3 см выше ключицы. В местах плевральных складок, образуемых на границах раз-

личных отделов париетальной плевры, расположены плевральные синусы, являющиеся резервными пространствами плевральных полостей. Во время вдоха синусы частично или полностью заполняются легкими. Самый большой по величине — реберно*диафрагмальный синус. Легкое не заполняет его целиком даже при максимальном вдохе.

Париетальная плевра прилежит к внутригрудной фасции. Между ними в верхнезаднем отделе грудной полости имеется рыхлая соединительная ткань, которая позволяет относительно легко отслоить париетальную плевру от грудной стенки. Эту анатомическую особенность используют во время операции экстраплеврального пневмолиза.

Давление в плевральной полости отрицательное (около 0,25 см вод. ст.). Это обусловлено тяжестью и эластичностью легких, гидростатическим давлением плевральной жидкости и

вверхних отделах плевральных полостей характеризуется несколько большей отрицательной величиной. В связи с этим статическое растяжение легочной ткани в верхних отделах легких выше, чем в нижних. При этом вентиляция более интенсивно происходит в нижних отделах легких.

Париетальная плевра продуцирует жидкость (около 100 мл

вчас), а висцеральная всасывает ее.

5.4. Легкие и бронхи

Легкие расположены в плевральных полостях, очертания которых они в основном повторяют. Размеры легких неодинаковы — правое легкое больше.

Передние и задние границы легких и плевры почти совпадают. Нижние границы не совпадают ввиду наличия реберно* диафрагмальных синусов.

В легком имеются доли, разделенные щелями или бороздами. Правое легкое состоит из трех, левое — из двух долей. Каждая доля состоит из бронхолегочных сегментов.

Междолевые щели проецируются справа и слева одинаково.

72

Рис. 5.3. Проекция долей легких и междолевых борозд на грудную стенку [по В. Хиршу и X. Либау, 1951].

По околопозвоночной линии их проекция соответствует уровню остистого отростка III грудного позвонка. Затем междоле* вая граница проходит косо вниз и вперед и пересекает VI ребро у места перехода его костной части в хрящевую. Горизонтальная междолевая щель правого легкого соответствует проекции IV ребра от средней подмышечной линии до прикрепления хряща IV ребра к грудине. Проекция долей легких и междолевых щелей на грудную стенку представлена на рис. 5.3.

В каждом легком различают верхушку и три поверхности: реберную, диафрагмальную и медиастинальную, которая прилежит к образованиям средостения. На внутренней поверхности легкого расположены ворота легких, в области которых находятся главный бронх, легочная артерия, легочные вены, бронхиальные и лимфатические сосуды, нервные сплетения, лимфатические узлы. Проекция ворот легких на грудную стенку чаще всего соответствует V—VIII грудным позвонкам ( T V * V I I I ) сзади и II—IV ребрам спереди. Элементы корней правого и левого легких расположены асимметрично. В корне правого легкого сверху вниз расположены главный бронх, легочная артерия, легочные вены (рис. 5.4). От правого главного бронха еще до вступления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх, который делится на три сегментарных бронха (I, II, III). Расположенный ниже участок правого бронха до отхо* ждения от него среднедолевого бронха называется промежуточным бронхом. Среднедолевой бронх делится на два сегментарных бронха (IV и V). После отхождения среднедолевого бронха промежуточный бронх переходит в нижнедолевой, ко*

73

Рис. 5.4. Топография элементов корня правого легкого.

1 — главная междолевая щель;

2 — малая междолевая щель; 3 — верхняя и нижняя легочные вены; 4 — сердечное вдавление; 5 — правая легочная артерия; 6 — ме* диастинальная поверхность легкого; 7 — верхушка легкого; 8 — верхняя доля легкого; 9 — прилежащая к позвоночнику поверх-

торый дает начало пяти сегментарным бронхам (VI, VII, VIII, IX, X). Правая легочная артерия разделяется на долевые и сегментарные ветви, уровни деления которых не всегда соответствуют уровням деления бронхов. Легочные вены (верхняя и нижняя) формируются из межсегментарных и центральных вен.

Рис. 5.5. Топография элементов корня левого легкого.

1 — диафрагмальная поверхность легкого; 2 — нижняя доля

4 — аортальная борозда; 5 — область деления левого главного бронха на долевые бронхи; б — междолевая щель; 7 — верхушка легкого; 8 — левая легочная артерия; 9 — ворота легкого; 10 — медиастинальная поверхность

дечное вдавление; 14 —междо- левая щель; 15 —край язычкового сегмента; 16 —легочная связка.

74

Рис. 5.6. Схема деления бронхов [по Ф. Неттеру, 1979].

В корне левого легкого сверху вниз расположены легочная артерия, левый главный бронх, легочные вены (рис. 5.5). Левый главный бронх в пределах ворот легкого делится на верхнедолевой и нижнедолевой бронхи. Верхнедолевой бронх в

Рис. 5.7. Схематическая эндоскопическая картина нормального бронхиального дерева.

75

Рис. 5.8. Эндоскопический вид входа в правый главный бронх.

Рис. 5.9. Эндоскопический вид входа в левый главный бронх.

