2 International j. Of health services, 1975, vol. 5, p. 9.

жизнь человека. Поскольку другие люди помнят об умер­шем, постольку память о нем требует к себе этического отношения.

Тезис «Женевской декларации»: «Я буду сохранять высочайшее уважение к человеческой жизни с самого мо­мента зачатия» по сути дела повторяет содержание соот­ветствующих положений «Клятвы Гиппократа». «Женев­ская декларация» является также морально-этическим оправданием такого законодательства, регулирующего ме­дицинский аборт, когда последний считается допустимым лишь по строжайшим (витальным для матери) медицин­ским показаниям.

«Женевская декларация», как отмечалось выше, была принята в 1948 г. Незадолго до этого закончился Нюрн­бергский процесс над медиками-фашистами. Это обстоя­тельство нашло отражение в следующих замечательных строках Декларации: «Даже под угрозой я не буду ис­пользовать мои медицинские знания вопреки законам гу­манности». Учитывая преступный характер деятельности медиков-фашистов, которые извратили понимание про­фессионального долга, можно сделать поучительный вы­вод: врачебный долг нельзя толковать сектантски-ограни­ченно, своекорыстно. Свое личное понимание профессио­нального долга необходимо постоянно сверять с «законами гуманности». Согласно решениям Международного Три­бунала в Нюрнберге «выполнение приказа» не освобож­дало медиков-нацистов от ответственности, в лучшем случае лишь являлось смягчающим обстоятельством. Сле­дование профессиональному долгу, понимаемому в соответ­ствии с непреходящими принципами этики Гиппократа, вменяется врачу в обязанность даже под угрозой лишения жизни.

Пункт «Женевской декларации», предписывающий вра­чу уважительно и с благодарностью относиться к своим учителям, заслуживает, с нашей точки зрения, серьезного внимания. Это не только дань традиции, не только «пере­кличка» в веках с гиппократовым высказыванием, «счи­тать научившего меня врачебному искусству наравне с родителями». Речь в этом случае идет об этическом значе­нии способности каждого врача учиться и в свою оче­редь— быть Учителем. Отношения врача со своим Учи­телем — это незаменимая школа коллегиальности. Огромная социально-гражданская и общегуманистическая ответ­ственность, которой врач наделен как представитель своей профессии, обязывает его заботиться об узах кол-легиальности; в этой последней — один из истоков его лич­ных профессиональных способностей.

Этическая проблема коллегиальности, как никакая дру­гая, связана с организационными принципами оказания помощи больным, с социальной природой организации здравоохранения. Поэтому следующий тезис «Женевской декларации» («Мои коллеги будут моими братьями») вряд ли можно принять за формулировку возвышенного идеала. В обществе господства частнопрактикующей медицины — это скорее беспочвенный идеализм. Общеизвестно, что Аме­риканская медицинская ассоциация в течение многих де­сятилетий препятствовала росту числа врачей в США, чтобы сохранить высокий уровень доходов уже практи­кующих врачей. Одновременно удовлетворение нужд прак­тического здравоохранения, больничной помощи США осу­ществлялось и осуществляется в значительной степени за счет эксплуатации врачей-интернов (зачастую — иностран­цев). Например, в 1978 г. в США врачи-иммигранты со­ставляли 24% от общего числа врачей [Сахно А. В., 1986]. Ф. Кук прямо говорит о «системе кастовости аме­риканских врачей» [Cook F., 1972].

Международный кодекс медицинской этики, разрабо­танный ВМА в дополнение к «Женевской декларации», бо­лее подробно излагает нормы профессиональной медицин­ской морали. Вслед за «Общими обязанностями врачей» в нем излагаются «Обязанности врачей по отношению к больным» и «Обязанности врачей по отношению друг к другу».

«Общие обязанности врачей». В первом положении это­го раздела Кодекс предписывает врачу «всегда поддержи­вать самый высокий уровень профессиональной готовно­сти». Второе по важности морально-этическое предписание врачу (с позиций составителей кодекса) следующее: «Врач должен заниматься своим делом, не руководствуясь при этом мотивом получения прибыли».

В понятии профессиональной готовности, по-видимому, подразумевается и необходимая научная подготовка, и необходимый врачу комплекс качеств: интеллектуальных, нравственно-психологических и физических. Этика, конеч­но, прежде всего формулирует требования к личности, в 'данном случае — к самому врачу, но параллельно этика ставит вопрос перед обществом о создании врачу таких условий работы и жизни, при которых он сможет соответ­ствовать высоким социальным требованиям к нему как к профессионалу.

