3 Ответственность врача перед общиной

Я попытался так представить связь между условиями в миреобщины и болезнью, а также последствия гражданской ак-тивности, помогающие человеку в социализации, чтобы ста-ло ясно: в качестве хорошего врача я должен участвовать вотношениях и в условиях общественной жизни людей ипомогать выстраивать их таким образом, чтобы они оказы-вали благотворное влияние на здоровье каждого отдельногоиз моих пациентов. В этом смысле я обязан стать врачом,находящимся на службе у общины. Причем эта грань моейдеятельности не должна быть чем-то дополняющим, она дол-жна находиться в центре моей специальности, а не на еепериферии. Потому что именно таким способом я могу по-мочь доверившимся мне пациентам чаще и эффективнейнаходить опору в устойчивых, длительных отношениях, по-мочь интересоваться различными областями жизни, прояв-лять больше лояльности и быть более открытыми для Чу-жих. Благодаря этому они смогут освободиться от своегоэгоизма, обусловленного состоянием здоровья, работой, пе-реживаниями вследствие различных событий, освободитьсяот необоснованного чувства вины и испытать чувство само-утверждения, оставить позади чувство изолированности ипринадлежности к какой-либо гомогенной по составу груп-пе, открыть для себя путь к долгосрочным целям, быть гото-вым принять участие в Другом, в его инакости, взять насвои плечи груз забот Другого. Я должен проявить ко всемуэтому больше доверия, то есть увеличить свою «самозабвен-ную самоотдачу». В этом смысле доверие означает готов-ность «покинуть себя» и положиться на кого-то Другого. Ясмогу найти освобождающее моральное доверие к самомусебе, свободное от бремени эгоистической самости, толькоокольным путем, то есть через доверие Другому. При этомдоверие не может быть рационально обосновано; оно двой-ственно по своей сути: как конкретный акт доверия, так икак сверхличностная атмосфера, в избытке пронизывающая

коммунальное, общественное и человеческое пространство.

^ответственность врача перед общиной 289

Как можно сделать эти высокие слова понятными, про-стыми, чтобы с их помощью мотивировать медицину сточки зрения общины? То, что объем этих обязательств вотношении Общего дается врачу не слишком легко, чтобыпринимать их как нечто само собой разумеющееся, свя-

занo не только с его главной нормой первичной ответствен-сти по отношению к «особому», конкретному Другому,отдельно взятому человеку (даже в профилактике), но и втрудностях современного положения врача, которые, рас-смотренные с позиции общинной медицины, могут стать

шансом.

1. Врачи, например, в больнице обладают одностороннимменталитетом служащего, а имеющие частную практи-ку — односторонним менталитетом предпринимателя.В общинной медицине, особенно в условиях активного гражданского общества, например в союзах, необходи-мо нечто от того и другого качества, так как врачупредъявляются требования и как к служащему, и как кпредпринимателю. Таким образом, именно в этих ус-ловиях врачи могут приобрести необходимый мента-литет, который остается для них неизвестным в ихповседневной жизни.

2. Вследствие растущей доминанты экономики в меди-цине врачи не только в частной практике, но и в кли-нике приговорены к тому, что часто ставят свои про-изводственные и профессиональные эгоистические ин-тересы выше интересов пациентов. Общинная медицина,ориентированная на жизнь гражданского общества ипациента, напротив, учит врачей тому, что воздействиелечебных и оздоровительных мероприятий возможнои без сокращения чьих-либо интересов. К тому жеобщинная медицина, как правило, напрямую связана спроцессом деинституализации, с сокращением числастационарных заведений и развитием движений само-помощи и взаимопомощи граждан. На ее примере вра-чи имеют возможность наблюдать, как народнохозяй-

288

20. 3-52

В связи с тем, что их работа не может уложиться врамки установленного рабочего времени, врачи стара-ются использовать свое свободное, неучитываемое вре-

мя для «самоизоляции от критической частной экзис-

тенции»¹, просто для отдыха. А в гражданской обще-ственной инициативе они узнают, что избавиться от гнета

жестко установленного распорядка рабочего дня мож-

но только в том случае, если часть своего свободного

времени посвятить социальной работе, когда, возмож-

но, занимаешься теми же проблемами, что и на работе,

но уже как свободный, независимый гражданин и, воз-

можно, в составе какого-то объединения, и когда убеж-даешься, что достиг чего-то, что не удалось сделать в

рабочее время. Таким образом постигается антрополо-

гическая мудрость, что человек является существом

«эксцентрическим» и что для ходьбы необходима не

только опорная, но и толчковая нога. Так, отдых из

своего рода приступообразного «ничего-не-делания» пре-

вращается в другую форму работы, которая становится

повседневной потребностью и оказывает влияние дли-

тельное время. Эффективный отдых не означает, что

делаешь меньше, а что делаешь что-то другое или то

же самое, но по-иному. Говоря иначе: если простое

избавление от какой-то нагрузки позволяет особо ощу-

тить всю тяжесть последней, то дополнительная на-

грузка с помощью чего-то другого, значимого, являет-

ся эффективным отдыхом. Врач должен испытать это

сам на себе, чтобы не направить своих пациентов по

ложному пути.

6. Врачи, как правило, не имеющие политического опыта,

склонны приспособиться к «корпоративным» законам

стационара или же критиковать их. В общинной меди-

цине, ориентированной на интересы гражданского об-

щества, врачи сталкиваются с тем, что Гидденс назвал

290

vi. врач с точки зрения общины

ственная экономия средств и гражданские свободы раз­виваются одновременно и в одном направлении.

3. Врачи часто превращают декларированное формальное право пациента на самоопределение — как во время его пребывания в лечебном заведении, так и во время про­светительной беседы или в жизненно важных ситуаци­ях—в фактически чрезмерно завышенное требование, предъявляемое пациенту, в своего рода идеологическое «плацебо автономии»¹. Но в роли участников, партне­ров или — в конструктивном смысле — противников гражданской общественной культуры взаимопомощи они узнают, каким образом самоопределение способно со­держательно развиваться изнутри, расти, стать правдо­подобно действенным как внутренне, так и внешне.

4. Врачи полагают, что попали в зависимость от нараста­ющего процесса законодательных предписаний (а, соб­ственно, почему?), поэтому они ограничены и не сво­бодны в своих действиях. Их принуждают олицетво­рять обороняющуюся «антимедицину», они из страха совершают множество ошибок и все меньше осмелива­ются исходить из доверия, составляющего основу от­ношений между врачом, пациентом и его родственни­ками. Напротив, в общинной медицине они сталкива­ются с тем, что гражданские общественные инициативы живут доверием и даже избытком доверия к другим областям общественной деятельности. Их творческое обаяние не в последнюю очередь объясняется тем, что они поступают так, словно не существует ограничива­ющих их правовых норм. Они отдают предпочтение «доправовой» непосредственности человеческих потреб­ностей. Они не столько соблюдают действующие зако­ны, сколько делают их ненужными или подготавлива­ют свои новые.

