324 vii. самоограничение врача с позиции другого

полемизируя с Хоннефельдером¹ относительно особой труд­ности, но при этом о необходимости самоограничения, в частности при пересадке зародыша и клонировании. Речь идет не только о самоограничении в отдельном случае, когда мы отказываемся от какого-то рекомендованного дей­ствия во благо общества, а скорее о вопросе, смеем ли мы вводить новшества, последствия которых наблюдали лишь только один раз, а тесно с ними столкнутся только наши внуки. Говоря об этом, я хотел бы процитировать Ганса Йонаса (Hans Jonas), который как первый философ меди­цины поставил вопрос о необходимой для нас «этике от­даленного будущего»: «Наш мир, полностью освободив­шийся от запретов, должен перед лицом новых условий добровольно выработать новые табу. Мы должны знать, что продвинулись слишком далеко, и вновь научиться осоз­навать, что существует предел, за который нельзя пересту­пать. Этот предел начинается с целостности образа челове­ка, который должен стать для нас неприкосновенным <...> Мы должны снова научиться испытывать ужас и дрожь, даже без Бога, без благоговения перед святым. По эту сторону границы, которую установил запрет, остается дос­таточно много невыполненных задач»².

Что касается способности к самоограничению и ее конк­ретного применения к самому себе, то я хотел бы обсудить эту тему на примерах больницы (подглава 1), частной прак­тики (подглава 2) и врачебного самоуправления (подглава 3).

1 Больница

Я могу быть сколько угодно уверен в своей обязанности соблюдать самоограничение, но в тот день, когда я поступ­лю на работу в больницу, с этим будет покончено. Больница подчиняет меня себе. Я чувствую себя ядром могуществен-

325

неиСТОЩИМЫЙ запас энергии самоограничения. Для этого,

как и ранее, нам может помочь историческая и геосоциаль-

ная рефлексия. В то время как госпитали средневековья

были открыты для Чужих (внутренних и внешних), для

иностранцев и ущербных — подобно гостинице из притчи о

добром самаритянине — в начале Нового времени (при-

мерно с XVI века) возникла первая дифференциация заве-

дений. Особую роль сыграла впервые отмеченная как угро-

за проблема нищеты и последовавшее за ней расслоение на

исправительные дома с педагогической направленностью для

«плохих» здоровых, то есть трудоспособных, бедняков, и

больницы с более или менее медицинской направленно-стью для «хороших», то есть больных и нетрудоспособных,

бедняков. Начало современности (с XIX века) ознаменова-

лось настоящим бумом дифференциации, в результате ко-

торого наряду с бедняками в отдельные группы были выде-

лены появившиеся в результате индустриализации «нера-

циональные» (например, неполноценные) люди, для которыхвскоре начали создаваться специальные заведения по ви-

дам заболеваний и ущербности. В связи с этим начался и

до настоящего времени не завершился процесс все более

узкой специализации по медицинским дисциплинам.

Решающим фактором, который часто не замечают, яви-

лось то, что в течение всего XIX века лечебные заведения

для соматических больных предназначались прежде всего

для бедных. Более обеспеченные граждане так же, как и

прежде, имели домашних врачей и получали лечение в

домашних условиях. Вряд ли кто-нибудь захотел бы доб-ровольно поступить в больницу, считавшуюся домом бед-няков, хотя бы потому, что эти стационары являлись нетолько местом проявления сострадания идеалистически на-строенных врачей для бедняков, а все больше становилисьисследовательскими заведениями в научных интересах вра-

чей. Господствующий в настоящее время метод естествен-но-научного эксперимента нашел здесь все необходимые

условия: нигде нельзя встретить большее число людей с

однотипными болезнями, которых можно было бы контро-

326 vii. самоограничение врача с позиции ДРУГОГО

теряют связь с реальным миром. О данной проблеме мно­го говорил Гофман (Goffman)¹. Налицо дилемма: лечение каждого отдельного пациента может быть настолько доро­гостоящим и одновременно настолько однотипным, что це­лесообразным и экономически оправданным окажется со­здание для этого особого заведения (больницы, приюта, курортной клиники), чтобы я смог собрать всех пациентов в одном месте. При подобном рациональном, целесообраз­ном, выгодном решении проблемы я должен считаться с двумя неизбежными недостатками: во-первых, такой под­ход есть и остается лишь суррогатом настоящего решения, причем с риском для пациентов, а во-вторых, каждое заве­дение склонно к тому, чтобы сделать самоцелью свое су­ществование, перед которой изначальная цель врачевания отступает на задний план.

