Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Фтизиатрия / Фтизиатрия

.PDF
Скачиваний:
227
Добавлен:
19.03.2015
Размер:
7.84 Mб
Скачать

кулезного процесса. Характерно волнообразное течение с обилием жалоб во время обострения и относительно удовлетворительным состоянием в период ремиссии. Длительность ремиссии обычно небольшая.

У больных фиброзно*кавернозным туберкулезом с относительно ограниченной протяженностью поражения в периоде ремиссии клинические симптомы заболевания могут отсутствовать. Однако это временное благополучие не может быть основанием для бездействия в плане лечения. С учетом необратимого характера сформировавшихся морфологических изменений в легких, бронхах и плевре фтизиатр*терапевт и фти* зиохирург должны обсудить вопрос о возможности оперативного вмешательства. Оно позволяет добиться стойкого клинического излечения у большинства больных с фиброзно*кавернозным туберкулезом ограниченной протяженности. При прогрессирующем и осложненном фиброзно*кавернозном туберкулезе эффективность комплексного лечения с использованием оперативных вмешательств значительно ниже. Возможности использования хирургических методов лечения у больных с распространенным и осложненным фиброзно*кавернозным туберкулезом часто ограничены в связи с имеющимися противопоказаниями.

Диагностика кавернозного и фиброзно*кавернозного туберкулеза легких в большинстве случаев не вызывает особых затруднений. В анамнезе у абсолютного большинства таких больных есть данные о диагностированном ранее туберкулезе. Имеются указания на хроническое течение заболевания, обнаруживаются его характерные клинические проявления, а при рентгенологическом исследовании в легком выявляется сформированная каверна.

Результаты туберкулинодиагностики у больных кавернозным и фиброзно*кавернозным туберкулезом чаще свидетельствуют о нормергической чувствительности к туберкулину. При осложненном течении заболевания чувствительность к туберкулину может снижаться. Осложненное течение заболевания с развитием казеозной пневмонии сопровождается отрицательной анергией.

Бактериологическое исследование мокроты у больных с впервые выявленным кавернозным туберкулезом легких может оказаться информативным при использовании люминесцентной микроскопии. Прямая бактериоскопия мокроты нередко дает отрицательный результат, поскольку массивность бактериовыделения невелика. В случаях кавернозного туберкулеза, развившегося на фоне длительной химиотерапии, обнаружить МБТ трудно. Необходимы многократные повторные исследования мокроты с обязательным использованием куль* турального метода. В диагностически сложных случаях целесообразно использовать ПЦР.

290

а

б

Рис. 14.5. Кавернозный туберкулез.

а каверна в верхней доле правого легкого; б — каверна в верхней доле левого легкого. Рентгенограммы легких в прямой проекции.

При фиброзно*кавернозном туберкулезе бактериовыделе* ние часто бывает массивным, особенно у впервые выявленных больных, поэтому МБТ обычно обнаруживают методом прямой бактериоскопии после окраски мокроты по Цилю— Нельсену. При бактериологическом исследовании важно выделить чистую культуру микобактерий и определить их чувст*

291

а

б

Рис. 14.6. Кавернозный туберкулез левого легкого. Рентгенограммы легких: а — в прямой проекции; б — в боковой проекции.

вительность к противотуберкулезным химиопрепаратам. Нередко микобактерии оказываются устойчивыми к нескольким из них, что позволяет объяснить неэффективность проводившейся ранее химиотерапии.

При исследовании мокроты у больных фиброзно*кавернозным туберкулезом наряду с МБТ могут быть обнаружены кристаллы холестерина, соли аморфных фосфатов, обызвествлен* ные эластические волокна — тетрада Эрлиха.

В мокроте больных фиброзно*кавернозном туберкулезом часто присутствует разнообразная бактериальная и грибковая флора, поэтому анализ мокроты должен включать бактерио* грамму и исследование на грибы.

При рентгенологическом исследовании туберкулезные каверны чаще обнаруживают в верхних отделах легких (рис. 14.5), где локализуются полости распада при многих клинических формах, предшествующих развитию кавернозного туберкулеза.