«утопическим реализмом»¹: гражданские инициативытолько тогда разумны и могут достигнуть утопическогои невозможного, когда исходят из того, что зачатки бу-дущего уже заложены в настоящем; если они не игнори-руют мощь государственных институтов и рынка, а на-

ходят заложенные в них элементы будущего и заставля-ют государство или рынок служить себе, то есть ничегоне меняя, а постепенно развивая с учетом реальности.Пожалуй, тогда и число врагов может сократиться.

7. Врачи в силу недостаточного образования в областисоциальных наук испытывают трудности в пониманиитого, что их специальность находится не на обочине, аскорее в центре социальных наук. Но при этом приори-тет принадлежит не обществу в целом, а отдельному,конкретному человеку. Чтобы понять это, рекомендует-ся в качестве помощи — помимо Левинаса — обратитьвнимание на работы по культурологии, в частности,посвященные методу «уплотненного описания» Гертца(Geertz)², так как этот метод, среди прочего, основан наисследовании диагностического и терапевтического под-ходов врача: всегда начиная с нуля, в столкновении счуждостью отдельных фактов в соответствующем имконтексте. Здесь речь идет о толковании того, как людиобъясняют свои действия и выражают знаками своимысли, о нашем несовершенном поиске значения. Напервом месте стоят законы отдельного случая, а не обоб-щенности. Подобным образом в гражданской обществен-ной практике осуществляется определенный проект.Например, если в каком-то регионе проживает многолюдей преклонного возраста, то необходимо просле-дить, чтобы в определенных местах было установленомного скамеек, чтобы старики не были вынуждены ос-таваться изолированными в своих квартирах.

1. Giddens: Konsequenzen der Moderne, там же, с. 190.

2. С. Geertz: Dichte Beschreibung, Beitrage zum Verstehen kulturellerSysteme. Frankfurt: Suhrkamp, 1995.

ответственность врача перед общиной 293

8. Медицинское «производство» требует того, чтобы вра-

чи отдавали предпочтение остро заболевшим пациен-

там — мобильным, гибким, стабильным, обеспеченным,

с благоприятными шансами на излечение, позволяю-

щим рассчитывать на быстрое достижение успеха. При

этом не может быть и речи о том, чтобы усомниться в

корректности такой установки и поставить ее в упрек

отдельно взятому врачу.

О гражданской общественной инициативе можно,

однако, говорить только при условии, что она будет

заниматься потребностями Других, тех, которые не впи-

сываются в утвержденную систему. В идеальном слу-

чае (который удивительным образом часто имеет мес-

то в действительности) она исходит из наиболее сла-

бого отдельного случая, от Последнего, и неустаннотрудится на этом пути. Вопреки всем сравнительно-рационально-экономическим вероятностям именно здесьсуществует реальная возможность помочь гражданской

инициативе в удовлетворении ее специфических по-

требностей. Врач, который участвует в этой работе, дей-ствует с точки зрения общины, вынужденно расширяетсвой угол зрения.

9. Конечно, есть немало врачей, которые уже давно рабо-тают как медики общины. Но о врачах в целом этого ска-зать нельзя, ни в частных практиках, ни в учебных илинаучных учреждениях.¹ Почему же здесь так необходимыперемены? Дело не только в том, что после 20-летнегобума² в области биологической генетики маятник разви-

тая медицины должен снова качнуться в сторону осмысле-

ния социальных и общественных основ медицины. В зна-чительно большей степени само время требует, чтобы ме-дицина не упустила возможность примкнуть к обществен-ным гражданским движениям, так как этот шанс не можетдлиться вечно. В этом смысле изложенные мною восемьпунктов могут помочь развитию медицины и мотивации уврачей не упустить возможный выигрыш в будущем хотябы потому, что все эти пункты отражают различные аспек-ты основной позиции врача и нормативны по содержанию:я с трудом могу назвать себя хорошим врачом, за редкимисключением, если не принимаю участия в каком-нибудьпроекте общинной медицины. Или: я не могу тогда какврач быть здоровым, так как предложенная Гадамером «са-мозабвенная самоотдача для долгосрочных целей» спра-ведлива и для врачей.¹

Прежде чем я перейду к моим конкретным предложе-ниям, необходимо сделать еще несколько замечаний об об-щинно-медицинской постановке целей, центр тяжести кото-рых всегда находится в движении и уже завтра может бытьиным, нежели сегодня. Существующую на сегодняшний деньхорошо разработанную парадигму представляет нам меди-цина окружающей среды, так как она ориентирована, в томчисле и с точки зрения методики, на экологию во всех

болезнях, а о различных генетических программах... Для человека,который является их носителем, они нормальны... Мы диагностируемне дефекты и расстройства, но различные генетические нормативы.Изменения относятся к жизни, мутациям как к предпосылкам посто-янного обновления популяции и ее приспособления к постоянно ме-няющимся условиям среды. Стабилизация путем разнообразия и дес-табилизация путем гомогенности — явления не только биологические,но и социальные». S. Stengel-Rutkowski Was hat Humangenentik... mitIntegration zu tun? Arbeitkreis Down Syndrom, Mitteilungen 36, Nov.1999.

^ответственность врача перед общиной 295

смыслах этого слова. Во-первых, она не выделяет аналити-чески предмет своих интересов, как это принято вообще в

медицине, из его окружения, а рассматривает его синтети-

чески, в контексте. Во-вторых, она считает единицей не

семью, а, возрождая старую традицию мышления, «домаш-нее хозяйство» (oikos) с его связями и условиями, отноше-ниями с окружающим миром. И, наконец, она занимается

различными видами воздействий — химическими, физи-

ческими и органическими, пагубно влияющими на различ-

ные области культуры и цивилизации, одновременно учи-

тывая власть государства и рынка, чтобы повлиять на них. Другая медицинская парадигма, существующая со вре-

мен Альберта Швейцера, — это деятельность многочислен-

ных врачебных организаций в странах третьего мира. Эта

работа связана с идеями всемирного единства, «общечело-

веческой семьи», человеческого рода и ориентируется на

Чужого как на Последнего, самого ранимого, и обобщает

взгляды среднестатистического Другого и конкретного Дру-гого. Если призыв Нового времени состоит в том, чтобыожидать освобождения только от самого себя, то для этихврачей он дополняется, обосновывается, заменяется тем,что меня освобождает беззащитный облик больного, голо-дающего, умирающего ребенка из Сомали, Никарагуа, Кам-боджи. Дар Другого как в материальном, так и метафизи-ческом смысле представляет собой освобождение от «ма-нии эгоизма». Это освобождение от привычной позициисчитать важным какое-либо намерение, инициативу, от-ношение или образ действий только в том случае, если я«присвою их себе», ограничу их своей эгоцентрическойсамостью; уже сами слова передают то, что на первое ме-сто я ставлю себя: «самопознание», «самоутверждение»и т. д. вплоть до «самоосвобождения». Забота о смертиДругого всегда предшествует заботе о собственной смер-ти, так как первая переживаемая смерть — это смертьДругого, и первичная ответственность основана на пер-вичном пассивно воспринимаемом ударе, нанесенном Дру-гим. Только таким образом эта забота может стать соб-

294

сто того чтобы начать с них, существуют и такие, кто не

способен к самопомощи, по крайней мере, в определенный

период своей жизни.)