Мое врачебное отношение и действия будут этически правомерными только в том случае, если при работе в заве­дении я своей внутренней установкой и своими действия­ми буду для компенсации стремиться к возвращению кли­нике ее первоначального смысла — врачевания — через внутреннюю и внешнюю деинституализацию, пусть даже и с ущербом для самого заведения, одновременно делая его существование излишним или хотя бы частично лишая его некоторых функций. Это необходимо, чтобы возвра­тить процесс лечения в его естественную среду (квартиру больного или кабинет врача), что всегда должно быть моей целью и для осуществления которой благодаря медицинс­кому, техническому и социальному прогрессу постоянно появляются новые возможности, позволяющие сосредото­чить все лечение от начала и до конца в одних руках и в рамках стабильных отношений врач — пациент — родствен­ник, к чему меня призывает облик Другого.

Для того чтобы постоянно держать в поле зрения шан­сы деинституализации вместо того, чтобы дать себя усы­пить своей принадлежностью к заведению, мне необходим

«больница 329

вании и г) представляли большой риск при их примене-

нии, так что начало эффективной работы с ними было

возможно только в условиях больницы. Этот процесс объе-

динения многих аппаратов и методик достиг своей верши-

ны в середине XX века в отделениях интенсивной терапии,

В той же мере больница становилась все более привлека-

тельной для всех граждан, в том числе, наконец, и для

обеспеченных. Наблюдая, как развитие больницы отражает

социальные процессы интеграции новых групп в гражданс-

кое общество, неудивительно, что структурирование боль-

ничных отделений по типам заболеваний начало разви-

ваться только с начала XX века, когда больница оказалась

востребованной всеми социальными классами.

Однако, как известно, процесс интеграции на этом еще

не завершен. Подготовленное двумя мировыми войнами,

стимулированное экономическим чудом и полной занятос-

тью, то есть нацеленное на приобщение всех к общему бо-

гатству, развитие идет к слиянию классов общества, воз-

никших в XIX веке благодаря благосостоянию, избиратель-

ному праву и т.д. Так, например, в 60-е годы начальник

(Кружного управления в Ханау с гордостью провозгласил

открытие первой в Германии «бесклассовой больницы». В

то же время социологи, как, например, Шульце (Schulze)\

установили, что теперь люди отличаются друг от друга при-

надлежностью не столько к определенному экономическо-

му классу, сколько к той или иной культурной среде и

тилем образа жизни, что, естественно, не отрицает диффе-

ренциации по богатству и бедности, а также сохраняет зна-

чение отделений для пациентов, самостоятельно оплачива-ющих свое лечение (а не за счет страховки) в больницах.

Если описание развития больниц в прошлом можно

считать достоверным, то мнения о настоящем, а еще боль-

ше—о будущем по понятным причинам не столь однознач-

328 vii. самоограничение врача с позиции другого

домашних условиях диализа, искусственного питания и даже

искусственного дыхания, а также «онкомобили», благодаря

которым даже больные в последней стадии заболевания

раком могут получить на дому высокотехнологичную ме-

дицинскую помощь.¹ Кроме того, многие сложные виды

терапии, которые ранее проводились только в стационар-

ных условиях, теперь могут осуществляться амбулаторно.

