Фтизиатрия / Фтизиатрия

лимфогенный. В патогенезе туберкулезного мезаденита нельзя исключать и алиментарный путь заражения МБТ с дальнейшим лимфогенным продвижением инфекции в брыжеечные узлы. Туберкулезный процесс часто не ограничивается только брыжеечными узлами, а распространяется на другие группы лимфатических узлов брюшной полости, брюшину, кишечник, органы малого таза.

С морфологических позиций различают инфильтративный, фиброзный и фиброзно*казеозный мезаденит. При инфильт* ративном мезадените определяются гиперплазия лимфоидных элементов с немногочисленными туберкулезными очагами, при фиброзном — бугорковые высыпания среди фиброзной ткани, при фиброзно*казеозном — преимущественно казеоз* но*некротические массы с фиброзной капсулой и фиброзом окружающих тканей.

Клиническая картина. Проявления туберкулезного мезаденита отличаются большим разнообразием. Течение заболевания может быть острым и хроническим. При остром течении отмечаются боли в области живота, чаще в пупочной и правой подвздошной области. Боли могут быть интенсивными и вызывать подозрение на «острый живот».

Хронический туберкулезный мезаденит протекает волнообразно, периоды обострений сменяются ремиссиями. Боли в области живота обычно локализуются соответственно проекции корня брыжейки тонкой кишки. Аппетит снижен, эпизодически возникают тошнота, рвота, нарушения стула.

При осмотре выявляют вздутие живота, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в области пораженных лимфатических узлов. При глубокой пальпации отмечают болезненность в пупочной области, особенно слева от пупка. Иногда удается пальпировать опухолевидные болезненные образования — конгломераты брыжеечных лимфатических узлов.

При рентгенологическом исследовании желудочно*кишечного тракта выявляются нарушения моторики желудка и кишечника.

Увеличенные лимфатические узлы в брюшной полости можно обнаружить при рентгенологическом исследовании, лимфографии, но лучше с помощью ультразвукового сканирования или КТ. Характерно наличие плотных образований — отложений солей кальция в лимфатических узлах.

В диагностически неясных случаях поражения брыжеечных лимфатических узлов показана лапароскопия. При осмотре обнаруживают высыпания туберкулезных бугорков, внутри* брюшные сращения и для верификации диагноза производят

380

числа палочкоядерных нейтрофилов, лимфоцитоз, повышение СОЭ. С диагностической целью используют пробу с подкожным введением туберкулина. Сдвиги показателей крови, повышение температуры тела, появление или усиление болей в брюшной полости после введения туберкулина, как правило, указывают на активный туберкулез брыжеечных лимфатических узлов.

20.8. Туберкулезный перитонит

Туберкулезный перитонит — редкая форма туберкулеза, наблюдается в основном у женщин молодого возраста.

Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулезное воспаление брюшины возникает как осложнение внутрибрюшно* го туберкулеза (например, мезаденита) или как проявление ге* матогенно*диссеминированного туберкулеза. В редких случаях туберкулезный перитонит может протекать как самостоятельное заболевание.

Различают экссудативную, слипчивую (пластическую) и язвенную формы перитонита. При экссудативной форме в брюшной полости содержится серозная, серозно*гнойная или геморрагическая жидкость. В осадке серозного выпота преобладают лимфоциты. Брюшина утолщена, гиперемирована, покрыта множеством бугорков или казеозных бляшек. В тяжелых случаях на брюшине появляются изъязвления. При куль* туральном исследовании жидкости иногда удается получить рост МБТ.

Возникновение слипчивой формы перитонита связано с распространением воспаления на брюшину в результате про* грессирования мезаденита или туберкулеза кишечника. При этой форме в брюшной полости скапливается экссудат с повышенным содержанием фибриногена, организация которого приводит к обширным внутрибрюшным сращениям. Между сращениями может сохраняться осумкованный экссудат.

Клиническая картина. На фоне признаков умеренно выраженной интоксикации больных беспокоят боли в области живота, диспепсические расстройства, метеоризм, усиленная перистальтика (симптомы частичной непроходимости кишечника). При экссудативной форме перитонита живот увеличен в объеме за счет скопления жидкости. При слипчивой форме живот умеренно вздут, асимметричен, иногда втянут. Пальпация живота и перкуссия вызывают напряжение брюшной стенки и боль. Участки притупления при перемене положения больного изменяются, выявляется симптом ундуляции.