203

Пункт Кодекса, запрещающий врачу в его работе ру­ководствоваться мотивом получения прибыли, является не­сомненно правильным. Ведь вопрос в том, насколько реа­лизуема данная морально-этическая норма в капиталисти­ческом обществе?

С начала 70-х годов в США, например, отмечается бум в сфере медицинского обслуживания: ежегодно доходы 40 ведущих коммерческих корпораций, владеющих и управ­ляющих больницами, увеличивались на 25—30%, и за 10 лет курсы акций компаний более чем удвоились. В со­временных условиях медицина в капиталистических стра­нах— не просто бизнес, но одна из самых привлекатель­ных сфер приложения капитала. Вполне закономерным следует считать утверждение М. Бромберга из Федерации американских больниц: «Мотив получения прибыли в здравоохранении ничем не отличается от стремления по­лучить прибыль в остальных секторах нашего общества» (цит. по: Малов Ю., 1984).

В свое время К- Маркс цитировал Т. Даннинга (ан­глийский профсоюзный деятель), который писал, что при 50% прибыли капитал «готов сломать себе голову, при 100% он попирает все человеческие законы, при 300% нет такого преступления, на которое он не рискнул бы, хотя бы под страхом виселицы»¹. Придерживаясь негласного правила морали бизнесменов «юридический минимум—это и есть этический максимум», многие врачи в капитали­стических странах становятся виновниками огромного чис­ла злоупотреблений в отношении своих пациентов. Так, в США ежегодно делается более 3 млн. клинически не­оправданных операций. Врачи зарабатывают на этом при­мерно 4 млрд долларов, причем, операции, производимые вопреки медицинской целесообразности, являются причи­ной смерти 10—12 тыс. человек в год².

Разгул «свободной конкуренции» в системе здравоохра­нения США закономерно обернулся и такими событиями, которые останутся в истории как не имеющее аналогов злодейство. В 1982 г. в США прокатилась волна гибели людей «после приема» чрезвычайно популярного болеуто­ляющего и антипростудного средства «тайленол», а на са­мом деле — от отравления цианистым калием. Было сделано логичное предположение, что эта трагедия инспириро-

¹ Маркс К., Энгельс Ф.—Соч., 2-е изд., т. 23, с. 770.

² Обвиняется в бесчеловечности.— М.: Политиздат, 1984, с. 194.

204

вана конкурентами фармацевтического концерна «Джон­сон энд Джонсон», производящего тайленол. Анонимный преступник заполнил капсулы из-под тайленола циани­стым калием, чтобы ценой жизни многих людей дискреди­тировать модное лекарство и тем самым вытеснить его со «свободного фармацевтического рынка» [Малов Ю., 1984].

В Международном кодексе медицинской этики особо выделяются методы профессиональной деятельности врача, которые с позиций ВМА считаются неэтичными. Прежде всего неэтичным признается «любое саморекламирование, за исключением такого, которое специально санкциониро­вано Национальным кодексом медицинской этики». Со­ставители Кодекса оказались в этом случае вполне реа­листами: система здравоохранения, устанавливающая ры­ночные отношения между врачами и пациентами, нуждается в таком морально-этическом предостережении. Мораль­ная норма, запрещающая врачу недопустимое саморекла­мирование, порождена медициной, пронизанной коммерче­ским духом.

Нельзя не отметить, что саморекламирование может быть и тем неверным (осуждаемым врачебной этикой) средством, которое выбрано для достижения вполне до­стойной цели — повышения своего профессионального авто­ритета. В силу этой причины явление саморекламирова­ния среди некоторой части врачей может возникать и в условиях социалистического здравоохранения.

В разделе о неэтичных методах деятельности врачей приводятся также два следующих пункта: «сотрудничест­во в осуществлении любого вида медицинского обслужи­вания, при котором врач не имеет профессиональной не­зависимости; получение любой суммы денег в связи с услугами, оказанными пациенту, помимо соответствующего профессионального вознаграждения, даже при условии осведомленности об этом пациента».

