Врачи
имеют почти непреодолимоестремление
находить именно то, чтоони
ищут.
Ричард
Дулинг (Richard
Dooling)1
Мы
подходим к главе «Врач с позиции
Другого», познав себя как «дающих
ответ» и, таким образом, вернувшись
к исходному эмпирическому познанию
нашей врачебной экзистенции, которое
почти невозможно выразить словами.
Если же мы все-таки решимся подобрать
слова для описания, то найденные нами
выражения и образы будут звучать
преувеличенно, смешно, выходя далеко
за рамки реальности. Однако мы выбираем
именно этот непростой путь, потому
что считаем его единственно рациональным
и способным подвести нас к фундаментальным
основам врачебного существования. Он
позволит учесть те грани, которые
невозможно выразить словами, более
того, этот путь начинается с них, чтобы
иррациональное не исчезло под
влиянием рационального. Преимущества
этого трудного пути, если он окажется
успешным, очевидны.III врач с позиции другого
III.
ВРАЧ
С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
101
Наш
подход и опыт общения с пациентом как
с Чужим и с Другим, также как и опыт
первой встречи, показали нам, что
медицина, практическая наука, является
в первую очередь наукой об отношениях,
а уже потом — наукой о действиях, и в
этих рамках — естественной наукой.
Соответственно в первую очередь
речь идет об этике отношений, из
которой только потом развивается этика
действий. Это отражается также в
результатах эмпирических исследований
Келлера (Keller)
и Эдельштейна (Edelstein),
согласно которым «более предпочтительными
являются действия, правильные с точки
зрения нравственности — а это точка
зрения отношений <...> В отличие от
выводов, сделанных Кольбергом, наши
собственные весьма близки к тому, что
причину межличностных нравственных
обязательств следует искать в
генезисе отношений, в процессе которых
— сверх предписанных правилами моделей
поведения — развиваются эмоциональные
взаимоотношения и солидарность, имеющие
нравственную силу. <...> Полученные
нами результаты <...> указывают на
то, что понимание корректности и
справедливости развивается как часть
взаимопонимания в рамках взаимоотношений;
это именно то, что называется
нравственным, когда говорят: „Быть с
кем-то в хороших отношениях"».1
Естественно,
что разделение отношений и действий
носит несколько искусственный
характер: отношение всегда присутствует
в действии, отраженное в речи и поступках,
а действие всегда развивается из
отношения. Тем не менее способность к
различению между ними и принципиальное
предшествование отношения до совершения
действия имеют для врача решающее
значение. Дело в том, что мы, по крайней
мере со времени обретения нашей
дисциплиной признаков естественной
науки, склонны к активным действиям
и их обоснованиям со стороны, что сужает
наш гори
102
III.
ВРАЧ
С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
зонт.
Мы можем значительно облегчить жизнь
нашим пациентам и себе самим, если
в первую очередь обратим внимание
на наши отношения и их совершенствование,
из которых скорее индуктивно, чем
дедуктивно, развиваются нормы наших
действий — сперва на уровне единичных
случаев, а затем становясь нормой для
всех последующих действий. Если не все,
то многие дилеммы поиска решений в
неоднозначных случаях, когда речь
идет о жизни и смерти, являются
искусственно созданными абстракциями,
которые могут и вовсе не возникнуть,
если свои действия — хорошие или
правильные — я буду развивать из моих
отношений в конкретном случае. Я
напоминаю о «беседе» Лёвениха с
недоношенным новорожденным. Если
при общении с Другим проявляются
даже самые абстрактные и обобщенные
нормы — справедливость, корректность
— и связанные с ними нормы автономии
и самоопределения, как мы видели выше,
то все это тем более справедливо для
норм заботы и ответственности,
которые лежат в основе наших повседневных
действий. В конце концов, проблемы
мотивации — почему я вообще должен
поступать нравственно — и применения
норм в каждом отдельном случае сложно
решить нормированием самого действия.
Намного легче осуществить это через
нормы взаимоотношений — ответственности
и заботы. Облик Другого и его говорящие
глаза не оставляют мне морального
выбора и движут мною, то есть мотивируют
меня.
Для
понимания этих связей между отношением
и действием современные труды о
медицинской этике мало применимы в
отличие от научных трудов развивающейся
параллельно с медициной новой науки
об уходе. Речь идет, например, о
работах Бауера
(Bauer),
Арндт
(Arndt),
ван дер Аренда (van
der Arend),
Гастманса
(Gastmans).'
Согласно Бауеру2,
R.
Bauer: Beziehungspflege. Berlin: Ullstein Mosby, 1997;
M.
Arndt: Ethik denken -
MaBstabe
zum Handeln in der Pflege. Stuttgart: Thieme, 1996;
A.
van der Arend und Ch. Gastmans: Ethik fur Pflegende. Bern: Huber
1996.
R.
Bauer, там
же, с. 11.
III.