Диагностика. В перитонеальном экссудате МБТ обнаруживают редко. Однако иммуноферментным методом у большинства больных можно выявить в экссудате антитела к МБТ.

381

Информативна лапароскопия с биопсией брюшины. Для выяснения этиологии заболевания имеет значение и реакция на туберкулин — у больных туберкулезным перитонитом она обычно выраженная. При подкожном введении туберкулина возможна очаговая реакция в виде появления или усиления боли в брюшной полости.

20.9. Туберкулез кишечника

Туберкулез кишечника обычно возникает в результате про* грессирования туберкулеза легких, внутрибрюшных лимфатических узлов или других органов. Иногда туберкулез кишечника обнаруживают как изолированное поражение. В этих случаях клинический диагноз туберкулеза вызывает большие затруднения.

Патогенез и патологическая анатомия. Патогенез туберкулеза кишечника при первичном туберкулезе связан с лимфо* генной диссеминацией МБТ из мезентериальных лимфатических узлов. У больных деструктивным туберкулезом легких микобактерии могут проникать в кишечник при заглатывании инфицированной мокроты. Не менее важное значение при вторичном туберкулезе имеют гематогенный и лимфогемато* генный пути попадания МБТ в стенку кишечника.

Развитию туберкулеза кишечника способствуют неспецифические заболевания желудочно*кишечного тракта, снижающие общую и местную сопротивляемость к туберкулезной инфекции. Наиболее часто бугорковые высыпания, инфильтраты, эрозивные и язвенные образования, а иногда туберкулезные «псевдоопухоли» возникают в илеоцекальной области.

Клиническая картина. Туберкулез кишечника не имеет характерных клинических симптомов. На ранних стадиях заболевания он может протекать бессимптомно. Часто ему сопутствуют различные неспецифические поражения, вызывающие большие трудности в диагностике. У больных отмечают общие симптомы, обусловленные туберкулезной интоксикацией. Боли в области живота — частый, но малоспецифичный симптом туберкулеза кишечника. Вначале они не имеют определенной локализации, но в дальнейшем сосредоточиваются в правой подвздошной области. Тошнота и рвота бывают непостоянно и обычно в период обострения. Больных беспокоит неустойчивый стул: чаще запоры, реже поносы.

В начале заболевания при пальпации живота можно не выявить каких*либо изменений кишечника. В период обострения живот несколько вздут, при пальпации мягкий, прощупывается болезненная, спастически сокращенная петля подвздошной кишки. При поражении слепой кишки она бывает болезненной и уплотненной.

382

Туберкулезные язвы могут захватывать все слои кишечной стенки, вызывать ее прободение и как следствие острый перитонит. После заживления туберкулезных язв остаются рубцы.

Вряде случаев они могут быть циркулярными и вызывать рубцовый стеноз кишки.

Гемограмма при туберкулезе кишечника обычно не изменена, во время обострения воспалительного процесса увеличивается СОЭ.

Вкале можно обнаружить слизь и лейкоциты, которые скорее свидетельствуют о неспецифическом воспалении кишечника. Выявление МБТ имеет значение для диагноза туберкулеза кишечника, если у больного отсутствует туберкулезный процесс в легких с бактериовыделением.

Диагностика. В диагностике используют рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудочно*кишечного тракта. При туберкулезном поражении тонкой кишки отмечаются дефекты наполнения, атоническое расширение петель.

Вобласти инфильтрированного и изъязвленного участка толстой кишки наблюдается дефект наполнения, выявляются симптомы частичной кишечной непроходимости.

При туберкулезе желудка и двенадцатиперстной кишки высокоинформативным диагностическим методом является гаст* родуоденоскопия с биопсией, а при туберкулезе толстой кишки — колоноскопия с биопсией. Гистологическое исследование биоптатов позволяет верифицировать диагноз туберкулеза.

20.10. Туберкулез глаз

Туберкулез глаз встречается у больных всех возрастных групп.

Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулез глаз возникает вторично у больных с хронически текущим первичным, диссеминированным и очаговым туберкулезом легких, туберкулезным менингитом и другими формами внелегочного туберкулеза.

Различают туберкулезно*аллергическую и гематогенную формы туберкулезного поражения глаз. При туберкулезно*ал* лергической форме воспаление бывает диффузным, без образования гранулем. Поражаются наружные оболочки глазных яблок. Гематогенная форма возникает в результате реактивации остаточных посттуберкулезных изменений во внутригруд* ных лимфатических узлах или легких. Поражается в основном сосудистая сеть, другие отделы глаза вовлекаются в воспалительный процесс редко.

