3. медицина триалога

Если мы постараемся охватить более широкий круг, тонайдем в обществе соответствующую область, принадлежа-щую Третьему, которая наполняет межличностные отноше-ния социальной жизнью и общественным движением. Этообласть проявления коммунальной, свободной, личной ини-циативы граждан, занимающая промежуточное место меж-

ду частной культурой семьи и государственной, общественно-правовой культурой, про которую мы подробно поговоримв главе VI. Если мы будем исходить из того, что большин-ство из нас при любом образе жизни (не обязательно при-держиваясь формальной стороны, но почти всегда — в со-держательном аспекте) существует по принципу семьи ибрака, то тогда эта третья область, находящаяся между час-тным и общественным, объединяет их черты воедино. Чтоже это значит?¹ Семья, будучи принципиально замкнутойсистемой, предписывает нам почти что по законам физики,по законам природной необходимости, о ком нам следуетпроявлять заботу и кого любить, что является нашей обя-занностью, из которой вытекает также забота общины осуществовании ее членов. Брак же, в свою очередь, прин-ципиально является нашим выбором, когда в искусственносозданной свободе двое (или несколько) до той поры чу-жих друг другу людей заявляют: «Мы можем любить когозахотим». Они выбирают друг друга, становятся «родствен-ными душами», соглашаются с тем, что получают друг отдруга свою свободу. Таким образом, брак изначально яв-ляется открытым актом, направленным на то, чтобы совме-стными усилиями осуществить общее дело как нечто Тре-тье. Таким делом может быть ребенок, спортивное, эстети-ческое, политическое и социальное или экономическоедействие (например, фирма). Из принципа брака вытекаютсвободы общественных прав человека и гражданина, созда-ющие общество. (Группа родственников может предоста-вить возможность семье, существованию которой угрожает

245

Систематическое и постоянное внимание к родствен­никам больных как к Третьим не только расширяет грани­цы семьи, но и медицинских учреждений и превращает их в «триалогические». Когда сотрудники отделений больни­цы, интерната или амбулаторного кабинета воспринимают родственников больных как принципиально «своих», испы­тывают дискомфорт, если они отсутствуют, если родствен­ники определяют дух заведения, играют роль консультан­тов, то такие сотрудники уже открыли себя Третьему, а тем самым Другому и Чужому. Они станут благосклоннее к Чужому, более радушными и откажутся от своего пре­жнего опасного представления закрытого для внешнего мира замка, воображаемого «пупа земли», «вселенского учреж­дения».¹ Теперь они принадлежат открытому обществу и, как ни странно, вновь обрели связь с корнями средневеко­вых госпиталей.

Появились медицинские учреждения, которые стали применять это открытие и строить свою деятельность на основе триалога с привлечением советников: представите­лей пациентов, их родственников и медицинского персона­ла, на основании чьих рекомендаций можно ожидать даль­нейшего развития, в котором будут учтены интересы всех участвующих сторон. Такой подход возможен и уже реали­зуется на уровне больничного отделения, клиники, общины (совет по здравоохранению, администрация больниц) и со­ответствующего министерства. Можно также отметить уве­личение числа мероприятий по повышению квалификации, в которых участвуют профессиональные общества, больни­цы, католические и евангелические академии, обсуждающие на «триалогических форумах»² какую-нибудь важную ме­дицинскую проблему — например рак молочной железы.

(3. медицина триалога

то от отчаяния сходит с ума и готов покончить с собой, и, неимея ни малейших гарантий получить что-либо взамен, на-чинает кормить сидящего напротив, протягивая к нему своюложку.

Таким образом, здесь эксперты-«самоучки» мотивируютсвою помощь Другому своей собственной потребностью

в помощи. Это возможно лишь при условии избытка дове-

рия, которое может возникнуть только в частной сфере, нодолжно отразиться на общественном мнении и задать его

ориентиры. Если бы это было иначе, то ни одно объедине-

ние самопомощи не получило бы признания как принося-щее пользу общине. Ранее это признание заслуживали толь-

ко объединения, в которых люди — обычные граждане или

специалисты — совместно участвовали с целью оказания

помощи другим. Теперь же, напротив, на одном уровне встре-

чаются профессионалы и заинтересованные лица, дополня-ющие друг друга, представляющие «лично пережитую ком-петенцию», например при оказании помощи больным раком.До настоящего времени в Германии 2,6 миллиона хроничес-

ки больных и неполноценных людей объединены в 70 тысячгрупп самопомощи на базе 80 организаций, имеющих 230информационно-консультативных точек по всей стране.¹

В инициативах самопомощи родственников (например,

«Альцгеймерское общество», «Помощь в жизни», «Ал-Анон»,

родственники больных, находящихся в бодрствующей коме)соотношение между помощью себе и помощью другим толь-ко на первый взгляд иное — в действительности же им

присущ тот же принцип. Один пример. Некое объединение

родственников решило организовать рабочие места для сво-

их хронически больных и создать специальное предприя-тие. Безуспешные собеседования и переговоры продолжа-лись в течение долгих месяцев до тех пор, пока во время

одной из встреч один родственник не сказал: «Теперь я

знаю, почему мы топчемся на одном месте: при создании

246

v. врач с позиции третьего

247

₍3. медицина триалога

новление собственной социальной ценности. Одновремен-

но они, действуя вопреки собственным эгоистическим ин-тересам, снимают часть материальной нагрузки с общества

в целом. Пример: признание социальным предприятиемсемьи, в составе которой есть хронически больной или

неполноценный, и предоставление такой семье возможнос-

ти пользоваться наемной рабочей силой.¹

Те, кого раньше называли добровольными или граж-

донскими помощниками, теперь получили политическое зна-чение благодаря понятиям «гражданского общества» и

«гражданской активности». Эта группа состоит не в после-днюю очередь из пожилых людей, недавно вышедших на

пенсию, но все еще ведущих активный образ жизни. Здесьменя интересует только вопрос мотивации участия в со-

циальной работе. Принято считать, что альтруизм (честь,

милосердие, отзывчивость), имевшие место в прошлом,сегодня утрачены; в настоящее время господствуют скорее

эгоистические побуждения (удовольствие от своего заня-тия, самоутверждение, любовь к переменам, возможность

самому что-то узнать).