Рынок проявляет интерес к лицам, не имеющим при-

вилегий, только чтобы знать, кто не представляет для него

ценности. Фирмы стараются освободиться от предоставле-

ния работы неполноценным, откупаясь так называемым

компенсационным взносом». При этом мы давно знаем,

что пусть даже ограниченное участие в производственном

процессе и идентификация с «моим» предприятием всегда

имеет для здоровья и трудоспособности больных людей из

этих обделенных групп большее жизненное значение, чемдля «нормальных» трудоспособных. Поэтому эта проблема

является одной из ключевых и одновременно одной из са-

мых трудных проблем гражданской активности в области

общинной медицины.

После 200 лет постоянной разгрузки граждан от соци-

альной ответственности в настоящее время наблюдается

возвращение этих нагрузок. Поэтому из «благотворитель-

ного государства» должно возникнуть «благотворительное

общество, что возможно только в том случае, если со-

временная тенденция к экономизации социальных процес-

сов будет приостановлена. В связи с этим большинство

европейских правительств заявляет: «Конечно, мы хотим

иметь рыночную экономику, но не рыночное общество».

Когда государство и рынок все больше передают обез-доленных на попечение общества (общество — что это та-

кое? это всегда Я, Ты и, возможно, еще и Третий!), а

медицина до настоящего времени безропотно наблюдает

высокую заболеваемость и смертность обездоленных, сле-довало бы рассмотреть перспективы общинной медицины всвете последствий «выравнивания нагрузок» и возможныхшансов,¹ причем, собственно, необходимо было бы следо-вать рекомендациям Оттавской хартии ВОЗ 1987 года. На-пример, организовывать консультации там, где есть обездо-

296

vi. врач с точки зрения общины

ственной ответственностью, причем эпитет «собственный» уже становится излишним.

Эти парадигмы помогают понять суть общинной меди­цины (с гражданской позиции) вообще и ее значение для общества или коммуны, в частности, поскольку они содер­жат в себе категории солидарности чуждых друг другу лю­дей. В дальнейшем изложении я ориентируюсь также на более ранний пример, относящийся к Германии послевоен­ного времени, — так называемое «уравновешивание нагру­зок». Это понятие исходит из сомнительности отношений между двумя группами — группой, несущей чрезмерные нагрузки, и группой, испытывающей недостаток нагрузок. Конечно, «нагрузка» в современном обществе ощущений больше не подразумевает только материальные стороны жизни, а затрагивает такие понятия, как важность, смысл и значение жизни, требует ответа на вопрос «кому я нужен?».

Теперь — о лишенных привилегий, менее мобильных и менее гибких, о бедных, не имеющих возможности полу­чить специальность, хронически больных, неполноценных, безработных, бездомных, мигрантах. Все эти группы, для которых самопознание и самовыражение редко являются первоочередными проблемами, имеют более или менее вы­раженную тенденцию к организации инициатив самопомо­щи. При этом следует напомнить о следующем парадоксе: помощь — это деятельность, которая может распростра­няться только на других, то есть является социализирую­щим действием. И только идя по этому окольному пути можно получить что-то и для себя, а именно — опыт, ни­как не отраженный в профессиональной «помощи в орга­низации самопомощи». (С некоторой оговоркой следует напомнить о том, что именно наиболее слабые и беззащит­ные той или иной группы лишь с трудом могут участво­вать в инициативах самопомощи, по крайней мере, если им в этом не помогать и не заступаться за них. Также как существуют люди, не имеющие возможности получить спе­циальность и для которых все предложения о трудоустрой­стве являются издевкой, которых общество списывает, вме-

298

VI. ВРАЧ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОБЩИНЫ

ленные, в сочетании с социальной работой и медицинской помощью. Такую работу необходимо проводить, например, на базе социальных консультативных пунктов, пунктов ока­зания экстренной социальной помощи, в детских садах и начальных школах. Нужно развивать новые формы сотруд­ничества социальных организаций с практикующими вра­чами, больницами и органами здравоохранения, принимать участие в работе групп самопомощи, которые не в состоя­нии сами наладить свою деятельность. Однако не стоит те­рять здравого восприятия реальности, чтобы на волне гражданско-общественного энтузиазма не выдавать желаемое за действительное, не обманывать себя, имея в качестве алиби какой-нибудь показательный проект. Граждане настолько отвыкли от собственной социальной деятельности, что в новом либеральном климате существующей экономизации социального новая нищета и новая нужда должны букваль­но лежать на дороге и взывать к небесам, чтобы активизи­ровать, хотя и закономерно неохотно из соображений осоз­нанной необходимости, что для Гегеля означало свободу, в принципе существующее гражданское сознание.

Теперь о сверхпривилегированных, мобильных, гибких, способных приобрести специальность, имущих, имеющих рабочее место. Они обладают (в смысле самопонимания и самоосуществления) своим Я или ищут его, ограничивая себя тем самым. Как мы уже видели в изложенных выше взглядах Сеннетта и Шульце, последнее наблюдается тем чаще, чем меньше условия труда, носящие характер крат­ковременной или проектной работы, позволяют человеку ставить перед собой долгосрочные профессиональные цели, развиваться на каком-то определенном поприще, почувство­вать солидарность с коллегами, лояльность к начальнику (вместо менеджеров или консультантов) или идентифици­ровать себя со своим предприятием. Постоянная трениров­ка гибкости и независимости на рабочем месте делает меня заменимым, излишним, заставляет меня искать собствен­ную вину в случае увольнения. Это приводит меня к не­прекращающемуся поиску моей самости, которую я таким

Последнего и поддерживаемые гражданской инициативой.

