Фтизиатрия / Фтизиатрия

Рис. 11.7. Инфильтрат Ассманна—Редекера в левом легком. Фрагменты рентгенограмм легких в прямой проекции.

(рис. 11.6). На обзорной рентгенограмме в прямой проекции затемнение часто локализуется в подключичной области (классический тип инфильтрата Ассманна—Редекера, рис. 11.7). От медиальных отделов затемнения к корню легкого отходит воспалительная дорожка, в которой иногда выявляют проекцию дренирующего бронха (симптом «теннисной ракетки» — рис. 11.8, 11.9). При распаде инфильтрата в его центральных отделах обычно выявляются образовавшиеся полости (рис. 11.10). В нижележащих отделах легкого нередко заметны очаги бронхогенного обсеменения. При томографии в инфильтрате иногда можно обнаружить плотные и кальцинированные очаги — важный признак туберкулезной этиологии поражения.

Облаковидный инфильтрат на рентгенограмме выглядит как неравномерное затемнение, ограниченное пределами одного или нескольких сегментов. Наружные контуры затемнения не имеют ясных границ, которые постепенно исчезают и как бы растворяются в окружающей легочной ткани (рис. 11.11, 11.12). При локализации облаковидного инфильтрата у междолевой щели (перисциссурит) он приближается к треугольной форме (треугольник Сержана — рис. 11.13). Верхняя граница такого треугольника расплывчатая, а нижняя — достаточно четкая, поскольку проходит по междолевой щели. Вершина треугольника направлена к корню легкого, а основа*

230

того, какая доля легкого поражена. При поражении верхней доли затемнение локализует-

ся в верхнем легочном поле (рис. 11.17). Границы лобита подчеркнуты уплотненными плевральными листками. В боковой

Рис. 11.9. Округлый инфильтрат в правом легком с «дорожкой» к корню. КТ.

231

Рис. 11.10. Полость распада в округлом инфильтрате. Фрагменты рентгенограмм легких в прямой проекции.

проекции форма затемнения приближается к треугольной. Затемнение при лобарном инфильтрате в средней доле соответствует проекции этой доли. На снимке оно имеет форму треугольника с широким основанием у средостения и вершиной

Рис. 11.11. Облаковидный инфильтрат в верхней доле правого легкого. Рентгенограмма легких в прямой проекции.

232

Рис. 11.12. Облаковидный инфильтрат в верхней доле левого легкого. КТ.

кнаружи. На КТ лобит иногда визуализируется в виде сплошного, почти однородного уплотнения доли легкого. В пораженной доле обнаруживают деформированные и частично об* турированные казеозными массами бронхи, а также множественные полости распада малого и среднего диаметра. Такую пораженную долю легкого иногда сравнивают с пчелиными сотами или хлебным мякишем (рис. 11.18). При прогрессиро*

Рис. 11.13. Правосторонний перисциссурит. Рентгенограмма легких в прямой проекции.

233

Показания к бронхоскопии

у больных инфильтративным туберкулезом легких возникают при формировании деструкции в легочной ткани. В этих случаях примерно у 5 % больных обнаруживают туберкулезное

Рис. 11.15. Облаковидный инфильтрат во II сегменте левого легкого. КТ.

234

а

б

Рис. 11.16. Облаковидные инфильтраты в фазе распада.

а —в правом легком; б —в левом легком. Рентгенограммы легких в прямой проекции.

поражение дренирующего бронха. Нередко выявляют неспецифический дренажный эндобронхит.

Иногда показания к бронхоскопии обусловлены необходимостью получения диагностического материала для бактериологической или морфологической верификации диагноза.

Изменения показателей общего анализа крови зависят от величины инфильтрата и характера воспалительной реакции. У больных с выраженной экссудацией в легочной ткани количество лейкоцитов увеличивается до 15,0—25,0•109/л. Отмечают увеличение процентного содержания палочкоядерных нейтро* филов, лимфопению, моноцитоз, повышение СОЭ до 20—

235

Рис. 11.17. Лобит с поражением верхней доли правого легкого. Рентгенограммы легких в прямой проекции.