ВРАЧ
С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
103
только
«культивирование взаимоотношений»
делает успешным решение проблемы
через действие. Главную роль в
регулировании межличностных отношений
играет право «минимального консенсуса»,
в то время как этика, в силу постоянных
различий в возможных подходах, охватывает
«максимальные разногласия».' С одной
стороны, этику можно понимать как
теоретическое мышление о нравственности;
с другой — слова «этос» и «мораль»
употребляются как синонимы, так как
оба понятия имеют единые корни, которые
подразумевают порядок жизни человека,
его привычки, а также позицию, ставящую
своей целью хорошую жизнь. Сюда же
входит и напряженное взаимодействие
между Собственным и Чужим (знакомое
против незнакомого, уютное против
зловещего). Одна часть этого теоретически
всегда может быть отнесена к рациональным
причинам, другая остается связанной с
практическим опытом. Если еще и сегодня
термин «мировой этос», по Кюнгу (Kiing),
позволяет рассматривать все
человечество как семью, как единый
дом2,
то все же остается еще другое поле
напряженности — между частной сферой,
ориентированной на конкретного Другого,
и обобщенными Другими с их общественной
сферой, с требованием взаимности
взглядов и универсального соответствия
правил, особенно очевидных в отношении
норм справедливости. Причем вопрос о
том, пригодна ли этика заботы только
для частных случаев или для общества
в целом, остается открытым.
Для
Аренда и Гастманса индивидуалистические
универсальные этики утилитарного
и деонтологического учений о долге
недостаточны для сферы заботы, так как
в первом случае интересы одного человека
или меньшинства могут быть принесены
в жертву, а во втором — личный, ситуативный
контекст может быть недостаточно учтен.
Поэтому они предпочитают этику
отношений, касающуюся за
2 Н. Kiing: Weltethos fur Weltpolitik und Weltwirtschaft. Miinchen: Piper, 1997.
104
III.
ВРАЧ
С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
боты
и ответственности, называя философию
Левинаса переломной, начиная с
которой предпочтение отдается этическим
размышлениям не об активных, а о пассивных
сторонах человека, то есть о бессилии
пациента, становящимся его силой.1
Марианна Арндт напоминает нам о том,
что развитие этики заботы прошло те же
исторические этапы, что и медицина: она
начала с зарока, присяги учению о
нравственности и добродетели, прошла
путь через приобретение профессиональности
к правилам сословной этики, и затем
пришла через обнаучивание к этическим
теориям и принципам нравственных
действий. Арндт с полным правом
указывает на то, что это отнюдь не
линейный процесс, а основная этическая
позиция должна охватывать и объединять
элементы всех перечисленных этапов.2
И, наконец, мы благодарны ей за в высшей
степени наглядную историческую
топографию возникновения обеих
конкурирующих или дополняющих друг
друга этик: с одной стороны — этики
справедливости, а с другой — этики
заботы и ответственности. В то время
как местом для первой является рынок
с его обменом не только товарами, но и
аргументами и договорными соглашениями,
то для второй местом действия является
домашний очаг (oikos)
в широком смысле, с отношениями между
матерью и ребенком, между супругами,
а также нуждающимся в помощи Чужим и
Богом.3
Я
осмелюсь с дидактической целью составить
упрощенную схему соотношения между
этими двумя этиками. Этика справедливости
относится к этике заботы как:
рынок
к домашнему очагу;
индивидуум
к отношению;
обмен
к дару;
симметричное
отношение к асимметричному;
договор
к служению;
справедливость
к заботе;
1 v.d.
Arend/Gastmans, там
же, с. 75-77.
2 Arndt, там же, с. 14.
3 Там же, с. 8, 37, 44 и далее.
III.
ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ДРУГОГО
105
теоретическое
к эмпирическому;
дедуктивное
к индуктивному;
обратимое
к необратимому;
рационально
обоснованное к тому, что не может быть
обосновано;
активное
к пассивному;
автономное
к гетерономному;
самоопределение
к определению через Другого;
внутренняя
свобода к свободе, полученной от
Другого;
равные
отношения к отношениям, которые
обусловлены ответственностью;
коммуникация
к ответной реакции;
консенсус
к разногласию;
присвоение
к побуждению отдать что-то;
«вернуться
к себе» к «остаться с Другим»;
функциональный
порядок к Неупорядоченному;
уравновешенность
к неуравновешенности и избытку
чуждости;
партнерство
к бесконечной отдаленности от Другого;
невиновность
к виновности;
подходящее
к неподходящему;
«исходя
из благоприятного случая» к «исходя
из неблагоприятного случая»;
Другой
вообще к конкретному Другому;
«поступать
правильно» к «творить добро»;
экономическое
к экологическому;
баланс
к избытку через уравновешивание;
антропологическая
открытость миру с ограниченным
горизонтом к избытку стремлений сверх
того, что дано (Панненберг (Pannenberg));1
обладание
к доверию;
независимость
от Другого к зависимости от Другого;
мужское
к женскому;
1
W.
Pannenberg: Was ist der Mensch? Die Anthropologic der Gegenwart im
Lichte der Theologie. Gottingen: Vandenhoeck, 1995.
S. 5
ff.