Для людей, находящихся на верхнем уровне шкалы при-

вилегий, это означает, что я должен позаботиться о том,

чтобы они наряду со своей основной работой участвовали

хотя бы в одной из общественных гражданских инициа-

тивных групп и таким способом были бы востребованы

Другими, были бы способны к общению. Чтобы они «зас-

тавили свою опорную ногу двигаться вместе с толчковой»,

позволили бы настолько освободить себя, чтобы стало воз-

можным ответить на вопрос: кому я нужен?

В практике общинной медицины имеются, естественно,

различные отношения, соответствующие критерию «соли-дарности среди Чужих». Это означает видеть «единствен-ное и обязывающее всех добро в осуществлении либераль-

ных и демократических принципов», то есть способство-вать возрождению общинной жизни с помощью союзов и

ассоциаций, не забывая при этом об общих для всех людей

перспективах, так как «космополитическое общество явля-

ется единственной перспективой, где возможно сохранениеприципа коммунитаризма с пользой для всех. Такое об-

щество означает состояние, при котором принцип добро-

вольных объединений мог бы стать универсальным».¹ Если я снова сведу эту глобально необходимую поли-

тическую перспективу общинной медицины на конкретные

общемедицинские взаимодействия между отдельно взятым

врачом и отдельно взятым пациентом, то это будет зву-

чать так: на верхнем уровне упомянутой шкалы привиле-

гий, как и на нижнем, люди в одинаковой мере, хотя и в

раззных условиях, страдают соматически, психосоматичес-

ки и социологически и стонут от утраты доверия и опус-

тошенности вследствие собственного эгоцентризма. Они вос-

принимают это состояние как невыносимый груз, как пе-

грузку, и поэтому ожидают от врача, что (эго)логично,

разгрузки в любой форме (медикаменты, психотерапия,

курортное лечение и т. д.). Вместо этого я как врач подхо-

vi. врач с точки зрения общины

сторона) все больше зависишь от исторической стороны.

Твое благополучие представляет собой, таким образом, не

равновесие между запросами и их удовлетворением, а в

значительно большей степени требует определенной пере-

грузки. Только так ты сможешь ответить на вопрос «кому

нужен?»

К этому добавляю однажды уже упоминавшийся, не

столь уж редко встречающийся пример из практики. Вкачестве домашнего врача я наблюдаю в своем квартале

престарелого слабоумного пациента, который желает уме-

реть «в своих четырех стенах», но чья социальная систе-

ма имела трещину. Напротив живет другая 50-летняя па-

циентка в семье с детьми, у которой отмечались призна-

острой социальной недостаточности. Я свел их обоих

ко взаимной пользе. Курьез: мне требуется всего три не-

дели, чтобы сделать такое «безнравственное предложение»

каждый раз я был удивлен, что готовность принять его

была большей, чем можно было предположить. Объясне-

ние: наше представление о человеке, сформированное сред-

ствами массовой информации, далеко от живого челове-

ка! И в будущем решение громадной социальной пробле-

мы ухода за стариками не может быть основано на развитии

системы домов-интернатов. Для ее разрешения такая мо-

дель является безумием! Несмотря на то что почти все

нуждающиеся в уходе престарелые предпочитают жить иумереть в собственном доме (когда дочери или снохи

одни не могут справиться с этой нагрузкой) 600 000 из

них оказываются в домах-интернатах. Треть из них мо-жет проживать в собственных квартирах при поддержкеамбулаторного обслуживания. Система интернатов станетизлишней, если остающиеся 400 000 будут разделены об-ществом на «амбулаторные группы нуждающихся в уходена дому», или «сообщества жильцов». Сюда же можноотнести и группы из 8 человек — соседей городского квар-тала, объединения 1600 жителей, проживающих на дан-ной улице. Если кроме необходимых специализирован-ных кадров половина необходимого по уходу времени

302

vi. врач с точки зрения общины

жу с позиции общинной медицины и рекомендую не ме­роприятие по разгрузке, а наоборот, советую к имеющейся нагрузке прибавить дополнительную, а именно: для людей на нижнем уровне шкалы привилегий — присоединение к группе самопомощи, а для людей на верхнем уровне шка­лы — участие в общественных гражданских инициативах.

Мое обоснование — теоретическим сторонам которого обычно не доверяют, но, испытав на практике (возможно, под давлением с моей стороны), убеждаются в его пра­вильности — звучит так: «То, что ты испытываешь как перегрузку, является в действительности небольшой на­грузкой, обусловленной недостаточно глубокой ориенти­ровкой твоей самости на Другого, в связи с чем твоей жизни не достает долгосрочных перспектив в доверии, смысле, значении, весе (то есть балласте¹) социальной на­грузки. Уже не говоря о том, что ты (твоя биологическая

В заключение еще одно практическое предложение: вкаждом округе, каждом городе или районе большого горо-да работают примерно 300 врачей. Они приглашаются ме-

стныm врачебным союзом для участия в дискуссии на тему

«Общинная медицина» или со сходным названием. По-

скольку в каждом регионе имеются врачи, которые уже

работают в гражданских инициативах, они рассказывают

здесь о своей работе. В дискуссиях с последующим анке-

тированием возникает ряд вопросов и проблем, в обсуж-

нии которых каждый врач может принять участие и

внести свою лепту, рассказав о проблемах общинного ха-

рактера из своей практики. В каждом таком случае могут

быть предложены различные решения проблемы, для осу-

ществления которых необходима инициативная небольшая

группа заинтересованных граждан (но не слишком боль-

шая!). Как правило, выбирается форма союза или объеди-

ния. Можно присоединиться к уже существующему объе-

нению или создать самостоятельное объединение (со-

тав не менее семи человек), что нередко становится

оптимальным решением в свете новых перспектив общин-

ной медицины.

Итак, во время первого или второго организационного

совещания к сотрудничеству будут приглашены врачи. Пись-

менные приглашения рассылаются всем 300 врачам, кото-

рым будет предложено принять участие и стать инициато-рами мероприятий по оказанию тех или иных видов по-

мощи. Поначалу встречи будут проходить один раз в неделюв вечернее время, в дальнейшем, когда механизм будетуже отлажен, — один раз в месяц. Если дело развиваетсяуспешно, то встречи могут происходить еще реже. Пред-

приятие может быть успешным даже тогда, когда в немпринимают участие не все врачи сразу, а только половина

или четверть, или даже — а столько всегда найдется —

двадцатая часть. Таким образом, успех гарантирован. Одно

предостережение: на основании собственного опыта хочу

сказать, что тот, кто хотя бы один раз в жизни организо-

вал инициативную группу, уже не сможет обойтись без

304

vi. врач с точки зрения общины

будет покрываться усилиями родственников/жителей квартала/соседями, то это будет значительно менее зат­ратным, чем современная система домов-интернатов. В литературе встречаются примеры, которые находятся вне ведения Федерального министерства здравоохранения.