Вопрос заключается в том, не формируют ли подобные

глобальные общественные теории самоощущение каждогоотдельного гражданина и не являются ли такие взгляды напрошлое и представление настоящего, сведенного к эконо-мическим зависимостям, ложными из-за своей односторон-ности? По этому поводу Кнопф (Knopf) справедливо отме-

чает: «На самом деле эта „промежуточная область" граж-данской активности по ту сторону частного и по эту сторону

государственного заслуживает нашего наибольшего внима-ния. В обществе, трудовая сфера которого всегда будет ис-

пытывать потребность только в ограниченном количествелюдей, непременно должны быть найдены дополнительныеформы деятельности, которые следует развивать и совер-

v. врач с позиции третьего

249

v. врач с позиции третьего

шенствовать <...> Научиться быть полезным для других, делать для людей что-то хорошее и заслуживающее при­знания, относится к основным потребностям в каждой воз­растной группе <...> Эгоцентризм и ориентированность на других, действия на благо других совершенно необязатель­но должны исключать друг друга. Говоря иначе, эгоцент­ризм и альтруизм хотя и имеют разные центры тяжести и векторы направленности, но не представляют собой прин­ципиальной и непреодолимой противоположности»¹. Я по­лагаю, что только такой трезвый, лишенный идеологичес­кой подоплеки взгляд определяет положение третьей куль­туры между культурой частного и культурой общественного.

В следующем, еще более широком круге, на сей раз в глобальной окружности Третье или Третий предстает пе­ред нами в образе «Третьего мира». Этот термин является не случайным совпадением порядковых номеров, а законо­мерностью, имеющей собственный смысл, что доказано в высказывании Левинаса.

[Нужно] быть обязанным нести ответственность за право на существование, но не исполняя какой-то обобщенный анонимный закон, юридическую абстракцию, а испытывая страх за Другого. Не является ли «мое бытие в мире» или «мое место под солнцем», мое жилище противоправным при­своением жизненного пространства, принадлежащего Дру­гим, угнетенным и умершим от голода, изгнанным в третий мир: их оттолкнули, изолировали, лишили родины, разори­ли, убили? «Мое место под солнцем, — сказал Паскаль, — это начало и прообраз противоправного захвата всей земли». Страх перед возможностью оказаться виновным в любой форме насилия или убийства, несмотря на мое изначальное стремление к невиновности. Страх, исходящий из обратной

251

стороны моего самосознания, вне зависимости от выбранно­го пути, где слепая тяга к жизни возвращает нас к чистой совести. Страх перед тем, что я в моем существовании зани­маю место другого человека; неспособность занимать место, это утопия в самом глубоком смысле. Страх, который исхо­дит от облика Другого.¹

Никто не может чувствовать себя полностью неприча­стным к глобальным событиям в мире. Нужно впустить Чужое третьего мира в невинное бытие моей самости, встрях­нуть ее, усомниться в ней и «поставить» ее в винительный падеж; переродиться в новую нравственную личность именно после осознания своей нечистой совести. Не они ли, Чу­жие из третьего мира, год за годом ставят под сомнение мое право быть самим собой, быть врачом, мою обязан­ность быть ответственным «в страхе за Другого»? Разве год за годом мое врачебное «место под солнцем» в США или в Европе не становится все более сомнительным, если я задумаюсь над тем, сколько беззащитных жизней я мог бы спасти через самоограничение: отказавшись от исполь­зования той или другой медицинской новинки или не потакая богачам в их «недугах»? Конечно, можно найти сколько угодно рациональных оснований для того, чтобы оправдать мое право на существование, отбросить самоог­раничение и тем самым еще больше форсировать прогресс в медицине, так как он когда-нибудь пойдет на пользу всем. Но угрызения моей совести звучат все громче, все слышнее; это голос, который идет издалека — голос из будущего. Здесь я могу в лучшем случае поставить вопрос о том, как мне вообще — хотя это уже слишком поздно — встать на путь, позволяющий стать хорошим врачом? Каж­дый возможный ответ на этот вопрос имел бы дело с мерой или безмерностью моей восприимчивости.

И наконец, самый большой круг, какой можно себе представить — это бесконечность. Мы уже встречались с ней однажды в той бесконечной дистанции, в глубочайшем

v. врач с позиции третьего

разрыве между Другим и мною, в чуждости, недоступнос­ти и достоинстве Другого, которые являются предпосыл­кой для любой близости между им и мною для этического императива, который Другой для меня означает. Но в то же время бесконечность представляет собой идею, заклю­чающую в себе Бога. Именно в той мере, в какой он не может быть предметом для познания, незнакомый Бог по ту сторону существования, точно так же любой человек полностью находится «с той стороны», проникает в меня оттуда; и я не могу обратиться к нему на «ты», я должен говорить о нем в третьем лице, как о Нем, о Третьем. И снова я ссылаюсь на Левинаса: «Незнакомый Бог, к кото­рому не может быть прямолинейного обращения «на ты», стоит выше этого и Он, в третьем лице, находится вне существующего порядка».¹