Клиническая картина. Туберкулезно*аллергическая форма поражения глаз встречается у детей и подростков с активным

383

первичным туберкулезом. Более часто наблюдаются кератиты, конъюнктивиты, кератоконъюнктивиты. Заболевание начинается остро, с появления светобоязни, слезотечения. У больных по лимбу или на роговице появляются гиперемия сосудов, отек конъюнктивы. Отмечается образование фликтен — мелких сероватых полупрозрачных узелков. При благоприятном течении фликтены через несколько дней рассасываются. Воспаление обычно быстро регрессирует, но склонно к рецидивам.

Гематогенная форма поражения оболочек глазного яблока наблюдается чаще и преимущественно у взрослых. Начало заболевания может быть бессимптомным. Затем оно проявляется в виде переднего увеита, периферического увеита, хориоре* тинита или генерализованного увеита. Характерны бугорковые и более крупные высыпания на сосудистой оболочке и сетчатке. Обнаруживаются до 10—12 серо*белых или желтоватых очагов от 0,5 до 2 мм в диаметре. Иногда число очагов значительно больше. Они имеют нечеткие границы и могут сливаться. При диффузных формах обычно наблюдаются острая воспалительная реакция, отек, помутнение стекловидного тела при наличии единичных бугорков.

Диагностика. Диагностика туберкулеза глаз часто затруднена. При туберкулезно*аллергической форме следует учитывать наличие туберкулеза другой локализации и положительную, часто резко выраженную реакцию на туберкулин при проведении внутрикожной пробы. Имеет значение и проба с подкожным введением туберкулина: при активном туберкулезе глаз можно визуально отметить появление очаговой реакции. Наличие туберкулеза других локализаций или остаточных посттуберкулезных изменений может свидетельствовать в пользу туберкулезной этиологии увеита. Решающее значение имеет специализированное аппаратное и инструментальное офтальмологическое исследование.

20.11. Туберкулез кожи

Туберкулезные заболевания кожи — редкая форма туберкулеза. К ней относят различные по патогенезу, морфологии и клинической картине кожные поражения, вызванные МБТ.

Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулез кожи является одним из проявлений туберкулезной инфекции и поэтому нередко сопутствует туберкулезу легких, лимфатических узлов и других локализаций. В кожу МБТ проникают гематогенным или лимфогенным путем, реже экзогенно, через поврежденную поверхность кожи.

Изменения кожи при туберкулезе проявляются в виде вос*

384

палительных реакций двух типов: специфической и неспецифической. Специфическая реакция представлена высыпаниями и скоплениями бугорков и инфильтратами с казеозным некрозом, а неспецифическая — отеком, клеточной инфильтрацией и фиброзными изменениями.

Среди туберкулезных поражений кожи выделяют туберкулезную волчанку, скрофулодерму, индуративную эритему, язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек, а также бородавчатый, лихеноидный и папулонекротический туберкулез кожи.

Вклинической практике более часто встречаются волчанка

искрофулодерма.

Клиническая картина. Волчанкой чаще болеют дети. Поражаются кожа лица, реже слизистые оболочки рта, носа, кожа в области груди, шеи, конечностей. Первым клиническим признаком является формирование одного или нескольких расположенных рядом бугорков (люпом) диаметром 1—3 мм, светло*вишневого цвета с оранжевым оттенком. Бугорки очень медленно увеличиваются по периферии и сливаются в слегка возвышающиеся над кожей бляшки. При надавливании на бугорок покровным стеклом появляется пятно цвета яблочного желе («симптом яблочного желе»), а при надавливании пуговчатым зондом в бугорке остается углубление с капельками крови («симптом зонда»).

Люпомные бляшки могут подвергаться обратному развитию, оставляя поверхностные рубцы. Рубцевание может происходить на фоне свежих люпомных высыпаний. Иногда лю* помы сливаются в выступающие над поверхностью кожи инфильтраты. Такие инфильтраты могут изъязвляться вплоть до глубоких слоев кожи, подкожной клетчатки и фасции, разрушать мышцы, сухожилия, хрящи и кости. Рубцевание язвенных поражений происходит со значительными дефектами и деформацией тканей. Нередко остаются обезображивающие больного рубцы.