Для того чтобы «укротить современный капитализм», как сказал Сеннетт, «необходимо установить гражданский порядок, в рамках которого люди заново познают, что за­висят друг от друга и нуждаются друг в друге. Это можно было бы рассматривать как расширенное понятие благотво­рительности, которая выходит за рамки социальных запро­сов нуждающихся в помощи. Нельзя сформировать ника­кое сообщество, если у людей отсутствует сознание того, что они могут положиться друг на друга <...> Люди, кото­рые ощущают себя независимыми, испытывают чувство, что не очень нужны другим людям и что их жизнь в глазах других немногого стоит <...> Если и другие люди будут также поступать, то в итоге это может привести к тому, что люди все меньше будут значить друг для друга»¹. Поэтому терапевтическая стратегия общинной медицины в действи­тельности состоит в освобождении от эгоцентризма через нагрузку заботой о Других. Только таким образом я стану автором весомой жизненной истории, тяжелой судьбы, ко­торая стоит того, чтобы о ней рассказать. Ведь мы намерен­но искали конфликты и пути их решения в «солидарности среди Чужих». Итак, общинная медицина является меди­циной «уравновешивания нагрузок» путем по возможности равномерного распределения груза на плечи всех. Тогда груз окажется не только посильным, но и послужит улучшению состояния здоровья всех заинтересованных. Роль государ­ства в этом случае — помогать, а не препятствовать, как раньше, солидарным действиям граждан с использованием своих административных и правовых ресурсов.²

Искусство врача заключается в том, чтобы научить

группу обходиться без него. Это необходимо, так как впротивном случае у группы не будет шансов на суще-

ствование.

2. Многочисленное движение самопомощи больным нар-команией и алкоголизмом нуждается в участии того илидругого врача, специалиста, способного принимать ре-шения в трудных случаях, находящихся на грани меж-ду самопомощью и системой медицинской помощи. Впервую очередь это касается больных с хроническойзависимостью.

3. Сходным образом дело обстоит с различными группа-

ми мигрантов, которые нуждаются не только в пере-водчике, но и в специфических профессиональных ус-

лугах врача, который, будучи знакомым с особеннос-тями их культуры, смог бы соответственно применять

свои медицинские знания.

4. Отдельные врачи могут начинать работу с группой род-ственников больных в своем кабинете или в отделении

больницы. Некоторые, ориентируясь на определенноехроническое заболевание и, возможно, во внерабочее

время, осмелятся применить форму «триалога», для

того чтобы научиться лучше слышать друг друга

5. Каждый врач был бы — в составе объединения или

сам по себе — в высшей степени полезным для семей,

где есть страдающие болезнью Альцгеймера, больные всостоянии бодрствующей комы, дети и подростки с

поведенческими нарушениями и асоциальными прояв-лениями. Врач, познакомившись с такой семьей, вов-

лек бы ее членов в общую беседу и помог им научить-ся оказывать друг другу поддержку, чтобы преодолеть

особенно опасную в этих случаях изоляцию.

6. То же самое относится к родителям-одиночкам, о ко-торых известно, что они (чаще матери), но также и

дети, входят в группу риска. В этом контексте долго-

306

vi. врач с точки зрения общины

этого занятия в будущем; так велик, независимо от успеха мероприятия, выигрыш для меня самого. Конечно, в этом случае профессиональный авторитет помогает и облегчает задачу поиска финансирования или других форм поддер­жки инициативной группы при обращении в коммуналь­ные или другие инстанции, банки, фирмы, действующие на свободном рынке. Но даже тогда, когда врачебный ав­торитет уменьшается, а он исчезает в той мере, в какой врачи «разгружаются» от своей неконтролируемой извне сущностной ответственности¹, и его уменьшение сегодня является тенденцией, подобная работа, напротив, может содействовать его восстановлению. Для гарантии успеха должно быть выполнено, собственно, одно условие: актив­ная работа с общественностью. О каждой стадии каждой отдельной инициативы должно сообщаться во всех мест­ных средствах массовой информации — газетах, радио, телевидении. Меня все еще удивляет, насколько хорошо функционирует основной демократический институт об­щественности, если, конечно, исключить все возможные оскорбления в адрес его представителей и вместо этого проявлять внимание к ним в поиске решения проблемы.

И в заключение еще несколько примеров для граждан­ских общественных инициатив, имеющих перспективы в общинной медицине. Они касаются прежде всего лиц с наименьшими привилегиями, особенно в сочетании с хро­ническими болезнями или неполноценностью. Примеры взяты из различных областей жизни и не претендуют на какую-либо систематизацию хотя бы потому, что проблем­ные ситуации в общинах различны и зависят от места и времени.

1. Для некоторых хронических заболеваний не существу­ет никакой местной организации самопомощи. Для на­чала может быть ценным участие хотя бы одного врача.

'ветственность врача перед общиной 309

12. Некоторым врачам следовало бы объединиться и спе-

циализироваться на защите общих прав и потребнос-тей лиц, проживающих в домах для престарелых и

инвалидов. Несмотря на то что люди, проживающие в

приютах и без того имеют статус самой слабой и от-чужденной категории граждан, они нередко попадаютв приюты, расположенные далеко от их родных мест, амногие оказываются в них без всякой надобности толькопотому, что заключение об их состоянии было состав-лено недостаточно профессионально, без учета альтер-нативных возможностей. В приютах практически несуществует возможности подать жалобу, а пациент неполучает должного ухода — что противозаконно, —который был бы направлен на его скорейшую выписку.

13, Две основные потребности людей, включая не имею-щих привилегий и хронически больных, — это жилье и

работа. Вначале пару слов о жилье. То, что все гражда-не должны быть обеспечены жильем, соответствующимих хроническому заболеванию или их неполноценнос-ти, с одной стороны, имеет решающее значение для ихздоровья, а с другой — составляет столь сложную за-дачу, что ее решению не может своими силами спо-собствовать ни один частнопрактикующий врач иливрач, работающий в клинике. Для обеспечения нужда-ющегося подходящим жильем необходимо объедине-ние, которое в силу своей профессиональной компе-тенции может удивительно успешно сотрудничать с до-мовладельцами. Конечно, врач не может выполнить вэтом направлении основную работу, но данные им ха-рактеристики, заключения или даже просто телефон-ный разговор могут оказать самое благотворное влия-ние. А деятельность объединения может быть эффек-тивной только при условии, что оно не вызывает упрековв свой адрес: оно не должно при защите интересовбольного быть пристрастным, равно как и при защитеинтересов домовладельца или соседей. В противопо-ложном случае объединение утратит доверие к себе.

308

срочное наблюдение врачом и его консультации могут быть жизненно важными.