Конкретно-исторический (социально-классовый) подход к медицинской этике обнаруживает, что в капиталистиче­ском обществе приведенная идеальная норма (профессио­нальной независимости) становится нереализуемой, в осо­бенности, когда врач находится на службе промышленного (в том числе фармацевтического) бизнеса, или если врач соглашается стать функционером репрессивных уч­реждений буржуазного государства. Не случайно на XXXVII сессии Генеральной Ассамблеи ООН в декабре 1982 г. выражалась «обеспокоенность по поводу того, что

205

работники здравоохранения нередко участвуют в деятель­ности, которую трудно увязать с медицинской этикой» [Хроника ВОЗ, 1983, т. 37, № 4, с. 3]. Подтверждением справедливости приведенного вывода может стать свиде­тельство американского психиатра Г. Пауэлсона: «Надол­го работать в тюрьме остаются те психиатры, которые сживаются с тюремными условиями и усваивают кара­тельную установку в отношении осужденных, свойствен­ную охранникам!» [Митфорд Д., 1978].

Что касается этической нормы Кодекса, призванной регулировать денежные отношения врачей с их пациента­ми, то в первую очередь естественно спросить: кем и как устанавливается мера «соответствующего вознаграждения» за медицинские услуги? Например, Американская меди­цинская ассоциация, образовавшаяся в 1847 г., на протя­жении своей долгой истории непримиримо отстаивает «не­регулируемую гонорарную медицину ... Одна из основных догм АМА— свободный выбор врача пациентом без вме­шательства третьей стороны в лице государственных либо общественных организаций ... Вторая догма — размер го­норара за медицинскую помощь определяется самим вра­чом» [Мрыкин Ю. Н., 1978]. В свете сказанного логично задать вопрос: всегда ли этичным будет взимание врачом вознаграждения, пусть даже оно будет отвечать критерию «соответствующего»?!

Изложение «Общих обязанностей врачей» в «Между­народном кодексе медицинской этики» заканчивается сле­дующими положениями: «Любое действие или совет, кото­рый может ослабить физическое или умственное сопротив­ление человека, можно использовать только в его интересах. Врачу рекомендуется соблюдать величайшую осторож­ность при обнародовании или открытии новых методов лечения. Врач должен утверждать или свидетельствовать лишь то, что он лично проверил».

В первом из этих положений по сути дела воспроизво­дится древний этический принцип медицины «Не повре­ди!». На примере этого положения Кодекса можно пока­зать, что в условиях современного научно-технического прогресса приходится со временем пересматривать ту или другую букву профессиональных медицинских норм, что­бы сохранить верность духу гиппократовой этики. Так, начавшиеся впоследствии (в 50-е годы) пересадки почек (от «живых доноров») противоречат буквальному смыслу обсуждаемой нормы «Международного кодекса медицин­ской этики», но вместе с этим являются и прогрессом ме-

206

дицинской науки, и новым торжеством медицинского гу­манизма.

Положение Кодекса о «величайшей осторожности при обнаружении или открытии новых методов лечения» не­сомненно очень важно. В самом деле, велик соблазн для врача открыть действительно эффективный и совершенно новый метод лечения. Но, следуя профессиональной этике, истинный врач должен заботиться о научном авторитете медицины. И конечно же, опытный врач знает, что новые методы лечения, как правило, быстро завладевают вни­манием больных, в особенности тех, кто разуверился в традиционном лечении. Таким образом, субъективизм в оценке врачом своего «нового метода лечения» неблаго­приятно отразится на судьбах многих больных.

Особого разговора заслуживает этика введения в прак­тику новых лекарственных средств. В современном капи­талистическом мире фармацевтическая промышленность является наиболее прибыльной из остальных отраслей народного хозяйства [Жарков В. В., 1977]. А если про­изводство медикаментов подчинено прежде всего коммер­ческим интересам, если оно является частным бизнесом, то о «величайшей осторожности при ... открытии нового» лекарства нередко забывают.

До сих пор на Западе обсуждаются последствия «талидомидной трагедии». Однако в последующем в мировой печати были разоблачены десятки других фармацевтиче­ских средств, которые оказались аналогичными «лекар­ствами-оборотнями». Можно считать, что на Западе су­ществует зловещий «фармакологический талиломидный ряд», отдельными представителями которого являются: «примадос» фирмы «Шеринг АГ» (явился причиной рож­дения неполноценных детей); «порошок болюль» (приме­нялся при фурункулезе для купания детей, стал причиной 70 смертных случаев); «клиоквинол» фирмы «Циба-Гейги» (у 11 тыс. человек вызвал серьезное нервное расстройст­во, из них 700 погибли)¹.