Но как врач я имею дело с людьми, а не с Богом. Плюралистический характер нашего общества, как гово­рят, прямо-таки предписывает мне воздержаться от рас­суждений на тему о Боге и религии. Однако в прошлом не существовало ни одной эпохи, когда бы люди имели одну единственную шкалу ценностей, даже в Средневековье. Все эпохи и все общества были и остаются плюралистически­ми; даже в том смысле, что представления о ценностях с Богом или без Бога, равно как и европейские традиции мышления древних греков наряду с библейскими остают­ся в равной мере значимыми. Если я желаю быть для всех своих пациентов спутником и собеседником, то для меня должно быть возможным и естественным говорить о Боге. Люди стареют, уходят, каждый день приближает их к смер­ти. Больные люди страдают, осознают свою смертность и умирают. Где, как не в медицине может быть сказано, что «во времена боли, болезни и страдания возникает вопрос о смысле <.„> Человек познает на глубочайшем уровне своей экзистенции, что он живет в имеющем смысл жиз­ненном контексте, на который нужно ориентироваться. Го-

253

воря о том, что такое человеческое достоинство в той или иной ситуации, человек часто, сознательно или неосознан­но, обращается к основам своего существования. Эти ос­новы могут иметь отношение к тому или иному вероиспо­веданию».¹ Когда больной, находящийся в такой ситуа­ции, хочет видеть во мне собеседника, он имеет полное право полагать, что я, как и он, готов разбираться в вопро­сах о смысле жизни и о Боге; в противном случае я ничего не значу для больного.

Вдохновленный философией Левинаса, я смог сфор­мулировать несколько правил обращения с пациентами или их близкими, а также с самим собой. Нижеследующие соображения могут оказаться полезными при выборе вра­чом собственного пути.

1. Люди охотно мучают сами себя онтологическим воп­росом: существует ли Бог или нет? Это распространен­ное заблуждение Запада исходит из того, что в неких потусторонних мирах обитает своего рода «Бог культу­ры», который в принципе познаваем. В противовес этим онто-теологическим представлениям, по справедливо­му замечанию Ницше, я должен быть атеистом, так как этого Бога нет. Уже это само по себе может быть осво­бождающим утешением. Бога необходимо представлять (как и Другого) вне бытия; он неизвестен и не может быть темой для познания, а потому существует только в третьем лице, как Он в своей оности.

2. Смерть, которая сопровождает нас в нашей жизни, к которой мы приближаемся и которую познаем впервые со смертью Другого, подобна богу и также не является предметом познания, не является бытием. Но смерть — это не «ничто», а нечто Неизвестное, что тоже может быть утешительным.²

v. врач с позиции третьего

3. Идя по следу этой оности, я сталкиваюсь с другим человеком как с Другим, а с третьим лицом — как с Третьим, и оба они являются для меня Другими; тем самым понятия ответственности и справедливости, эти­ки и политики объединяются в одно целое. «Понятие Illeitiit (этот термин Левинаса я попытался перевести как Er-haftigkeit — „оность". — Прим. авт.) одним сло­вом описывает связь между Другим и Третьим, устра­няя необходимость различать этическое и политичес­кое».¹ В этом объединении создается наше Мы, брат­ство всех людей — в их изоляции друг от друга болью, страданиями, смертью.

4. Я могу познать, чувственно познать след неведомого Бога только в открытости облика другого человека, Другого. Быть может, и это утешительно?²

Каждый человек хочет быть нужным.

Е. Зейфрид (Е. Seyfried)¹

Каждый человек, а стало быть, и каждый пациент, суще­ствует не только как изолированный индивидуум и не только как член семьи, а в значительно большей степени является участником многосторонних социальных, обще­ственных отношений. Начиная с местной общины, далее он принадлежит государству и нации, вплоть до глобаль­ных связей, чье влияние в настоящее время велико как никогда, по крайней мере, воспринимается более созна­тельно, чем в прошлом. Семья, как мы уже видели в главе V, может вернуть себе и развивать свое утраченное влия­ние только если не будет отгораживаться от окружающих, а станет частью социальной среды и возродит свою значи-

ход болезни и отвечает за то, чтобы пациент научился житьсо своей болезнью. Научить его возможно только при ак-

тивном влиянии на его жизненную среду, которую состав-

ляют социальные отношения и материальные условия.

Когда болезнь приводит к изоляции и замкнутости насебе, тогда врачу следует вести себя так, чтобы этот эгоцен-

тризм вновь обернулся «альтруистической самоотдачей» наблаго других, о чем нам говорил Гадамер.¹ Главную роль

здесь играет не борьба с болезнью или особенностями лич-ности, а изменение условий жизни и социальных отноше-ний независимо от того, идет ли речь о ресоциализациисемьи, о социальных связях с соседями и друзьями, об ус-ловиях труда, о жилищных условиях или о культурнойинтеграции. Но для того, чтобы эти необходимые здоровыеотношения и условия могли быть доступными для каждого

отдельного пациента, врач должен вначале постараться сде-

лать их нормой для всех, позаботиться об их сверхиндиви-дуальном распространении в обществе. В этом смысле «об-щинная медицина» должна находится не среди узкоспеци-ализированных предложений медицины, а являться ядромосновной задачи врача. Эта идея не нова. Вирхов (Virchow)еще в 1848 году рекомендовал демократизацию в качествелечебного средства против инфекционных болезней, а Са-ломон Нойманн (Salomon Neumann) писал в 1847 году:«Медицинская наука в своей основе и по своему внутрен-нему содержанию является социальной наукой».²

Итак, мы должны спросить себя, каким же образомкаждый врач в своей основной позиции и на практикесможет выдержать новую нагрузку общинной медицины,не сдаться, ведь его новые обязанности будут выходить запределы рабочего времени. Но врач не имеет права сдать-ся, так как с исполнением этих дополнительных обязаннос-