7. В условиях растущей эффективности объединений по защите прав потребителей участие врача становится все более необходимым.

8. Все большее число общин реализует Программу 21 (Agenda 21), претворяя в жизнь решения ООН, приня­тые в Рио-де-Жанейро. Участие врачей необходимо уже потому, что в этих программах внимание к вопросам окружающей среды неразрывно связано — что логич­но—с проблемами здоровья, бедности и безработицы.

9. В настоящее время стандартом уже стали амбулатор­ные, а также стационарные формы хосписа, в связи с чем теперь нетрудно найти добровольных помощни­ков. Роль врача при сопровождении умирающего не требует пояснений.

10. Сходным образом в настоящее время почти признана необходимость психосоциальной службы в общине для помощи в кризисных ситуациях. В большинстве случа­ев экстренную врачебную помощь при суицидальных, агрессивных или алкогольных кризах, также как при кризах, представляющих угрозу жизни при столкнове­ниях в семье или между соседями, оказывают лица, не имеющие специального опыта. В услугах подобной служ­бы будут также нуждаться люди с нарушениями раз­вития, живущие одни.

11. Особенно творческой и стимулирующей фантазию яв­ляется концепция мюнхенского объединения «Белые перья». Здесь к уходу за пожилыми людьми с возраст­ными расстройствами привлекаются молодые психичес­ки больные, так что родственники больных двух наиме­нее привилегированных групп приносят друг другу пользу, ощущают смысл и вес своей жизни. Подобная идея может быть перенесена и на сочетания других групп.

особенно ценно, так как связано с их собственным пред-приятием, которое постоянно подвергается угрозам сво-бодного рынка, и с которым они себя идентифицируют.

Это дает основания для большего самоуважения и улуч-

шения состояния здоровья, чем это достигается тради-ционным путем в «мастерских для инвалидов», имею-щих надежный внешний источник финансирования. Тот,кто хотя бы один раз принимал участие в созданииподобной фирмы и наблюдал рост ее больных сотруд-ников, которые до этого момента считались Последни-ми, неуправляемыми, будет поражен тем, какие силысамопомощи еще имеются у граждан, находящихся насамых нижних ступенях, и как с помощью объединениясил рынка и государства можно каждому гражданинудать шанс оживить общественную жизнь.¹

15. Больница общины может стать центром культурных

встреч и интеграции многих групп благодаря совмеще-нию собственных задач с общими коммунальными за-дачами своих сотрудников.

16. Отдельные врачи могут объединиться и организоватьобщественно полезный фонд и своими взносами уча-ствовать в финансировании других общественных граж-

данских инициатив. Не в последнюю очередь следуетупомянуть и об участии в общественно значимых ме-роприятиях, таких как благотворительные концерты,

сборы церковной общины или организация марафонс-ких забегов или велосипедных гонок с участием изве-стных спортсменов. Вскоре будет собран «первый мил-лион», и с этого момента можно говорить об успешно

310

vi. врач с точки зрения общины

^ответственность врача перед общиной

311

инициативах врачи ни в коем случае не могут и не долж-ны делать все сами. Они должны лучше знать основные

проблемы общины, проявлять инициативу, а в остальном —

только помогать. Чем больше врачей принимают участие,

больше пользы для всех — как в личном плане, так и в

профессиональном. Заключение: после исчерпывающего восприятия и опи-

сания удачно сложившихся взаимоотношений врач — паци-

ент — родственники я выделю для вас содержащиеся в II-

VI главах этой книги четыре вопроса, в которых вы, осмыс-

в мой опыт, при первой же встрече с пациентом сможете

составить себе полное представление о его ресурсах, содер-

жащихся в отдаленном кругу отношений в общине.

1. Что в течение недели Вас утомляет и общение с кемпревышает Ваши возможности? Получив ответ на этотвопрос, вы будете иметь представление о способностивашего пациента использовать общедоступное общин-ное пространство.

2. Как бы Вы хотели провести остаток Вашей жизни? Вответе на этот вопрос вы получите представление нетолько о жизненном пространстве пациента, но и овремени жизни (с подчеркиванием понятия «остаток»для молодых людей), бренности жизни и ее конце, атакже о способности пациента к видению перспективыи выходу за пределы своего опыта (трансценденции).

3. Кто из окружающих имеет для Вас значение? Полу-чив ответ на этот вопрос, вы сможете представить себене только публичное, но и личное пространство потен-

циала заботы для вашего пациента.

4. Для кого из окружающих имеете значение Вы? Ответна этот вопрос регулируется как пренебрежительнымотношением к общению, так и решимостью общаться.Жизнеспособность человека определяется не только егоэгологическими, стремящимися к наслаждению потреб-ностями в самосохранении и самоопределении, но и

312

vi. врач с точки зрения общины

развивающемся предприятии. Например, можно при­суждать ежегодную премию «социального Оскара» тем предпринимателям, действующим на свободном рынке, которые приняли наибольшее участие в помощи хро­нически больным.

17. И наконец, врачи могут проявить инициативу в том, чтобы как можно раньше научить подростков быть граж­дански активными и принимать участие в акциях об­щинной медицины. Так, например, совместно со школа­ми можно позаботиться о том, чтобы каждый ученик за время своей школьной жизни хотя бы один раз принял участие в совместном практическом проекте, нацелен­ном на помощь хронически больным, неполноценным или престарелым. Можно также договориться с учите­лями, чтобы помимо того ученики всех школ один раз в год организовывали благотворительный забег. За каж­дый круг группа спонсоров из 5 человек (родственни­ков, соседей, знакомых) выплачивала бы определенную сумму. То есть для реализации социального проекта каж­дый сделал бы свой вклад: младшие — в форме физи­ческих усилий, старшие — в виде финансовых вложе­ний. Это и будет общественным социальным предприя­тием, в котором почти вся община выразила свое гражданское сознание.¹

Чтобы снять опасения, касающиеся сверхтребований к

врачу, хочу сказать следующее: во всех предложенных выше

314

vi. врач с точки зрения общины

его альтерологически-социальном значением для Дру­гого, стремлением выглядеть лучше в глазах Другого, которое отнюдь не чрезмерно, но необходимо.