При рентгенографии в прямой и боковой проекциях обычно получают четкое изображение полостного образования в легком (рис. 14.6).

Основным рентгенологическим признаком каверны является замкнутая кольцевидная тень, которая сохраняется на снимках в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Участок легкого, ограниченный кольцевидной тенью, называют «окном каверны». Оно прозрачнее, чем окружающая легочная ткань. В окне каверны не видны тени, обусловлен*

292

ные структурными элементами ткани легкого (рис. 14.7). Косвенными признаками каверны являются тень горизонтального уровня находящейся в ней жидкости и очаговые тени бронхогенного обсеменения. Они, как правило, крупные, неправильной формы, без четких контуров, местами сливного характера.

Наиболее информативным методом диагностики каверны и сопровождающих ее изменений в легких является КТ. Она позволяет получить детальное представление о топографии каверны, ее форме и размерах, состоянии и толщине стенки, а также отчетливо видеть более старые и свежие очаги бронхогенного обсеменения.

Рис. 14.7. Туберкулезная каверна. Фрагмент рентгенограммы легких в прямой проекции.

При кавернозном туберкулезе обычно определяется одна каверна округлой формы диаметром не более 4 см (рис. 14.8). Толщина стенки каверны 2—3 мм, внутренний контур стенки четкий, наружный — чаще неровный и размытый, особенно при сохраняющемся перифокальном воспалении. При формировании каверны из очагового туберкулеза или туберкулемы изменения в окружающей легочной ткани незначительные. Тени фиброзных рубцов и очагов чаще выявляются вокруг каверн, развившихся из инфильтративного или диссеминированного туберкулеза легких. Рубцующаяся каверна имеет неправильную форму с тяжами к корню легкого и плевре (рис. 14.9).

При фиброзно*кавернозном туберкулезе легких рентгенологическая картина отличается многообразием и зависит от исходной формы туберкулеза, давности заболевания, распространенности поражения и его особенностей. Обнаруживают одну или несколько кольцевидных теней, фиброзное уменьшение пораженных отделов легкого, полиморфные очаговые тени бронхогенного обсеменения (рис. 14.10, 14.11). Диаметр кольцевидных теней варьирует от 2—4 см до размера доли легкого, форма может быть округлой, но чаще она неправильная или полициклическая (при объединении нескольких каверн). Очертания внутреннего контура стенки каверны резкие, наружный контур на фоне уплотненной легочной ткани

293

 

менее четкий. Иногда в про-

 

свете каверны определяется

 

секвестр или уровень жидко-

 

сти (рис. 14.12, 14.13).

 

При

верхнедолевой лока-

 

лизации

каверны в

нижних

 

отделах

легких обнаружива-

 

ют

полиморфные

очаги и

 

фокусы бронхогенного обсе-

 

менения. В зоне поражения

 

имеется локальная или диф-

Рис. 14.8. Кавернозный туберку-

фузная

фиброзная

тяжи*

стость с участками повышен-

лез верхней доли правого легко-

ной

прозрачности.

Умень-

го. Фрагмент КТ.

шение объема пораженного

 

 

легкого

приводит к

смеще-

нию органов средостения в сторону поражения. Межреберные промежутки суживаются, купол диафрагмы поднимается. В средних и нижних отделах обоих легких видны очаги бронхогенного обсеменения, которые при прогрессировании превращаются в фокусы и полости распада.

При двустороннем фиброзно*кавернозном туберкулезе, сформировавшемся из гематогенного диссеминированного, каверны и фиброзные изменения локализуются в верхних отделах легких довольно симметрично. В нижних отделах повышается прозрачность легочных полей (рис. 14.14).

В процессе лечения фиброзно*кавернозного туберкулеза положительными изменениями являются рассасывание ин* фильтративных и очаговых изменений в легких, уменьшение

Рис. 14.9. Рубцующаяся каверна в нижней доле правого легкого. КТ.

294

толщины стенки каверны. Однако обычно каверны остаются и хорошо визуализируются на рентгеновском снимке и КТ (рис. 14.15).