17. 3-52

256

vi. врач с точки зрения общины

мость, о которой подчас забывают, трактуя понятие семьи слишком абстрактно. Гидденс (Giddens) говорил по этому поводу следующее: «Крепкая семья может стать действен­ным источником социальной сплоченности, если только будет ориентироваться как на внешние, так и на внутрен­ние факторы. Это дает мне право считать семейные отно­шения частью разветвленной сети социальных отношений»¹. То же касается и экономических связей. Вообще, обще­ственное развитие всегда следует рассматривать как по­стоянную конкуренцию двух тенденций: коммерциализа­ции социальной среды и социализации экономики, при­чем ни одна из них не может полностью одержать верх над другой; обе находятся в постоянном развитии до дос­тижения равновесия, устраивающего всех.

На этом фоне можно также утверждать, что каждый человек, а стало быть, и каждый пациент в своих соци­альных и экономических отношениях хочет быть не только свободным, но и полезным, не только независимым, но и зависимым, не только самоопределившимся, но и востре­бованным, жить не только для себя, но и для других, не только освобождаясь от нагрузки, но и получая ее. Здесь речь снова заходит о непрерывном поиске необходимого равновесия — теперь уже в отношении отдельного челове­ка. Данная основная черта человеческого существования имеет большое значение для формирования тройственных отношений врача, пациента и его родственников. В первую очередь это относится к типичному случаю хронического заболевания, когда врач более не в состоянии повлиять на

тей его социальное значение в общине становится еще боль-ше. К ответу на этот вопрос мы можем приблизиться толь-ко обходным путем. Община, как и семья, религия, а те-перь и нация, в течение последних 200 лет входит в числожертв процесса рационализации. С того момента, когда про-

изошло отделение места проживания от места работы, домаот фирмы, трудовая активность граждан приобретала всеболее индустриальные черты, а глобальные структуры ры-ночной экономики лишили ее связи с общиной. Социаль-ное государство и благотворительные учреждения освобо-дили общину от активного социального участия, а нрав-ственные обязательства, перейдя ив сферы частной вобщественную, утратили свою интимность. Поэтому частоговорят о «колонизации жизненной среды». С влияниемэтого процесса на пациента и с его последствиями мы по-знакомимся в первой части этой главы. Во второй частиречь пойдет об общественно-гражданском антидвижении,выступающем против обесценивания общины. И только втретьей части мы зададим себе вопрос о том, как врачможет найти путь, чтобы примкнуть к этому движению завозвращение общине ее значения.

1 Жизнь в общине и болезнь

«Ты должен умереть раньше, потому что ты беден». Дан-ное правило действует с тех пор, как существует медици-на, или, по крайней мере, с момента, когда оно было сфор-мулировано. Несмотря на то что Германия уже в течениенескольких десятилетий является обществом всеобщего бла-

госостояния, в этом вопросе мало что изменилось. Этодоказывают исследования, проведенные Трабертом (Тга-bert).¹ Даже если посмотреть на современную «концепциюусловий жизни» (где показателем является индекс мини-

жизнь в общине и болезнь 267

мальной обеспеченности, охватывающий такие области, как

жилье, образование, работа, доход, техническая и соци-

альная инфраструктура), которая исходит из понятия бед-

ности, то среди бедных до сих пор сохраняются более

высокие показатели заболеваемости и смертности почти

во всех основных группах болезней. Показатели растут про-

пропорционально количеству основных проблемных призна-ков: бедность, безработица, бездомность. В то время как у

взрослых отмечается селективный эффект (болезнь повы-

шает риск стать бедным), то при угрожающе прогрессиру-

ющей бедности детей обнаруживается скорее причинная

связь (бедность в детстве приводит к плохому состояниюздоровья во взрослом возрасте).

Самые плохие перспективы имеет растущая группа не-полных семей, в основном матери-одиночки: при формаль-

но равной доступности системы здравоохранения им не

хватает сил, времени, возможностей сделать что-то для

своего здоровья, как это делают другие. Еще хуже дело

обстоит у мигрантов, и прежде всего у беженцев, которым,

согласно законодательству, не оказывается медицинская по-мощь при хронических заболеваниях. Некоторое время назадподнялся большой шум в прессе после судебного процесса,по результатам которого больному было отказано в жиз-ненно необходимой трансплантации печени.¹ Если я какврач хочу хотя бы уравнять в шансах бедного и богатого

пациента, то должен проявить гораздо больше сочувствия,заботы, любви, времени, сил, а стало быть, и денег для

практически удалось, объясняет, почему государство все

больше отстраняется от социальной деятельности; процессу

коммерциализации отдается на откуп не только здравоох-

ранение, но и другие социальные институты (помощь бед-

ным, старикам, инвалидам, бездомным и молодежи). Мобилизация рационализирующих резервов, часто оп-

равданная, заставляет забыть о цене, заплаченной, в частно-

сти за разрушение или, по крайней мере, серьезный урон

готовности помочь наиболее слабым Другим, которая пере-

шла от общины к бюрократической благотворительности.