Вместе с тем, вы располагаете достаточным материа­лом сопровождения ваших пациентов, в особенности хро­ников, выходящим за пределы ваших диагностически-те­рапевтических обязанностей. На этом основании вы, кро­ме того, требуете ответа на таинственный, дополняющий библейскую проблематику, общемедицинский Вопрос: «Кем ты являешься для меня, отдаленный от меня Последний?». Ответ: это не только больной, не только хроник, не только один из членов семьи, но и отколовшийся член своей об­щины, своего квартала. Без членов этой общины и ее неис­черпаемого потенциала заботы вся ее деятельность стано­вится напрасной, тем более для постсекулярного будущего стареющего общества. В этой связи вы, если хотите быть хорошим врачем, нуждаетесь в большом дополнительно- компенсаторном внимании, жизненной и организационной энергии, такой как у вашего коллеги (см. стр. 303), кото­рый в свою профессиональную деятельность включил «свод­ничество», или у «врача жилого района» Ренаты Шернус, которая в сжатой литературной форме удачно описала крат­кую историю «сложного» криминализированного городс­кого района, историю, которая может служить учебным пособием.¹

невную религию»¹ людей, если по этой причине любое

отклонение от полного благополучия в самочувствии мо-

жет быть истолковано как возможное заболевание, как могу

я, вопреки собственным интересам, противостоять этому

потоку ожиданий излечения, учитывая хотя бы то, что

даже больничные кассы стали называть себя кассами здо-

ровья, а больницы желают называться центрами здоровья?

Ведь люди сами хотят, чтобы я их себе «присвоил»! Даже

тогда, когда я при диагностике на вполне законном основа-

нии превращаю обратившегося ко мне человека в «моего

пациента», мое поведение должно быть направлено на то,

чтобы он как можно скорее выздоровел и затем исчез,

притом — в идеале — с таким эффектом, чтобы он вообще

дольше не вернулся, что, разумеется, противоречит произ-водственно-экономической точке зрения. Таким образом,

мое стремление к самоограничению уже с самого начала

стоит перед неразрешимой альтернативой, заключенной вимперативе экономического роста.

То, что справедливо для одного врача, касается и меди-

цины в целом. Она всегда должна действовать так, чтобы

стать ненужной. Но не только через борьбу с заболевания-ми, согласно утопической теории всеобщей профилакти-ки, — медицина должна исчезнуть после того, как с ее по-

мощью в один прекрасный день все болезни окончательноисчезнут и более не будут возникать. Так, мы ежедневнопитаем в публикациях об успехах на этом пути к идеаль-

ной цели. Действительность же преподносит нечто совсем

иноe и кажется, что медицина продвигается в противопо-

ложном направлении — не в направлении самоограничения,а в сторону своей безграничной, бесконечной незаменимос-ти. И это влияние — помимо описанной выше экспансиивласти медицины, включающей в свою компетенцию всеболее широкий круг отклонений от нормального самочув-ствия, — распространяется, по меньшей мере, на трех уров-

316 vii. самоограничение врача с позиции другого

особенно важно, например, в течение нескольких часов, минут или даже секунд моего реального рабочего времени. Но подспудно они всегда должны присутствовать в моем сознании.

В этой главе речь пойдет главным образом о внешних сторонах, о ведомственных обязанностях врачебной дея­тельности, хотя и здесь есть место самоограничению и «готовности к разоружению», связанным с внутренними установками. Для начала нужно отметить, что, в отличие от большинства других профессий, «врач не может предъя­вить никакого <...> продукта своей деятельности. Здоровье пациента в данном контексте не может считаться таковым. Хотя, естественно, оно составляет цель деятельности врача, но „не создается им"»¹. Таким образом, самоограничение необходимо уже при разделении понятий «здоровье» и «бо­лезнь», потому что спектр расстройств самочувствия по­стоянно расширяется и для каждого из них медицине при­ходится давать ответ — «болен или здоров». Поэтому не­которым людям, которые приходят ко мне на прием в первый раз, я мог бы объяснить, что с их проблемой луч­ше их самих никто не справится; других я направил бы за помощью к членам семьи и друзьям; некоторым посовето­вал бы обратиться к психологу, к священнику, в группу самопомощи или в одно из подходящих объединений, кому- то, возможно, назначил бы в качестве поддержки лекар­ственный препарат или постарался оказать помощь в полу­чении жилья или рабочего места. В любом случае, именно эти люди составили бы большую часть моей клиентуры, которой я мог бы помочь за счет времени и экономичес­ких возможностей, которыми располагаю.²

Если сегодня здоровье из средства жизни превращает­ся в ее цель, в высшую общественную ценность, в «повсед-

' H.-G. Gadamer: Uber die Verborgenheit der Gesundheit. Frankfurt Suhrkamp, 1996. S. 36.

как мы теперь не можем и не хотим допустить войны, то

уже должен сформироваться единый взгляд всех членов

общества, который позволил бы прийти к заключению онеобходимости искусственно вернуть здравоохранение не-

много назад, чтобы иметь смелость начать с нуля. Предпо-

ложительно именно об этом размышляет Губер (Huber),когда призывает к «культурной революции медицины»¹,которая в дальнейшем должна бы развиваться как «перма-нентная революция». Но кто мог бы осуществить это наме-

рение в интересах Целого, если тогда он сам рискует ока-

заться лишним? Ведь меньшей ценой это осуществить не

удастся.

Итак, мы оказываемся на третьем, экономическом уров-

не. Частные практики и клиники являются предприятиями

И поэтому должны управляться соответственно хозяйствен-

ным нормам. Так как это происходит в рамках рыночнойэкономики уже в течение 200 лет, то, согласно принципуконкуренции, частная практика и клиники соревнуютсядруг с другом, стараются удерживать расходы в определен-ных границах, развиваются, чтобы в этой борьбе отстоятьсвое существование. Хорошими предприятиями являются

только растущие предприятия, которые предлагают лучшие,

все более специализированные услуги. Против этой необ-

ходимости, от которой никто не может уйти, необходимое

Самоограничение имеет мало шансов; принцип конкурен-ции исключает саму возможность профессионального огра-

ничения. Мой отец, практикующий врач, как мелкий пред-приниматель переживал бессонные ночи и видел свою се-мью на грани нищеты, когда его коллега (и друг), живущийно соседству, поставил у себя в кабинете новый аппарат.Спокойствие вернулось к отцу только тогда, когда он смогприобрести не менее впечатляющий аппарат. Он хорошопонимал всю глупость этого стремления, но никогда не мог

от него освободиться. Такова система производственно-

318 vii. самоограничение врача с позиции другого

нях. Точно так же научно-технический прогресс в медици­не является аккумулятивным процессом, устраняющим гра­ницы. Ежедневно появляются новые и более совершенные знания — эмпирически уточненные результаты исследова­ний и теоретические модели, изобретаются и совершен­ствуются новые препараты, инструменты и аппаратура для борьбы с заболеваниями и их предотвращением. При этом медицина не отказывается от старых и худших препаратов и аппаратуры. «Период полураспада» нововведений, как правило, отнюдь не долог, что можно было бы ожидать от содержательного, существенного прогресса, а наоборот, весьма невелик, в связи с чем непредвиденные побочные явления быстрее становятся заметными и дают повод для дальней­шей экспансии в создании новых препаратов, аппаратуры и для проведения новых исследований.