В результате этого процесса больница вновь постепенно те-

ряет свою привлекательность, которую еще 50-100 лет тому

назад завоевала именно благодаря использованию техни-

ческих новшеств. Очевидно, что воспользоваться этими но-

330 vii. самоограничение врача с позиции другого

ны. С учетом этой оговорки я хотел бы тем не менее риск­нуть сделать некоторые прогнозы, основанные на истории, тем более что это необходимо сделать, учитывая наш долг деинституализации. Во-первых, разрыв между бедностью и богатством будет все больше увеличиваться, хотя и на от­носительно высоком уровне благосостояния. Во-вторых, в процесс интеграции будут вовлекаться все новые группы населения, которые отчасти воспринимаются сегодня как самые чужие. Это (после беженцев из бывшей ГДР) в пер­вую очередь гастарбайтеры, репатрианты, лица, просящие убежища, за ними следуют физически, психически или умственно неполноценные — вследствие уже частично со­стоявшегося расформирования учреждений, созданных для этой категории лиц еще в XIX веке, и — последняя груп­па — это возрастающее число хронически больных и лиц со старческой деменцией, семьи которых не могут полноценно заботиться о них. Имея ввиду чрезвычайное разнообразие, а тем самым и трудность задач интеграции, я не разделяю привычную отрицательную оценку этого процесса, так как в ее основе лежит идеальная, а потому фиктивно-ложная мо- ралйстическая точка зрения. Относительно редкие прояв­ления национальной нетерпимости, хотя ни одно из них не имеет права на оправдание, говорят скорее об удивительно высокой степени интеграционной морали общества.

И в заключение, после нескольких слов о разрыве между богатством и бедностью и о проблемах интеграции, предла­гаю обратить внимание на современные последствия про­гресса в медицине. Диагностические и лечебные жизненно важные аппараты и методики становятся все более дешевы­ми, компактными и мобильными, проще в эксплуатации и все чаще могут без риска использоваться самими больны­ми и их родственниками, не имеющими специальной под­готовки. Одновременно это означает, что самые сложные аппараты и методики уже сегодня или в ближайшее время станут атрибутом амбулаторной практики, вернутся в ка­бинет частного врача или в дом пациента. Одним из мно­гочисленных примеров служит возможность проведения в

331

самаритянина» — сострадание, значение которого на древ-

нееврейском языке означает чувственный опыт, когда при

взгляде на Другого все внутри у меня переворачивается;

сюда же относится и мой долг создать для Чужого условия,

позволяющие использовать всю необходимую современную

медицинскую технику. Другой вывод: в настоящее время

легче, чем в прошлом, и это доставляет больше удоволь-

ствия, соответствовать этической легитимности работы в

больнице, то есть работая, одновременно трудиться и над

собственной «ненужностью», над деинституализацией, так

как это стремление сегодня может быть обосновано с то-

чек зрения медицины, политики, нравственности, филосо-

фии и даже экономики.¹ Это жизненно необходимое, но

опасное удовольствие, когда я хочу оставаться врачем ипродолжать работу с людьми в убийственных условиях,несмотря на двойное давление в форме рыночной экспан-сии и бюрократического контроля извне, перекрывающихвоздух для дыхания и требующих отказа от профессио-нального призвания.

Единственное, что может мне помешать моему удо-вольствию от деинституализации, это то, что в результа-те ее успешного осуществления я сам лишусь рабочегоместа, так как оно будет ненужным. Но я должен без

колебаний отдавать предпочтение интересам пациентов,если хочу быть или стать врачом и если самоограничение

должно стать моей самой благородной способностью. Еслия выбираю профессию врача, то должен знать, что посто-

янно, вопреки собственной воле, должен хотеть сделать

332 vii. самоограничение врача с позиции другого

выми возможностями смогут, в первую очередь, хорошо обеспеченные люди, так как они, как правило, в культур­ном, социальном и финансовом отношении более мобиль­ны и гибки, чем другие, и потому что они всегда крайне неохотно позволяли себя институционализировать.