Заинтересованные в этой помощи люди попадают из бю-

рократической зависимости от благотворительных органи-заций в экономическую зависимость от участников рынка,

инвестирующих только в прибыльные предприятия. Так из

пациентов мы превращаемся в клиентов, из помощников —

в провайдеров услуг, личное участие заменяется опреде-

ленным стандартом качества, само собой разумеющаяся

Помощь пересчитывается в статьи сметы, самоотвержен-

ность трансформируется в стремление к выгоде, целостнаяпомощь — в перечень услуг, любовь становится продуктом,уважение к достоинству — функциональной оценкой, наместе церковных канонов встают экономические требова-ния, община заменяется на благотворительный концерн,который ставит своей целью обойти конкурентов.¹

Но не только сегодняшние меры борьбы с бедностью,безработицей и ущербностью доказывают ослабление обще-ственной функции общины (а вместе с ней и семьи) —структур, определяющих смысл и дающих опору. Значи-

260

vi. врач с точки зрения общины

267

денного товара, для того чтобы сделать востребованным диагности- чески-терапевтический продукт, прибегая к одурачиванию, коррупции и злоупотреблениям. Кроме того, такая конкуренция принуждает вра­ча выступать в качестве торгового агента для любого прибора, меди­камента и вида психотерапии, предлагая их каждому человеку, и пре­вращает врача в фактор увеличения расходов и разрушителя здоро­вья. Не должно ли это преследоваться в уголовном порядке?

век, чтобы не утратить свой характер, способный намечатьдолгосрочные цели, имеющий стабильное ядро и создаю-щий свою судьбу в противостоянии с Другими. И это тем

более примечательно, что на месте прежнего начальника, скоторым можно было вступить в спор, теперь находится

только менеджер или консультант фирмы, с которым у

временного сотрудника фирмы складываются совсем дру-гие отношения. Для такого менеджера Сеннетт нашел опре-

деление, внушающее страх: это «некто, который осуществ-

ляет власть, не неся при этом никакой ответственности»¹.

В сфере здравоохранения и в социальной сфере эта долж-

ность соответствует должности главного куратора или су-первайзера.

Под давлением менеджера и в то же время обще-

ственного мнения, требующих постоянно повышать своюквалификацию, стремясь к большей самостоятельности,независимости, самоопределению, современный работникчувствует вину, если не справляется с работой или уволь-няется: «Я должен был стать еще более квалифицирован-ным, более независимым, то есть более гибким». Вот тосамообвинение, которого сегодня невозможно избежать.Такой идеал гибкой индивидуальности уже нельзя отли-чить от коллективизации, лишающей людей умения раз-вивать характер и сопротивляться, тем более что такойработник вряд ли способен правильно распознать рольвласти и силы в трудовых отношениях. Убежденный внеобходимости быть гибким, работник настолько занятсамим собой, что в любой своей неудачи винит толькосебя. Идеал гибкой независимости приводит, с одной сто-роны, к усилению эгоцентризма, то есть к тому самовосп-риятию, которое, как нам известно, переживается как бо-

лезнь, а с другой стороны — к чувству заменяемости, не-

нужности, бесполезности; они начинают сомневаться,

существует ли кто-то, кому ты нужен — «людям, которыечувствуют себя независимыми, ощущают, что они не слиш-

262

vi. врач с точки зрения общины

тельно большее влияние оказывают перемены в сфере рабо­ты, особенно с тех пор, как рыночная экономика потеряла в лице социалистического планового хозяйства контролиру­ющего конкурента, получив возможность создания глобаль­ной монополии. Увеличение роли экономики в социальной области ведет к инфляции самой экономики. Никто не смог изложить эту проблему лучше, чем Р. Сеннетт (R. Sennett), выдвинувший тезис, что «материальные условия обесцени­вают работу. Кратковременная работа по гибкому графику более не дает возможности для того, чтобы можно было определить долгосрочные личные намерения и выработать чувство самооценки. При взгляде с позиции социологии работа все меньше подходит на роль форума для создания стабильных общественных отношений».¹ «Не существует лучшей и более рациональной формы организации произ­водства, направленной на получение выгоды в короткие сро­ки, чем придание ей гибкости. Однако сетевая форма орга­низации производства разрушает у работников чувство не­прерывности».²

В своей книге «Гибкий человек — культура нового ка­питализма»³ Сеннетт описывает, как на современном пред­приятии уже не остается времени на то, чтобы культивиро­вать доверие, лояльность, корпоративную солидарность и осмысленное восприятие рабочей атмосферы. Если работ­ники могут добиться успеха только при условии их индиви­дуализации, постоянной активности, готовности к переме­нам и должны таким способом поддерживать свою гиб­кость, тогда Сеннетт задает вопрос себе и нам: насколько гибким должен быть позвоночник, чтобы не сгибаться во все стороны, и до какого уровня может наклонится чело­

личных ролей. Напротив, коммунитаристский подход трак-

тует те же изменения как рост изоляции человека и как

утрату доверия и ценностных привязанностей.

Обе точки зрения имеют одно сходство, к которому мыне вернемся. Это сходство обусловлено тем, что в настоя-

щее время отношения чаще выбираются, нежели бывают

начально заданными. В большинстве случаев отношения

оказываются «вырванными»¹ из локального доверительного

взаимодействия и начинают зависеть от (глобальных) сис-

тем, например финансов или знания экспертов, чье влияние

увеличивается во временном и пространственном отно-

шении. Преимущественно отношения рассматриваются и

создаются как симметричные, взаимные, по принципу «ты

мнe, я тебе» («рыночная дружба»²), то есть как экономичес-

кие. Герген (Gergen) характеризует их как «важный предва-

тельный этап новых, более развитых отношений между

людьми».³ Эта скорее формальная точка зрения на отноше-

ния, конечно, не учитывает, что отношения всегда являютсяотношениями власти, потому что они, как правило, возни-

кают между более сильным и более слабым. Более сильно-му — по ту сторону формального равенства — они будут

обеспечивать преимущество до тех пор, пока будет запре-

щено применять (компенсирующие) нормы вне этих отно-

шений, что Левинасом выражено как недоступная инакость

Другого.