Скрофулодермой болеют главным образом дети и подростки, страдающие хронически текущим первичным туберкулезом. Поражение обычно локализуется в области шеи, грудины и подмышечных ямок. Начальным симптомом скрофулодермы является образование в глубоких слоях кожи плотных, безболезненных узелков или узлов. Узлы увеличиваются и спаиваются между собой. Цвет кожи над узлом становится красным с синюшным оттенком, кожа истончается. В течение недель и месяцев инфильтраты могут не вызывать болезненных ощущений, однако со временем узлы постепенно размягчаются и вскрываются. Через образовавшиеся свищи выделяется жидкий гной. Отверстия свищей преобразуются в язвенные поверхности различной величины и формы. При заживлении язв остаются рубцы неправильной формы, с неровны*

385

Глава 21

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Туберкулез является проблемой социальной и медицинской. Это означает, что для профилактики туберкулеза необходим комплекс мероприятий социальной и медицинской направленности.

Мероприятия социальной направленности должны минимизировать и по возможности устранять условия и факторы социального риска, которые создают предпосылки для распространения туберкулезной инфекции и возникновения болезни.

Медицинские профилактические мероприятия призваны уменьшить риск инфицирования здоровых людей и ограничить распространение туберкулезной инфекции (противоэпидемическая работа, санитарное просвещение, своевременное выявление и лечение больных), а также предупредить заболевание туберкулезом (вакцинация, химиопрофилактика). Они предполагают активное воздействие на все звенья эпидемического процесса — источник МБТ, условия распространения и передачи инфекции, восприимчивого к туберкулезному возбудителю человека.

Такой подход позволяет координировать различные профилактические мероприятия и условно выделить социальную, санитарную и специфическую профилактику туберкулеза.

21.1. Социальная профилактика

Социальная профилактика регламентирует организацию и повсеместное осуществление широкого комплекса оздоровительных мер, которые помогают предотвратить не только туберкулез, но и многие другие болезни. Эти меры имеют универсальный и, по сути, неспецифический характер, однако их значение в профилактике туберкулеза весьма велико. Они направлены на улучшение экологии, борьбу с бедностью, повышение материального благосостояния, общей культуры и грамотности граждан. Профилактические меры социальной направленности создают условия, необходимые для укрепления здоровья и утверждения приоритета здорового образа жизни. Осуществление этих мер тесно связано с общей социально* экономической ситуацией в стране и зависит от политической воли государства и его идеологии.

388

В России борьба с туберкулезом является делом государственной важности. В основу Национальной концепции противотуберкулезной помощи населению положены принципы профилактической направленности, государственного характера, бесплатности медицинской помощи. Концепция получила полное отражение в государственных нормативных документах — Федеральном законе «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», Постановлении Правительства Российской Федерации, приказе Минздрава «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Эти документы являются законодательной базой социальной профилактики туберкулеза. Они гарантируют преимущественное государственное финансирование всего спектра медико*социальных мероприятий, необходимых для профилактики туберкулеза.

Социальная профилактика туберкулеза влияет на все звенья эпидемического процесса. Она создает фундамент, необходимый для осуществления необходимых профилактических мероприятий, и в значительной степени определяет их общую результативность.

21.2. Санитарная профилактика

Непосредственной целью санитарной профилактики является предупреждение инфицирования МБТ здоровых людей и создание условий, при которых их контакт с источником туберкулезной инфекции в быту и на работе становится наименее опасным. Санитарная профилактика направлена прежде всего на источник бактериовыделения и пути передачи возбудителя туберкулеза.

Источниками МБТ являются выделяющие во внешнюю среду возбудителя туберкулеза больные люди (антропоноз ный туберкулез) и животные (зоонозный туберкулез).

Наибольшую эпидемическую опасность представляют бак* териовыделители — больные активным туберкулезом люди и животные, выделяющие в окружающую среду значительное количество МБТ. В этом случае микобактерии обнаруживают при бактериологическом исследовании патологического материала или ряда биологических субстратов, полученных от больного.

Самым опасным источником туберкулезной инфекции являются больные, у которых поражены органы дыхания и в зоне туберкулезного воспаления имеется деструкция. Такие больные выделяют большое количество МБТ с мельчайшими частицами мокроты при кашле, чиханье, громком эмоциональном разговоре. Воздух, окружающий бактериовыделителя,

389