Все эти явления дали начало возникшему в США де­визу: «Больницей будущего станет больница без адреса», то есть центром, который будет обеспечивать предоставле­ние сложной аппаратуры для использования ее в домаш­них условиях. Конечно, это только предположение, кото­рое еще не скоро, а может быть и никогда не сможет осуществиться в полном объеме. И в Германии (и в Евро­пе) осуществление этой идеи потребует еще более дли­тельного времени. Из-за существующей у нас чрезвычайно тесной связи больницы с системой социальной защиты это может привести к новой концентрации в больницах мало­обеспеченных, особенно — «новых бедных», и, одновре­менно, тех групп населения, которым еще предстоит интег­рация в общество, то есть людей, которым отсутствие со­ответствующих жилищных условий не позволит применять в домашних условиях сложную аппаратуру. Даже посте­пенная переориентация больниц на рыночные условия су­ществования (ошибочная именно в силу направленности на экономику) не сможет здесь многое изменить, сколько бы ни говорилось, что больница — это не приют. Истори­ческий факт возникновения нашей больницы из приюта для бедных 100 лет тому назад имеет до сегодняшнего дня такое влияние, такой вес, что его еще не скоро можно будет преодолеть рациональным подходом.

Вывод: в будущем врачи в больницах будут иметь больше возможностей относиться к больным как к Чужим, Дру­гим, Последним, проявлять к ним «сострадание доброго

этой области снизить показатели до средних международных норм и организовать многие, в целом разумные, реабилитационные мероприя­тия в амбулаторных условиях (внебольничную реабилитацию), то у здравоохранения стало бы гораздо меньше финансовых проблем.

333

ствий.¹ Это верно для популярных на рынке изданий и

отчасти — для основных направлений моды. Так, при ис-пользовании абсолютизированных рациональных понятий

действует принцип: качество гарантируется так же мало,

как и контроль ответственности.

Результат аналогичен тому, который получается при под-мене доверия контролем. Преподносимый с гордостью эффект экономии за счет отказа от оплаты неоплатного, неиз-

меримой составляющей катастрофически ухудшает эффек-

тивность всей совокупности прилагаемых усилий. Это, как

правило, безуспешно компенсируется увеличением предло-

жений, поддающихся количественной оценке, что сильно

отражается на затратах. Такая концепция становится опас-ной, когда понятие «качество жизни» пытаются применить к

качествам человека. В то время как предметы имеют цену,Человек имеет достоинство или, по крайней мере, находит-ся между ценностью и достоинством. Однако концепция«качества жизни» критически относится к защите жизни

яеловека (что противоречит конституции), а понятие досто-инства считает необоснованным и метафизическим и объяв-

ляет то и другое излишним. Поскольку только ценность мо-

жет быть высокой или низкой, но никак не достоинство, и

к тому же ценность может быть измерена и выражена коли-

чественно (например, при помощи тестов), то при негатив-ном результате в случае использования такого оценочногоподхода можно будет легко оправдать прекращение «беспо-лезной» жизни. Подобную точку зрения в силу ее рацио-

нальной обоснованности зачастую принимают и те лица,которые попадают в такие ситуации в роли жертв. ЧемСильнее будет общественное ожидание подобного исхода,

' Пугающе мудрый, основанный на обширном материале анализ«полиэтиленовых словечек» в медицине (Uwe Porksen) вроде «каче-

ство», «качество жизни» мы можем найти в BioSkop-Rundbrief,Denkzettel Nr 3, 1997 (материалы можно заказать по адресу: BioSkop-

Forum, Bochumer Landstr. 144a, 45276 Essen). Даже любые «предпи-сания» и правила снижают шансы в каждом частном случае, если в

них «верят».

334 vii. самоограничение врача с позиции другого

себя лишним как для одного конкретного больного, так и для своего медицинского учреждения, естественно, не ради мазохистской самоцели, а на благо будущего пациентов. Рост технической оснащенности оправдывается стремле­нием к устранению институтов.