Этот запрет исходить из Трансцендентного, из пре-

имущества сущности дал Вагнеру (Wagner) повод выска-

зать предостережение: «В то время как классический тота-

литаризм опустошает политическое пространство с помо-щью возложения на него трансцендентной перспективы,

имеющей отношение к нации и классу, сейчас возникаетновый тоталитаризм, ликвидирующий любую трансценден-

264

vi. врач с точки зрения общины

ком нужны другим людям и их что жизнь в глазах ос­тальных немногого стоит».¹

Когда сегодня капитализм, нацеленный на выполнение краткосрочных задач, угрожает характеру человека и, в частности, тем его особенностям, которые связывают лю­дей между собой и сообщают каждому отдельному чело­веку чувство стабильности, то это оказывает влияние и на общественную жизнь и жизнь семьи. В связи с этим Сен­нетт задает следующие вопросы: «Как могут быть реализо­ваны долгосрочные цели в обществе, нацеленном на реше­ние сиюминутных проблем? Как можно сохранить соци­альные отношения на долгое время? Как может человек в обществе, построенном из эпизодов и фрагментов, связать в одну последовательную историю свою личность и исто­рию своей жизни? Условия нового экономического по­рядка диктуют такие требования к опыту, которые посто­янно меняются в зависимости от времени, от места рабо­ты, от вида деятельности».²

Эта нестабильность естественно увеличивает масшта­бы мобильности, которая сегодня востребована как никог­да. Вальцер (Walzer)³ различает, прежде всего, четыре вида мобильности: географическую (переезд с одного место на другое), социальную (изменение принадлежности к соци­альному слою), семейную (изменение статуса в семье) и политическую (изменение в выборе партий, политиков или объединений). Влияние мобильности, конечно, оценивает­ся по-разному. Либеральная оценка интерпретирует это как рост свободы, счастья и «изменяющейся личности»⁴, в ко­торой лабильность, ранее воспринимавшаяся как болез­ненное проявление, сегодня считается нормальной и дела­ет доступным для каждого человека все разнообразие раз-

•То же: Vom flexiblen Menschen, там же, с. 195.

1. О понятии вырванности см. A. Giddens: Konsequenzen der Moderne. Frankfurt: Suhrkamp, 1997. S. 33 и далее.

2. Walzer, там же, с. 162.

3. К. Gergen: Das uberflutete Selbst. Heidelberg: Auer, 1996. S. 36.

если Чужому будет открыт путь к солидарности через го-

степриимство в доме и общине. Этот процесс начинается

задолго до образования государства или народного хозяй-

ства. Именно тогда возникает общество в политическом

смысле с его собственной моралью, универсальной идеей

справедливости и демократическими институтами, беру-

щее от стремления человека к наслаждению, свободе, при-

своению самое лучшее. Решающий исторический час гло-бального значения для этого стремления наступил с нача-лом современной эпохи, когда рыночная экономика пришлана смену семейному производству, когда потребности про-мышленного производства вынудили отделить место про-живания от места работы и когда начало зарождаться сперва

национальное, а потом — социальное государство. Ведь граж-

дане должны были освободиться от заботы о Другом, отзаступничества за него в трудных, критических ситуациях,чтобы сосредоточиться на самом себе, на собственных ин-тересах — именно для того, чтобы рыночная экономикамогла беспрепятственно развиваться через рационализацию,создавая все новые блага для цивилизации в целом. Эго-центризм, эгоистическое обращение к личным интересам

составляют те особенности, с которыми я в качестве боль-ного переживаю мою болезнь, освобождая себя от всехнагрузок. Учитывая это, я как врач вначале должен под-держивать такой путь пациента, но чуть позже в интересахисцеления я должен позаботиться о том, чтобы заставить

пациента все же принять на себя нагрузку, заботу о Дру-гом, которая поможет ему вновь забыть о своей самости, о

себе.

Распространенное общественное одобрение особеннос-тей и позиции эгоцентризма (происходящее в том числеиз-за коммерциализации социальной сферы) приводит ктому, что отдельный человек переживает состояние некое-го недомогания как болезнь раньше и чаще, чем в недале-ком прошлом, и делегирует заботу о ней врачу, что какминимум так же способствует экспансии власти медици-ны в определении болезни, как и научный прогресс.

266

vi. врач с точки зрения общины

тность путем фактического запрета выносить вопросы сущ­ности на политическое обсуждение»¹ На фоне этого сле­довало бы спросить, не является ли праворадикальный мо­лодежный протест с его враждебностью к чужим и воз­рождением идей нации, расы отчаянным сопротивлением против леворадикального истеблишмента с его постмодер­нистской радостно-безразличной позицией, не имеющей ценностей. Во все не затихающей дискуссии о Законе о рабочем времени торговых предприятий эта проблема тоже проявляется, хотя и в несколько завуалированной форме. С одной стороны, существуют крупные торговые концер­ны, поглощающие мелкие магазины и стремящиеся устра­нить последнее «белое пятно» в расписании потребителя (речь идет об отмене действующего сегодня запрета на работу магазинов по воскресным и праздничным дням. — Прим. ред.), к ним присоединяется масса клиентов, кото­рые считают это разумным и удобным. С другой стороны, находятся профсоюзы и церковь, чьи частные интересы считаются отсталыми, устаревшими, изжившими себя. Между ними находится невыраженная позиция общинной культуры, которая живет своими различиями и ритмами и чей конец наступит одновременно с окончательным пе­реходом всех существующих социальных структур на эко­номические рельсы. Вопрос стоит так: не должны ли мы воспринимать всерьез, по крайней мере, ключевые сферы нашей культурной традиции, даже если этот подход не будет столь безупречно обоснованным, как экономическая рациональность?