40 мм/ч. При относительно ограниченном поражении обнаруживают некоторое увеличение СОЭ и нормальные показатели гемограммы. Обращают внимание на сочетание невысокого лейкоцитоза с лимфопенией, сдвигом лейкоцитарной формулы влево и повышением СОЭ. Эти изменения нередко обнаруживают при активном туберкулезном воспалении.

Выраженность характерных биохимических сдвигов (гипо* альбуминемия, повышение содержания альфа*2* и гамма*глобулинов) соответствует выраженности туберкулезной интоксикации.

В общем анализе мочи при резко выраженной интоксикации появляются белок, гиалиновые цилиндры.

236

Рис. 11.18. Лобит с множественными полостями распада в нижней доле левого легкого. КТ.

Формирование в легочной ткани инфильтратов ограниченной протяженности обычно не приводит к существенным изменениям показателей ФВД и кровообращения. При распространенных формах инфильтративного туберкулеза легких, а также при прогрессирующем течении заболевания и нарастании интоксикационного синдрома функции дыхания и кровообращения могут значительно ухудшаться. Ранние нарушения вентиляции в зоне поражения можно обнаружить посредством

регионарной сцинтиграфии.

Верификация диагноза инфильтративного туберкулеза не

Рис. 11.19. Лобит с поражением верхней доли правого легкого и очаговой диссеминацией в средних отделах левого легкого. Рентгенограмма легких в прямой проекции.

237

вызывает особых затруднений при наличии МБТ в мокроте. При отсутствии бактериовыделения в диагностически сложных случаях прибегают к молекулярно*биологическим методам исследования (ПЦР с праймером, специфичным для туберкулезного возбудителя). Следует также учитывать безуспешность терапии антибиотиками широкого спектра действия, которую нередко используют у многих больных, ошибочно предполагая неспецифическую природу воспаления.

Дифференциальная диагностика. Инфильтративный туберкулез легких наиболее часто приходится дифференцировать с неспецифической пневмонией, периферическим раком легкого, эозинофильным инфильтратом, пневмомикозами, инфарктом или ателектазом легкого, осложненного пневмонией (табл. 11.1).

В процессе дифференциальной диагностики следует учитывать ряд общих признаков, свойственных инфильтративному туберкулезу легких. Он развивается у давно инфицированных МБТ лиц, нередко имеющих остаточные посттуберкулезные изменения в виде кальцинированных очагов, петрификатов, фиброзных изменений. Тень туберкулезного инфильтрата в рентгенологическом изображении неоднородная, в окружающей легочной ткани имеются очаги лимфогенного и бронхогенно* го обсеменения, нередко определяется «дорожка» к корню легкого из*за периваскулярных и перибронхиальных воспалительных и фиброзных изменений. Развивается туберкулезный инфильтрат менее динамично, чем бактериальная или вирусная пневмония, но активнее опухолевых и микотических процессов. Большое значение в подтверждении диагноза ин* фильтративного туберкулеза принадлежит бактериологическому исследованию.

При неспецифической пневмонии начало заболевания, в отличие от инфильтративного туберкулеза, более острое, с быстрым повышением температуры тела до 39—40 °С, ознобом, головной болью, адинамией, болью в груди и суставах. Часто поражаются верхние дыхательные пути. Больные жалуются на кашель, сухой или с выделением слизистой мокроты. В легких можно выслушать сухие и влажные хрипы. Изменения гемограммы более выражены, чем при туберкулезе. При исследовании мокроты или бронхиального содержимого у больных с неспецифической пневмонией выявляется неспецифическая бактериальная микрофлора. При рентгенологическом исследовании, чаще в нижних долях легких, определяются участки более однородной, чем при туберкулезе, инфильтрации с нечеткими контурами. Легочный рисунок усилен и деформирован.

При лобарной пневмонии с интенсивным и относительно гомогенным затемнением доли легкого и выраженной реакцией плевры рентгенологическая картина может быть похожа на

238

Т а б л и ц а 11.1. Дифференциальная диагностика инфильтративного

туберкулеза, неспецифической пневмонии, центрального и периферического рака легкого

239