Фтизиатрия / Фтизиатрия

Рис. 6.18. Катетеризация бронха под рентгенотелевизионным контролем.

Инструмент для биопсии введен в область патологической тени через операционный канал фибробронхоскопа.

Аспирационную и щеточную биопсию из сегментарных, субсегментарных и даже более мелких бронхов можно производить и без бронхоскопии. Для этого рентгеноконтрастный управляемый катетер вводят под местной анестезией через нос и под контролем рентгенотелевидения продвигают к патологической тени (рис. 6.18). Специальными инструментами скарифицируют прилежащую ткань и забирают материал для цитологического исследования. При наличии в легком полости распада целесообразно в конце исследования ее промыть и ввести антибиотики. Такое завершение катетеризации дает положительный терапевтический эффект и поэтому всегда полезно.

После всех чрезбронхиальных диагностических процедур необходимо 2—3 дня собирать мокроту для цитологического исследования. Нередко именно в этих порциях мокроты уда*

120

ется обнаружить важный диагностический материал, который ранее найти не удавалось.

Трансторакальная игловая биопсия посредством иглы и шприца является распространенным способом получения материала для гистологического и цитологического исследования из плевры и легкого. Его применяют при поражениях плевры, периферических отделов легкого и нежелательности по каким*либо причинам трансбронхиальной биопсии.

Противопоказания к игловой биопсии: нарушение свертывающей системы крови, эмфизема, поражение единственного легкого.

При игловой биопсии используют либо обычные тонкие иглы (аспирационная биопсия), либо специальные более толстые иглы (трепанационная биопсия). Такие иглы имеют различную конструкцию и позволяют извлечь кусочки плевры или легкого, пригодные не только для цитологического, но и для гистологического исследования.

Игловую биопсию производят под местной анестезией в горизонтальном положении больного. Место прокола грудной стенки специальной иглой выбирают так, чтобы оно находилось на кратчайшем расстоянии от цели пункции. Положение иглы контролируют лучевыми методами — рентгенологическими или ультразвуком. Из рентгенологических методов можно пользоваться рентгенотелевидением, но значительно лучше — КТ. Она позволяет точно рассчитать глубину введения иглы, строго контролировать направление прокола и обеспечить попадание конца иглы в объект (рис. 6.19). Путь иглы до объекта прослеживается на экране монитора и при контроле ультразвуком с применением пункционного датчика. При этом возможны непрерывный режим контроля за положением и направлением иглы, изменение режима визуализации. Процедура не сопровождается ионизирующим излучением. В этом отношении она совершенно безопасна для пациента и персонала и поэтому не имеет каких*либо ограничений во времени. После забора в иглу материала срочно готовят препарат и делают цитологическое или гистологическое исследование. При необходимости забор материала можно повторить. Верификация диагноза с помощью трансторакальной игловой биопсии достигается в 80—90 % случаев. Она выше при злокачественных опухолях и ниже при воспалительных заболеваниях легких.

Возможными, но практически редкими осложнениями трансторакальной игловой биопсии могут быть кровохарканье, пневмоторакс. Имплантация раковых клеток по ходу пункционного канала с развитием метастазов опухоли отмечается крайне редко. С целью ее профилактики предложен специальный набор инструментов для электрокоагуляции стенок пункционного канала.

121

Рис. 6.19. Компьютерная томограмма с трехмерной реконструкцией изображения. Визуализация патологической тени и пункционной иглы в процессе трансторакальной игловой биопсии.

Прескаленная (трансцервикальная) биопсия заключается в хирургическом удалении клетчатки и лимфатических узлов, расположенных на передней лестничной мышце. Операцию производят под местной анестезией. Разрез длиною 4—5 см проводят над ключицей и параллельно ей. Для гистологического исследования удаляют прескаленную клетчатку с лимфатическими узлами.

При пальпируемых лимфатических узлах обычно предпочитают не прескаленную, а игловую биопсию. В случаях, когда лимфатические узлы не пальпируются, информативность прескаленной биопсии значительно уступает медиастино* скопии.

Открытая биопсия — получение биоптата легкого, плевры или лимфатических узлов путем вскрытия грудной полости. В основном открытую биопсию применяют при диффузных и диссеминированных заболеваниях легких, а также в случае отсутствия результатов при других видах биопсий. Биопсию производят под наркозом из небольшого межреберного разреза (мини*торакотомии). Используют обычные хирургические инструменты либо инструментарий для видеоторакоскопии. Основные преимущества открытой биопсии — высокая степень надежности и возможность получения крупных биопта* тов из одного или обычно из 2—3 разных отделов легкого. Такие биоптаты используют не только для гистологического, но

122

и для электронно*микроскопического, иммуногистохимиче* ского, иммунофлюоресцентного исследования.

Осложнениями открытой биопсии могут быть пневмоторакс, гидроторакс, гемоторакс, а у тяжелобольных — дыхательная недостаточность.

Пункционная биопсия периферических лимфатических узлов.