Напомним еще раз, почему это все так важно для вра­ча. Заступничество Одного за Другого, более сильного за более слабого во всех критических случаях — это первая задача, основной смысл общественной жизни, уходящий корнями в семейные отношения, как заступничество мате­ри за ребенка. Другой заставляет меня найти самого себя. Общинная жизнь может возникнуть только в том случае,

вобожденная от своего экономического и социального зна-

чения семья оказалась отрезанной от основанного на при-

роде человека (характере) дома и своего прежнего автори-

тета. Изолированная от внешнего мира, она стала вынуж-

дена заниматься культивированием чувств и — согласно

школьным обязанностям — воспитанием чувств у своих

детей, способствуя развитию их неповторимой личности,

что привело в том числе к характерным для сегодняшнего

дня ограничениям прав и угнетению женщин. «Общие эмо-

ции действия по одиночке определяют с конца XIX века

то, что определяет общество — Общее заканчивается там,где пропадает отражение собственного Я».¹

Рост эмоционального эгоцентризма, выразившийся внарциссизме, с воодушевлением воспринимался как осво-бождение именно благодаря снятию с семьи нагрузки в

работе и в социальных обязанностях. Этот процесс зат-аил прежние достижения в общинной и политическойсферах общества, ослабил постоянное взаимодействие ча-стной и общественной жизни, необходимое для демокра-тии, и таким образом частично разрушил его. «Результа-том этого нарциссического толкования действительностиявилась нехватка экспрессивных способностей у взрос-лых. Они не могут „играть" с действительностью потому,нто эта действительность имеет для них значение в тоймере, в какой она обещает отразить их внутренние по-требности».² Так возникает то, что Сеннетт называет со-временной «тиранией интимного». В поисках собственныхчувств и эмоционального смысла жизни люди предлагаютразорвать условности, традиции, институты культуры, что-бы уничтожить препятствия между людьми, добиться боль-шей близости, устранить авторитеты психологическимитеориями, не замечая при этом, что они, создавая себясами, становятся теперь все более чуждыми обществу.«Убежденность в том, что истинные межличностные от-

268

vi. врач с точки зрения общины

Еще один аспект роста эгоцентризма, который имеет значение для врача, Сеннетт отразил в своей работе «Упа­док и конец общественной жизни. Тирания интимного».¹ Во всей истории человечества вплоть до Нового време­ни, то есть до 1800 года, говорили не о семье, а о домаш­нем хозяйстве, о доме (oikos), равно как и о «домашнем» враче. Понятие «дом» охватывало не только отношения, но и материальные условия жизни довольно большого числа людей, составляющих, как правило, три поколения семьи с их изменчивыми связями с соседями и разными структурами общины. Дом представлял из себя не только коммуникативную общность, но место взаимодействия всех этих людей, так как являлся и местом проживания, и местом их работы. В сельском хозяйстве и кустарном производстве работа, как правило, выполнялась только в «домашних» условиях, причем более слабые члены семьи в меру своих возможностей могли приобщиться к этой работе. По мере модернизации (развития рынка, индуст­риализации) дом все быстрее терял свои прежние функ­ции и значение, в связи с чем теперь говорят только о семье, а с недавнего времени — о «малой» или «основ­ной» семье (в которую входят только одно или два поко­ления).

На предприятия с их промышленным производством для постоянно растущего рынка приходило все больше лю­дей, которые теперь были вынуждены каждый день ухо­дить из дома. Для того чтобы по возможности использо­вать всех трудоспособных членов семьи для удовлетворе­ния — впервые безграничной — потребности в здоровой рабочей силе на производстве, а позднее — в офисах, были приняты меры к освобождению семьи от заботы о более слабых ее членах путем создания разветвленной сети уч­реждений социальной помощи, специализированных по профилям нуждающихся в них групп. Таким образом, ос-

269

лены обвинения в том, что они способствовали смерти

своих пациентов.¹

В заключение еще раз вернемся к теме эмоциональногоэгоцентризма и укажем на эмпирическое исследованиеГ. Шульце (G. Schulze) «Общество переживаний»², которое

имеет для врача практическое значение хотя бы потому, что

в нем рассматривается внутренний мир различных групп

пациентов и пути, как до него добраться. По результатам,

Полученным Шульце, 60-е годы стали для западногерманс-кого общества переломными, привели к переходу от обще-

ства нищеты к обществу избытка, от общества выживания кобществу переживаний и от заранее заданного варианта квозможности выбора партнера для отношений. Даже если внастоящее время бедность и богатство все еще играют роль,то чувства и поступки людей больше зависят от эмоцио-нально-эстетического девиза «Живи своей жизнью!» Приэтом тело становится скорее средством для восприятия ивыражения впечатлений, нежели имеет потребительскуюценность; под угрозой находится не жизнь, а смысл; стрем-ление к наслаждению оказывается более значимым, чем за-щита от опасности; Другой воспринимается обычно как парт-нер или как объект. И если в настоящее время различия попризнаку принадлежности к большим социально-экономи-ческим группам (классам или слоям общества) не так сильновлияет на особенности поведения, то Шульце выявил но-вые большие группы, различающиеся по стилям пережива-ний, каждый из которых он называет «средой» (Milieu).

Он различает пять видов «среды», к которым относитлюдей только по двум критериям — с одной стороны, в

1. По этому вопросу существует обширный эмпирический матери-ал (статистика и конкретные примеры) у Вольфенсбергера: W. Wolfens-berger: Der neue Genozid an den Benachteiligten, Alten und Behinderten.Gutersloh: J. v. Hoddis, 1996. Однако первое эмпирическое исследованиеоб убийстве пациентов сотрудниками больниц и приютов было отра-жено в: К.-Н. Beine: Sehen, Horen, Schweigen - Krankentotungen undaktive Sterbehilfe. Freiburg: Lambertus, 1998.