Если на научно-теоретическом уровне это может быть в какой-то мере объяснимо безудержной рефлексивностью общества Новейшего времени, то на втором, социологичес­ком, уровне прогрессирующая институализация медицины характеризуется схожим стремлением к экспансии. Клини­ки, частные практики или другие медицинские учрежде­ния не могут существовать иначе, кроме как постоянно расширяя спектр услуг и повышая их качество. Поэтому экспансия оказывается, как правило, не только количествен­ной; они вынуждены постоянно дифференцироваться, ста­новится на путь бесконечной спирали все более узкой спе­циализации. Поэтому в каждом учреждении равновесие между целями, приносящими пользу пациенту и принося­щими пользу самому учреждению, все чаще сдвигается в сторону последних. Учреждения все больше существуют для самих себя. А о самоограничении, или, лучше сказать, о деинституализации, нет и речи. Этот сметающий грани­цы процесс не может быть приостановлен, что бывало прежде, например, после войн, которые, несмотря на все беды, име­ли одну положительную сторону — система учреждений одним ударом оказывалась разрушенной до основания и ее необходимо было восстанавливать, начиная с малого. Так

320 vii. самоограничение врача с позиции другого

хозяйственного принуждения, принуждения к росту, кото­рый с трудом удерживается материальными рамками в определенных границах. Вся система развивалась успешно, пока совокупный валовой социальный продукт также уве­личивался, и казалось, что этот рост будет продолжаться бесконечно. Тогда экономика и социальная сфера могли бы и в дальнейшем сохранять относительную обоюдную самостоятельность, чтобы оба принципа регулирования ком­мерциализации социальной сферы и социализации эконо­мики могли находиться в равновесии.

Именно это сегодня стало надолго или навсегда делом прошлого: вышеуказанное равновесие нарушено. Причиной тому стали структурная безработица, низкий уровень об­щего экономического роста, глобальные провалы плановой экономики как альтернативной модели рыночной экономи­ки и обусловленное глобализацией ослабление государства, вынужденного идти на поводу у рынка¹, при постоянно все еще растущем, технологически обусловленном давлении ожиданий населения. С относительной самостоятельностью социальной сферы покончено и на смену ей пришел одно­сторонний, беспощадный и абсолютизированный диктат экономики. При этом краткосрочная, диктующая производ­ственно-экономическая программа все еще имеет преиму­щество перед долгосрочной народнохозяйственной перс­пективой. Автомобильная промышленность становится мо­делью для клинических учреждений и частной практики, с переобучением людей для работы с более дешевой техни­кой, с предложениями о повышении качества и с превра­щением пациентов в клиентов.

Когда этот процесс приведет к желаемым результатам, например к мобилизации рациональных резервов, то имен­но превращение пациента в клиента, обоснованное его пра­вом на самоопределение и рассматриваемое как прогресс, нанесет удар медицине если не в голову, то, во всяком

на пути восстановления частных отношений, характерныхдля более ранних эпох, когда такое сословное или классо-вое ограничение, исключающее ответственность за массы,было в какой-то степени объяснимым.

Я сознательно заговорил здесь об опасностях, к кото-рым следует относиться серьезно, если они находятся в связис общей тенденцией развития общества. Но одновременновозрастает число тех, кто чувствует опасность; эти люди,как правило, не принадлежат к традиционным политичес-ким лагерям. Главной темой должно стать распределениеденег для врачей (и сотрудников других социальных про-фессий). Все больше согласия намечается в вопросе о том,что существующую ныне систему врачебных гонораров уженевозможно спасти. Она несправедлива и неэтична, онавынуждает или мотивирует к обману пациентов, ее затраты

невозможно покрыть. Дальнейшее ужесточение финанси-рующими институтами бюрократического контроля такженичего не может изменить; это только побуждает находить

все новые лазейки, имеющие деструктивный характер истимулирующие процесс дальнейшей утраты доверия. По-этому обсуждаются различные модели распределения де-нег, как можно меньше зависящие от рынка, например «го-норар в зависимости от затраченного времени», «оклад»,«оплата за число пациентов». Причем в этих случаях нуж-но по возможности сохранить хотя бы некоторые элементы«свободной профессии» и не заменять зависимость от рын-ка просто на другую зависимость. Вопрос о том, чем закон-чится это состязание, остается открытым и зависит от на-ших повседневных действий.

Как эти проблемы в настоящее время рассматриваютсяв глобальном контексте, может быть показано на двух при-мерах. Во-первых, Гельмут Шмидт (Я. Schmidt)¹ со своимклубом бывших глав государств предложил разработать к50-й годовщине провозглашения Декларации прав челове-ка ООН в дополнение свод обязанностей человека. Он

обосновал это не только тем, что восточные культуры при-

дают общественным ценностям большее значение, чем это

свойственно западным культурам с их идеалом индивиду-ального права на свободу, но также и тем, что в настоящее

время, в отличие от прежних времен, от рынка исходят

большие опасности, чем от (ослабленных) национальных

государств. Во-вторых, оказывается возможным разрушить

миф об убийственном аргументе глобализации¹, постепен-но вернув значение одному, хотя и важному фактору вли-ния: так как мир ограничен, то глобальным механизмамроста рынка тоже рано или поздно должен прийти конец,

когда этот рост охватит весь земной шар. На этом пути мынаходимся уже не менее 200 лет, с того момента, как Кант

сформулировал идею гражданина мира. Но если экономи-

ка не может количественно развиваться дальше, то она дол-

жна, чтобы вообще развиваться, перестроиться на экспери-

менты качественного характера и на выравнивание соци-

альных шансов. Такой путь, конечно, не гарантирован, а

лишь является одной из будущих возможностей.

И в заключение следует упомянуть еще один, четвер-тый уровень, на котором для врачей разыгрывается тот же

конфликт между ценностями развития и самоограничени-

ем. Это уровень нарушения границ в медицинских исследо-

ваниях. Я отнюдь не помещаю этот уровень в центр обсуж-

даемой проблемы, так как, с одной стороны, он обсуждает-ся общественностью чаще других, а с другой стороны, потому

что этика медицинского исследователя в своей основе, пусть

даже с затруднением, представляет собой то же самое, что

и этика действий врача в его повседневной практике. По-

тенциальные возможности перешагнуть границы с помо-

щью современной медицинской техники и исследований

поражают воображение. Но они же ставят под сомнение

наше представление о человеке, особенно в начале и в

конце его жизни, а тем самым — и нашу культуру. Мы уже

привели некоторые примеры на эту тему, в том числе и