Получить диагностический материал из лимфатического узла можно с помощью аспирационной или трепанационной биопсии. Для аспирации ткани узла используют обычный шприц с иглой. После анестезии кожи и прокола лимфатического узла делают 2—3 аспирации, каждый раз разъединяя шприц с иглой. Перед извлечением иглы из узла шприц необходимо снять с иглы, чтобы не было засасывания материала в шприц. Затем шприцем полученный материал выдувают из иглы на предметное стекло и подвергают цитологическому и микробиологическому исследованию.

Трепанационную биопсию производят специальной иглой, которая позволяет получить кусочек ткани лимфатического узла для гистологического исследования. Информативность трепанационной биопсии по сравнению с аспирационной более высокая.

6.9.Исследование крови и мочи

Убольных туберкулезом легких изменения в общем анализе крови не являются патогномоничными. В остром периоде заболевания наблюдают невысокий лейкоцитоз, лимфопению, моноцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (значительное увеличение процента палочкоядерных нейтрофилов), увеличение СОЭ. У больных с распространенным туберкулезным поражением и выраженной интоксикацией иногда возникает гипохромная анемия. При инволюции туберкулезного воспаления отмечают нормализацию числа лейкоцитов, число лимфоцитов достигает нормы и даже увеличивается.

Биохимическое исследование крови производят для оценки фазы и особенностей течения туберкулезного воспаления, определения функционального состояния печени и исключения сопутствующего сахарного диабета. При остром туберкулезном воспалении уменьшается альбумин*глобулиновый коэффициент, в плазме увеличивается содержание фибриногена и сиаловых кислот, появляется С*реактивный белок. У больных

сбольшим количеством мокроты, обильным гнойным плевральным экссудатом, амилоидозом почек может наблюдаться гипопротеинемия.

Определение в крови содержания аланиновой и аспараги* новой аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, билирубина, остаточного азота, мочевины, креатинина, а также коагуляци*

123

онные пробы (тимоловая, сулемовая) позволяют судить о функции печени и переносимости лекарственной терапии. С целью исключения часто сочетающегося с туберкулезом сахарного диабета в крови определяют содержание глюкозы и гликозилированного гемоглобина.

Иммунологическое исследование крови иногда используют для подтверждения туберкулезной этиологии заболевания, определения его активности и оценки эффективности лечения. Для этого применяют иммуноферментный анализ, который основан на реакции антиген—антитело. Антитела к МБТ выявляют с помощью специального препарата туберкулина — это диагностикум эритроцитарный антигенный сухой. Чувствительность иммуноферментного анализа при туберкулезе составляет 60—70 %, а специфичность — около 90 %.

При активном туберкулезе нередко обнаруживают положительные реакции бласттрансформации лимфоцитов и торможения миграции лейкоцитов в условиях их стимуляции туберкулином, а также уменьшение числа иммунокомпетентных клеток. Результаты этих иммунологических исследований зависят от фазы туберкулезного процесса. У больных с прогрессирующим течением туберкулеза наиболее выражена реакция торможения миграции лейкоцитов. При обострении специфического воспаления снижается число Т* и повышается число В*розеткообразующих лимфоцитов с одновременным уменьшением содержания G* и А*иммуноглобулинов. Для инволюции туберкулезного процесса характерна выраженная реакция бласттрансформации лимфоцитов в присутствии туберкулина

ППД.

Иммунологические тесты используют и для дифференциальной диагностики туберкулеза. Так, при раке и саркоидозе в отличие от туберкулеза отмечают подавление активности Т* лимфоцитов в реакции бласттрансформации с фитогемагглю* тинином.

Общий клинический анализ мочи у больных туберкулезом иногда выявляет серьезные осложнения основного заболевания. Так, при выраженной туберкулезной интоксикации в моче могут появиться белок и гиалиновые цилиндры. Осложнение легочного туберкулеза амилоидозом приводит к стойкой протеинурии и микрогематурии. При туберкулезе почек в моче обнаруживают белок, лейкоциты, нередко эритроциты, а у некоторых больных также МБТ.

6.10. Оценка функций дыхания и кровообращения

Туберкулез легких, особенно хронический и распространенный, как правило, сопровождается нарушениями дыхательной функции и изменениями сердечно*сосудистой систе*

124

мы. Они могут быть обусловлены интоксикацией, поражением легких, плевры, бронхов.

Исследование функций дыхания и кровообращения обычно не имеет значения для установления нозологического диагноза, но играет несомненную роль в оценке общего состояния больного, определении лечебной тактики и особенно в решении вопросов об оперативных вмешательствах и оценке их результатов. Цель исследования состоит в выявлении возможной дыхательной, сердечно*сосудистой недостаточности и компенсаторных резервов этих систем.

Функции дыхания и кровообращения можно оценить на основании жалоб, анамнеза, физикального исследования, измерения артериального давления, электрокардиографии и рентгенологических данных. Более глубокое исследование проводят с помощью специальной аппаратуры и лабораторных методов диагностики в условиях дозированной физической нагрузки.