2. G. Schulze: Die Erlebnis-Gesellschaft. Frankfurt: Campus, 1992.

270

vi. врач с точки зрения общины

ношения должны строиться на раскрытии одной личности перед другой»¹, привела к тому, что в один прекрасный день структуры политической и светской общественной жизни потеряли свою силу, а с другой стороны, мы стали нечувствительны к отдельным формам социального при­нуждения. «В этом смысле одержимость интимностью яв­ляется отличительным признаком непросвещенного обще­ства».²

Эту связь можно с пугающей простотой показать на примере изменения значения слова «сострадание» (Mitleid).³ В предыдущие века это слово употреблялось преимуще­ственно в глагольной форме, отражающей действие (со­страдать — mitleiden), оно указывало на общее для меня и для тебя страдание как на попытку сопровождать страда­ние, деятельно разделять его. В течение XIX века стало более привычным употреблять это слово как существи­тельное, подтверждающее наличие этого чувства, которое я испытываю при созерцании отдаленного от меня страда­ющего Другого. Эта форма сострадания ограничивается выражением эмоциональности, а также пригодно для ис­пользования в качестве средства для дистанцирования от страдающего Другого, которого я хотел бы не замечать («я страдаю, потому что не могу смотреть, как ты страдаешь»). Так, в связи с ростом эгоцентризма слово «сострадание» неожиданно превратилось в «сострадание самому себе», которое сегодня сложно отличить от истинного нравствен­ного сострадания. Мы часто находим эту субъективно вос­принимаемую и одновременно отталкивающую Другого форму сострадания самому себе в работах конца XIX века, посвященных эвтаназии. Ее использовали позже не только нацистские врачи, но и в последние десятилетия некото­рые сотрудники больниц и приютов, которым были предъяв-

зависимости от более высокого или низкого уровня обра­зования, и с другой — от возраста. При этом его данные согласуются и с моим опытом, который указывает на то, что в настоящее время для переживаний людей важна при­надлежность к одной из групп — к младшей (до 40 лет) и старшей (после 40 лет). Для старшего поколения Шульце находит или искусственно создает три разновидности сре­ды: 1) для высокообразованных людей характерна «среда интеллектуального уровня», которая имеет отношение к высокой культуре — опере, музеям; наслаждения заключа­ются в созерцании, размышлении; 2) «среда гармонии» для людей с более низким уровнем образования — это телеви­дение, развлекательная литература; наслаждение представ­лено уютом; 3) «интегрированная среда» для людей со сред­нестатистическим образованием, имеющих статус мелких служащих; здесь уже не считается предосудительной смесь кича и искусства, а посредственность тоже имеет свое зна­чение. Для более молодого поколения Шульце выделяет две большие группы: 1) «среда самореализации» для людей с более высоким уровнем образования, в отличие от стар­шего поколения больше ориентированных на Я, чем на мир, с более ранимо переживаемой субъективностью, с увлече­нием различными модными течениями (в том числе пси­хотерапией); в случае с новой или альтернативной куль­турной сценой характерно ориентирование на фигуру ху­дожника; 2) «среда развлечений» с сильнее выраженной наклонностью к созданию семьи, а также хобби, таким как автомобиль, мотоцикл или спорт; в основе удовольствий — острые ощущения.

Для нашей темы эгоцентризма особый интерес пред­ставляют люди из среды самореализации. Этот интерес продиктован двумя мотивами. Во-первых, они ощущают себя наиболее уязвимыми:

Внутреннее ядро личности чувствительно, его развитие легко нарушить. Почти всегда субъективная модель этого ядра свя­зана с представлениями о его повреждении. Популярные пси­хологические схемы диагностики личности и причинной ат-

жизнь в общине и болезнь 273

рибуции рассматривают эти повреждения как реальность. Для их выявления и лечения затрачиваются время и усилия. Многие дискуссии вращаются вокруг этой темы; группы изучения собственного опыта <...> стали привычными в программах, предлагаемых в высших народных школах. Литература, помогающая понять собственную личность, в связи с появлением все новых заказчиков заполняет книжные стеллажи этой среды. Многие читатели такой литературы решают заняться психотерапией после того, как на основании прочитанного провели анализ собственной личности. Кружки медитации, креативное рисование, йога, танцевальная терапия и другие многочисленные формы занятий, посвященные собственному Я, внедрились в ту сферу психотерапии, которая первоначально была выделена как узкая область традиции психоанализа. Психотерапия уже давно не является только лишь методом лечения болезни. Потребность в диагностике и лечении ядра личности является не отклонением, а нормальным состоянием. Нарушения в ядре признаются как извинения; предполагаемые тенденции его развития обладают приорите-том в формировании жизни. <...> В противоположность тра-диционному значению понятия созерцания (трансцендентно-сти собственного Я, растворения и дальнейшего возвышенияЯ в нечто более Высокое) <...> созерцание в эгоцентрическоймодели действительности «среды самореализации» становит-ся концентрированным опытом самопознания. Внимание со-средоточено не на том, что красиво само по себе, а на откровении ядра в его эстетических колебаниях.¹

Итак, можно было бы предположить — а это уже дру-

гой интересный момент — что люди, принадлежащие к сре-де самореализации, должны быть социально пассивны из-за своего самолюбования. Однако факты говорят об обрат-ном. Начиная с 60-х годов от людей из именно этой средыисходят инициативы создания новых, современных соци-альных институтов, которые обладают большим или мень-шим постоянством, например центры в районах города,«магазины здоровья», социальные движения, группы само-помощи. Углубленное занятие собой и готовность отдать