При кавернозном туберкулезе воспалительные изменения в бронхах во время фибробронхоскопии выявляют довольно редко. По отдельным признакам иногда диагностируют эндобронхит сегментарного или субсегментарного дренирующего бронха.

В случаях фиброзно*кавернозного туберкулеза специфическое поражение бронха обнаруживают у 10—15 % больных. Обычно бывает поражен дренирующий бронх в результате прямого распространения инфекции из каверны. Иногда туберкулез поражает также гортань. Часто наблюдается неспецифический гнойный эндобронхит. Стенки бронхов подвергаются значительной деформации из*за развивающегося фиброза.

Изменения в общем анализе крови у больных кавернозным и фиброзно*кавернозным туберкулезом зависят от фазы туберкулезного процесса. При усилении воспалительной реакции у больных кавернозным туберкулезом отмечают небольшой лейкоцитоз, уменьшение числа лимфоцитов, незначительное увеличение процентного содержания палочкоядерных нейтрофилов и повышение СОЭ. У больных фиброзно*кавернозным туберкулезом в период вспышки число лейкоцитов увеличивается до 12,0—20,0 • 109/л, растет число палочкоядерных нейтрофилов, снижается число эозинофилов и лимфоцитов, СОЭ повышается до 30—50 мм/ч. При повторяющихся легочных кровотечениях, развитии казеозной пневмонии, а также при амилоидозе внутренних органов возникает анемия.

В общем анализе мочи во время вспышки заболевания наблюдаются небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты.

Существенно нарушаются показатели функции печени, почек, желудка и кишечника. Для больных фиброзно*кавернозным туберкулезом характерны гипофункция системы гипо- физ—кора надпочечников, а также угнетение клеточного иммунитета.

У больных кавернозным туберкулезом ФВД изменяется незначительно. Специальными радиологическими методами в зоне каверны обнаруживают регионарные нарушения легочной вентиляции и кровотока. При фиброзно*кавернозном туберкулезе обычно наблюдаются ухудшение показателей внешнего дыхания и кровообращения с гипоксией и гипоксемией, а также нарушение метаболических процессов. Развивающиеся легочное сердце, легочно*сердечная недостаточность могут стать причиной смерти.

Для верификации диагноза, как правило, используют бактериологические методы. При наличии в легких полостного образования у больного с впервые выявленным туберкулезом

295

Рис. 14.10. Фиброзно*кавернозный туберкулез легких (варианты). Рентгенограммы легких в прямой проекции и КТ.

в мокроте обычно обнаруживают МБТ. Отсутствие бактерио* выделения у больного с полостью в легком позволяет усомниться в туберкулезной этиологии поражения. В сложных диагностических ситуациях производят бронхоскопическую биопсию с гистологическим исследованием биоптата.

Дифференциальная диагностика. В процессе диагностики кавернозного и фиброзно*кавернозного туберкулеза важен анализ анамнестических данных, поскольку эти формы развиваются постепенно, часто выявляются при поздней диагностике туберкулеза и могут формироваться при недостаточно эффективном лечении более ранних форм заболевания.

296

Рис. 14.10. П р о - должение.

297

а

Рис. 14.11. Фиброзно*кавер* нозный туберкулез с поражением верхних отделов правого легкого и очагами бронхоген* ной диссеминации в левом легком.

а — рентгенограмма легких в прямой проекции; б — продольная томограмма; в — КТ.

б

в

298

Рис. 14.12. Туберкулезная каверна с секвестром в верхней доле левого легкого. КТ.

Рентгенологическую картину при кавернозном туберкулезе легкого необходимо дифференцировать с изменениями при воздушной кисте, булле, полостной форме рака, хроническом абсцессе легкого. При фиброзно*кавернозном туберкулезе рентгенологические данные могут иметь сходство с картиной при полостной форме рака, пороках развития, бронхоэктазах, грибковых и паразитарных заболеваниях, силикотуберкулезе. Иногда за туберкулезную каверну в легком ошибочно принимают кольцевидную тень при ограниченном скоплении воздуха в плевральной полости. Для уточнения характера кольце*

Рис. 14.13. Туберкулезная каверна с уровнем жидкости (варианты). КТ.

299