Для качественной и количественной характеристик нарушений дыхания существует множество методик. Важнейшими из них являются спирография, общая плетизмография, определение газов и кислотно*основного состояния крови.

Спирография состоит в графической регистрации дыхательных движений, которые отражают изменения объема легких во времени. В процессе спирографии может быть осуществлена и проба Вотчала—Тиффно для оценки трахеобронхи* альной проходимости. Она заключается в определении объема воздуха, выдыхаемого больным за первую секунду форсированного выдоха после максимального вдоха (в норме не менее 70 %). В настоящее время спирографию с оценкой многих показателей функций внешнего дыхания (ФВД) производят на компьютеризированных аппаратах, позволяющих сделать исследование более простым, быстрым, не обременительным для пациента, с незамедлительным получением цифровых показателей.

Общая плетизмография основана на использовании барометрического принципа. Ее осуществляют в плетизмографе тела — большой герметичной камере с постоянным объемом. Пациента помещают в плетизмограф и регистрируют изменения объема грудной клетки во время дыхания. Плетизмография позволяет оценить растяжимость легких, сопротивление дыхательных путей потоку воздуха в условиях спокойного дыхания, рассчитать работу дыхания.

Интегральными показателями функции внешнего дыхания являются газовый состав и кислотно*основное состояние крови. При дыхательной недостаточности нормальный газовый состав крови не обеспечивается или достигается повышенной работой дыхания. Следовательно, определения газового состава крови и работы дыхания в покое и при дозированной на*

125

Глава 7

КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Принципы, на которых основывались классификации туберкулеза, различны. В начале прошлого столетия получила признание классификация Турбана—Герхарда (1902). Она была основана на так называемой апикокаудальной теории про* грессирования туберкулеза легких. Считалось, что вначале туберкулезный процесс поражает легочные верхушки (I стадия), затем распространяется на средние отделы легких (II стадия) и, наконец, поражает все легкое или оба легких (III стадия). Классификация Турбана—Герхарда была простой и подчеркивала роль распространенности процесса для прогноза болезни. Однако последующие патологоанатомические и рентгенологические наблюдения показали несостоятельность апикокаудальной теории. Было установлено, что заболевание туберкулезом может начинаться и с нижних долей легких. Кроме того, течение процесса может быть сразу же тяжелым прогрессирующим. В связи с этим были предложены другие, более совершенные классификации туберкулеза.

Во многих странах получила распространение классификация туберкулеза органов дыхания, согласно которой различают деструктивные и недеструктивные формы этого заболевания с указанием наличия или отсутствия бактериовыде* ления.

Внастоящее время большинство стран мира пользуются международной статистической классификацией болезней, которая периодически совершенствуется. Десятый пересмотр этой классификации (МКБ*10) опубликован ВОЗ в 1995 г. Важным принципом, положенным в ее основу, является определение степени верификации диагноза. В международной классификации болезней словесные формулировки диагнозов преобразуются в буквенно*цифровые коды. Этим обеспечиваются однотипность и возможность сравнения показателей в одной и в разных странах мира. Кодирование информации создает возможности ее всесторонней компьютерной обработки.

ВМКБ*10 туберкулез обозначен кодами А15—А19. Коды А15—А16 — это туберкулез органов дыхания (с МБТ+ и МБТ*), А17 — туберкулез нервной системы, А18 — туберкулез других органов и систем, А19 — милиарный туберкулез.

Внашей стране коллективными усилиями отечественных патологоанатомов, фтизиатров и рентгенологов еще в 30*годах

128

прошлого века была создана весьма подробная оригинальная классификация туберкулеза. В последующем ее совершенствовали и детализировали. В основу принятой в России классификации положены патогенез, патологическая анатомия и клинико*рентгенологические особенности разных форм туберкулеза, фаза его течения, протяженность и локализация патологических изменений, наличие бактериовыделения и осложнений, а также характер остаточных изменений после перенесенного туберкулеза.

Клиническая классификация туберкулеза

(утверждена Министерством здравоохранения РФ)

1.Клинические формы Туберкулезная интоксикация у детей и подростков Туберкулез органов дыхания

Первичный туберкулезный комплекс Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов Диссеминированный туберкулез легких Милиарный туберкулез легких Очаговый туберкулез легких Инфильтративный туберкулез легких Казеозная пневмония Туберкулема легких Кавернозный туберкулез легких

Фиброзно*кавернозный туберкулез легких Цирротический туберкулез легких Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)

Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки)

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких

Туберкулез других органов и систем Туберкулез мозговых оболочек и ЦНС

Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов Туберкулез костей и суставов

Туберкулез мочевых и половых органов Туберкулез кожи и подкожной клетчатки Туберкулез периферических лимфатических узлов Туберкулез глаз Туберкулез прочих органов

2.Характеристика туберкулезного процесса

Локализация и протяженность

влегких — по долям и сегментам;

вдругих органах — по локализации поражения

Фаза

инфильтрация, распад, обсеменение; рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление

Бактериовыделение

с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+); без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ*)

129