Имеющий подобный «гормон антироста» врач должен руководить лечебным учреждением вопреки производствен­но-экономическим законам. Иначе говоря, экономика боль­ницы подчиняется другим законам, не столь связанным с рынком, в отличие от производственных предприятий, вы­нужденных постоянно расти. Хороший специалист по эко­номике (ориентированный на рост и развитие) будет в качестве руководителя клиники увеличивать издержки, а хороший врач, знакомый с самоограничением, в качестве руководителя будет их снижать. Исходя из этих соображе­ний можно утверждать, что Последний сумеет лучше, чем Первый распознать самообман непрерывного стремления к росту предприятия и увеличению затрат, которые были ошибочно перенесены из автомобильной промышленности в здравоохранение, в социальную и педагогическую сферы. До настоящего времени отношения между врачом и пациен­том — как и другие социально-профессиональные отноше­ния — состояли из двух частей, каждая из которых отвечала за время и эффективность: во-первых, это количественная составляющая, которую можно измерить и рассчитать в де­нежном отношении, а во-вторых, это качественная состав­ляющая, не подлежащая рациональной оценке. В ходе не­правильной (поскольку всецелой) коммерциализации со­циальной сферы, качеством считается только то, что осязаемо, может быть измерено, проконтролировано, то есть характеризуется количественными показателями и может быть тем самым оценено как положительное или отрица­тельное. Изначальное понятие качества теряет свое значе­ние в процессе рационализации; то качество, которое не может быть измерено, то есть истинное качество, уже не существует и больше не является неотъемлемой составля­ющей врачебных, а также социальных отношений и дей-

325

336 vii. самоограничение врача с позиции другого

БОЛЬНИЦА

337

1. J. Vollmann: Der klinische Ethiker - ein Konzept mit Zukunft? Eth. i. d. Med., 1995. 7: 181-192.

2. F. Heubel: Impulsreferat "Patienten oder Kunden", там же.

22. 3-52

340 vii. самоограничение врача с позиции другого

сти, свободу передвижения, а если учесть и санкциониро­ванное законом вмешательство врача, то и мою физичес­кую неприкосновенность, — такое состояние точно описы­вает правовое понятие «особых властных отношений». Тем более что в стационаре наряду с моей болезнью должны быть устранены вызванные ею мои личностные расстрой­ства и социальные нарушения, которые сказываются на дру­гих (семья, работодатель). В этих условиях, созданных со­трудниками клиники и контролируемых ими, я поставлен в незнакомое мне положение, когда моя самостоятельность поставлена под сомнение и когда я становлюсь внушаемым; зачастую я бываю благодарен за все внешние факторы, под­держивающие меня или направляющие мои действия. Но одновременно в тех же условиях я должен давать свое ин­формированное согласие на любое врачебное мероприятие, для чего сложно представить более неподходящие условия, потому что в действительности я скорее склонен ко всем мыслимым незрелым регрессивным или агрессивными ре­акциям, продиктованным страхом. Поэтому в учреждениях так охотно заглушают основные потребности в самоопреде­лении, в то время как дополнительная потребность в значе­нии для Другого просто не воспринимается.

Если теперь я снова вернусь на позиции врачей (и пер­сонала, обеспечивающего уход) больницы, то становится понятным, почему с такой легкостью стирается граница между помощью и проявлением силы, какой узкой оказывается тропинка между присвоением себе Другого и основной по­зицией, предписывающей предоставить себя в распоряже­ние Другого, между целенаправленной рациональностью хо­рошо обоснованного авторитета и злоупотреблением влас­тью, забывшей о самоограничении; это особенно относится к работе с хронически больными, страдающими старческим слабоумием и нуждающимися в постоянном уходе, с Пос­ледними. Исходя из этой социальной рефлексии, я снова прихожу к выводу, что как сотрудник этого учреждения я обязан, оставляя в стороне вопрос о предотвращении внут- рибольничных инфекций, предусмотреть любую возможность,

v больница

341

постичь больницу, стало создание группы, состоящей издесяти сотрудников больницы разных специальностей. В

течение года они встречались еженедельно и обсуждалипроизошедшее, собирали и анализировали самые разныесуждения и предложения сотрудников о том, как предотв-ратить подобные события в будущем. Со временем мы сфор-мулировали методологически один вопрос — «вопрос омаксимально опасном возможном чрезвычайном происше-ствии»: «Что бы вы сделали сегодня, если бы знали, что втечение следующего квартала сотрудник вашего подразде-ления (отделения) станет убивать пациентов?» Сотрудни-ки, вынужденные в связи с произошедшим задуматься остоль невероятной и нежеланной возможности, обрушилина меня множество впечатляющих предложений, частичновыполнимых в повседневной действительности и даже не-медленно, а частично избыточно-утопических, но таких жеполезных благодаря высвобожденной фантазии. Но в тех идругих предложениях имелась одна общая мысль: это собы-тие невозможно предотвратить. Если же я (и только тогда)буду считать возможным самый страшный случай («Тыубьешь меня!»), то буду сегодня более бдительным и чут-ким к происходящему в моем отделении, что поможет мнене только в своевременном выявлении опасности, но и даствозможность устранить другие опасности структурного на-силия, характерного для больницы. На этом пути возниклаблизкая к действительности программа деинституализациии только поэтому я привожу здесь выдержки из нее:¹