свою очередь делится на две ветви, из которых верхняя образует общий ствол I—II сегментарных бронхов и III сегментарный бронх, а нижняя, или язычковая, делится на IV и V сегментарные бронхи. От нижнедолевого бронха отходит VI сегментарный бронх к верхнему сегменту нижней доли, после чего нижнедолевой бронх продолжается в базальный бронх, который делится на VIII, IX и X сегментарные бронхи (VII сегментарный бронх слева обычно отсутствует).

Схематическое изображение деления бронхов представлено

76

на рис. 5.6, эндоскопическая картина нормального бронхиального дерева — на рис. 5.7; эндофотография входа в правый главный бронх — на рис. 5.8, входа в левый главный бронх — на рис. 5.9.

Сегментарные бронхи делятся на субсегментарные (до бронхов 4—5*го порядка), а субсегментарные — на еще более мелкие бронхи. Затем следуют бронхиолы, терминальные бронхиолы, респираторные бронхиолы и альвеолярные ходы. Последние заканчиваются в альвеолярных мешочках. Анатомическую единицу легкого, вентилируемую терминальной бронхиолой, называют легочной долькой, а вентилируемую респираторными бронхиолами — ацинусом. Альвеолярные мешочки соседних сегментов часто соединяются между собой так называемыми порами Кона (рис. 5.10).

По стенкам бронхов проходят и разветвляются бронхиальные артерии — ветви грудной аорты и сопровождающие их вены, впадающие в непарную и полунепарную вены. Вдоль бронхов и сосудов расположены лимфатические сосуды, узлы и ветви поверхностного и глубокого сердечно*легочных нервных сплетений, образованных симпатическими, блуждающими и диафрагмальными нервами.

Бронхолегочные сегменты вентилируются бронхами третьего порядка (сегментарные бронхи) и отделены от соседних сегментов прослойками соединительной ткани. По форме сегменты похожи на пирамиду, обращенную вершиной к воротам, а основанием — к поверхности легкого. У корня сегмента находится ножка, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии и центральной вены. Через центральную вену оттекает лишь небольшая часть крови из сегмента. Основным сосудистым коллектором, собирающим кровь из сегментов, являются межсегментарные вены, расположенные в соединительной ткани на границе двух соседних сегментов. На рентгенограммах сегменты, как правило, не дифференцируются.

Каждое легкое состоит из 10 сегментов, но VII сегмент левого легкого обычно не выражен. Общее число сегментов правого и левого легких также может варьировать.

Сегменты правого легкого:

Верхняя доля

I — верхушечный сегмент II — задний сегмент

III — передний сегмент

Средняя доля

IV— боковой (наружный) сегмент V— внутренний сегмент

77

Нижняя доля

VI — верхний сегмент

VII — базальный внутренний сегмент VIII — базальный передний сегмент

IX— базальный боковой (наружный) сегмент X — базальный задний сегмент

Сегменты левого легкого:

Верхняя доля

I и II— верхушечно задний сегмент III — передний сегмент

IV — верхний язычковый сегмент V — нижний язычковый сегмент

Нижняя доля

VI — верхний сегмент

VIII — базальный передний сегмент

IX — базальный боковой (наружный) сегмент X — базальный задний сегмент

Сегменты легких схематически представлены на рис. 5.11.

В акте вдоха для увеличения объема грудной клетки участвуют диафрагма и наружные межреберные мышцы. Спокойное и не очень глубокое дыхание может осуществляться только за счет сокращений диафрагмы — почти без участия наружных межреберных мышц. При напряженном, усиленном вдохе в расширении грудной клетки принимают участие также

многочисленные вспомогательные мышцы шеи, передней грудной стенки, спины и плечевого пояса. Выдох происходит в основном пассивно. Однако и при нормальном выдохе в нем участвуют внутренние межреберные

Рис. 5.10. Деление и структура

хиолы второго порядка; 4 — респираторные бронхиолы третьего порядка; 5 — альвеолярные ходы; 6 — альвеолярные мешочки и альвеолы; 7 — поры Кона [по Ф. Неттеру, 1979, с изменениями].

78

Рис. 5.11. Сегменты легких.

мышцы и мышцы живота. В усиленном выдохе участвуют все мышцы живота и спины.

Дыхательная функция легких зависит от особенностей их вентиляции, диффузии газов через легочную мембрану и капиллярного кровотока в малом круге кровообращения.

Вентиляция и кровоток в легких, как правило, неравномерны. В области верхних отделов вентиляция и особенно кровоток по системе легочной артерии хуже. Преобладание вентиляции над кровотоком обусловливает лучшую артериализацию крови, оттекающей от верхних отделов легких, и наоборот.

Для стабилизации состояния альвеол важное физиологическое значение имеет состояние системы сурфактанта. При его недостатке падает растяжимость легких и резко нарушается газообмен.

5.5. Легочные и бронхиальные артерии

Кровеносные сосуды легких представлены легочной артерией и ее ветвями (малый круг кровообращения), бронхиальными артериями (большой круг). Правая и левая ветви легочной артерии отходят от легочного ствола и несут венозную кровь для газообмена. Они делятся на сегментарные, субсегментарные и значительно более мелкие внутридольковые сосуды. Тип деления в основном дихотомический и соответствующий деле*

79