«Обязанности врачей по отношению к больным» в «Международном кодексе медицинской этики» сводятся к следующему: «Врач должен всегда помнить об обязанно­стях сохранять человеческую жизнь. Врач обязан прояв­лять полную лояльность к своему пациенту и применять "все средства своей науки. Если исследование или лечение выше его возможностей, он должен пригласить другого

Литературная газета.— 1981, 25 марта.

207

врача, который обладает необходимыми способностями. Врач должен сохранять в абсолютной тайне все, что он знает о своем пациенте в силу доверия, оказанного ему. Врач должен в качестве гуманного долга оказывать чрез­вычайную помощь, если его не заверят в том, что другие готовы и в состоянии оказать такую помощь».

Для первоначального разъяснения тезиса о «проявле­нии полной лояльности к своему пациенту» обратимся к словарю: «лояльный — 1) держащийся в границах закон­ности, иногда только внешне, формально; 2) нейтрально относящийся к к.-л., к ч.-л.»¹. Как нам представляется, в анализируемой формулировке Кодекса отразилось требо­вание медицинской деонтологии к врачам за рубежом: всегда сохранять некоторую отстраненность по отношению к больным, держать, так сказать, дистанцию с пациента­ми. И более того, в этой формулировке «сквозит» извест­ное отчуждение, неизбежное в отношениях между врачами и больными в капиталистическом обществе.

Пункт Кодекса о врачебной тайне подчеркивает при­чинную связь между доверием, оказываемым врачу боль­ным, с обязанностью врача не разглашать тайн больного. С этим нельзя не согласиться.

Что же касается положения «врач должен сохранять в абсолютной тайне, все, что он знает о своем пациен­те», то оно страдает этическим догматизмом. В истории медицинской этики существует традиция иного подхода к врачебной тайне, подхода, который оправдывает медиков, разглашающих при известных обстоятельствах (когда за­трагиваются жизненно важные интересы третьих лиц или общества в целом) сведения о больном. Такое понимание врачебной тайны закреплено в «Основах Законодатель­ства СССР о здравоохранении», и это несомненно отвеча­ет более глубокому пониманию медицинского гуманизма.

«Обязанности врачей по отношению друг к другу» — самый краткий раздел Кодекса: «Врач должен вести себя по отношению к своим коллегам так, как они ведут себя по отношению к нему. Врач не должен переманивать па­циентов у своих коллег».

Формулируя моральную норму, регулирующую колле­гиальное отношение врачей, составители Кодекса адапти­ровали древнее «золотое правило» нравственности («во всем, как хотите, чтобы другие поступали с вами, поступайте и вы с ними»') к медицинской этике. В «золотом правиле» подразумевается, что всякий человек знает, в чем его благо, ориентируясь на которое, он не будет до­пускать зла в отношении других. Существенным недостат­ком «золотого правила» является то, что мера эгоизма одного человека выдается за нравственное как таковое. В свете сказанного моральная норма коллегиальности в «Международном кодексе медицинской этики» представ­ляется нам противоречивой. С одной стороны: врачу, вы­веряющему свои профессиональные поступки по оценкам своих коллег, меру нравственного задает сообщество вра­чей, другие врачи как носители нравственного опыта про­фессиональной группы медицинских работников. С другой стороны: неужели в случаях неэтичного отношения к ка­кому-либо врачу его коллег он должен им отвечать тем же? Это уже будет возведением неэтичного поведения в принцип. Эгоизм, пусть даже групповой, не может стать основанием подлинной нравственности. И подобные императивы нельзя называть врачебной этикой.

Следующая морально-этическая норма, одна из самых характерных для профессионального кодекса, составлен­ного представителями частнопрактикующей медицины, подтверждает справедливость сказанного. В самом деле, если коллега допустил неэтичное действие («переманива­ние пациентов»), то «платить» ему тем же самым амо­рально, потому что так умножается общественное зло, так низость грозит стать нормой социального поведения. С по­зиций медицинской этики подобное применение варварско­го понятия справедливости («око за око .. j») недопусти­мо, ведь от этого страдают больные.

Словарь по этике.— М.: Политиздат, 1982, с. 93.