1. Устранение всех планов дежурств, беря за пример сво-бодную экономику, когда каждое отделение или другоеподразделение больницы (или приюта) хотя и должноиметь подробный годовой план, но при этом распола-гать полной свободой в том, как его выполнять. Толь-

«больница

ко такая свобода в распределении рабочего времени,например в виде годового объема нагрузки в часах,способствует развитию у сотрудников самооценки иответственности. Только тогда можно сказать каждомусотруднику, например, следующее: «Ты чувствуешь себяневажно, или сначала тебе нужно решить свои личныепроблемы; поэтому тебе стоит посидеть пару дней домане беря больничный или отпуск».

2. Ежеквартально каждое подразделение больницы осво-бождается от работы на половину дня (на два часа, навечер), и сотрудники собираются в другом месте, внебольницы, чтобы совместно обдумать и обсудить своиповседневные действия, дать им оценку: согласуютсяли эти действия с поставленными перед отделениемзадачами, как их понимает каждый и не ушел ли кто-тоиз сотрудников «во внутреннюю эмиграцию». Такоеобсуждение помогает посмотреть на повседневную ра-боту со стороны, создать предпосылку для рефлексии,на что обычно не хватает времени. Для этой рефлексиитакже пригоден «вопрос о максимально опасном воз-можном чрезвычайном происшествии».

3. Ежегодно коллектив каждого подразделения приглаша-ет к себе коллектив соседнего для того, чтобы сравнитьобраз действий других с собственным, так как толькососеди способны установить правильное равновесиемежду близостью и соблюдением дистанции. В связи стем, что предпосылкой успеха является беспощаднаяоткрытость, она может быть достигнута только обеща-

нием ответного шага в форме взаимных посещений.

4. Чем свободнее я чувствую себя в «хорошем» коллек-тиве, а для этого коллектив и существует, тем большепритупляется персональная ответственность, сотрудни-ки прячутся за «коллективные решения». В то времякак для коллективной работы имеются многочислен-ные формы повышения квалификации, ответить надругой вопрос было бы еще важнее: как мне научиться

осознавать мою единоличную, собственную ответствен-ность, в том числе и перед коллективом. Коллективхорош только тогда, когда он определяется различиями(характер, способности, вклад) больше, чем общимичертами, когда он состоит из неисправимых индиви-дуалистов.¹

Кроме того, каждый член коллектива должен осоз-

навать существование следующей дилеммы. С однойстороны, необходимо практически слепо доверять сво-им коллегам, так как в противном случае ни о какойпродуктивной работе не будет и речи. С другой сторо-ны, не менее важной является бдительность к другим ик себе самому — каждый из коллег является потенци-ально опасным. И чем острее будет ощущаться это про-тиворечие в команде, тем скорее можно говорить о ка-честве коллектива.

5. Необходимо с большой осторожностью относиться ксовременной тенденции считать начальника принципи-ально непригодным и неспособным руководить, котораяприводит к тому, что начальство само начинает сомне-ваться в своих управленческих способностях. Руковод-ство — это взаимный процесс, который не в последнююочередь существует благодаря «обязанности подчинен-ных заботиться о начальстве», их готовности в случае

6. необходимости принять на себя ответственность за на-чальство. Напротив, фатальным является стремлениекомпенсировать эту слабость внешним надзором. Над-зор может иметь смысл только в исключительных слу-чаях. Применительно к рабочим будням он скорее дес-труктивен, так как использует силу, не неся никакойответственности.

7. Разговор о «профессии помогать» опасен; посколькупомощь является одной из благороднейших антрополо-

345