- •Министерство здравоохранения республики башкортостан
- •I. Паспортная часть
- •II. Жалобы на момент осмотра:
- •III. Анамнез болезни
- •IV. Анамнез жизни ребенка:
- •1. Сведения о семье:
- •2. Внутриутробный (антенатальный) период:
- •V. Внешний осмотр
- •VI. Заключение
- •VII. Карта сестринского процесса
- •VIII. Данные лабораторного и инструментального исследования
- •XI. Оценка применяемого лекарства
- •X. Лечебное питание (стол № ___, меню) для грудного ребенка «Лист питания»
- •XI. Сестринский дневник наблюдения
- •I. Анамнез:
- •IV. Основной диагноз (период, тяжесть):
- •V. Рекомендации по:
- •VII. Реабилитация переболевшего (рекомендации после выздоровления)
I. Анамнез:
Жалобы на день осмотра
____________________________________________________________________________________________
Анамнез болезни – Ребенок болен в течение ______________________________ причиной заболевания считает ___________________________________________________, заболевание началось с симптомов
____________________________________________________________________________________________
Первое обращение к врачу на ______ сутки болезни, получает лечение ____________________________
____________________________________________________________________________________________
лечение эффективно (да, нет) _________________________________________________________________
Эпид. анамез:
- был в контакте с инфекционным больным (да, нет) по болезни _________________________________
- карантин в ДДУ (да, нет) по заболеванию _____________________________________________________
- болел ли ребенок данной инфекцией (да, нет)
- привит ли ребенок против данной инфекции (да, нет) __________________________________________
- сведения о контактных по данному случаю инфекции (перечислить, привиты ли они, болели ли данной инфекцией, есть ли дети, посещающие детские учреждения) ______________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания:
- соматические - _____________________________________________________________________________
- инфекционные - ____________________________________________________________________________
состоит на учете у врача _____________________________ по поводу ______________________________
Аллергия на продукты ______________________________________________________, медикаменты
_________________________________________, бытовые и прочие аллергены _______________________
Социальный анамнез – ребенок воспитывается в полной (неполной) семье, состоящей из _____ человек, жилищно-бытовые условия (хорошие, удовлетворительные, плохие), семья проживает в _________________________________________________________________________________________
Другие факторы риска в анамнезе жизни ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
II. Объективный осмотр – (провести по общепринятой схеме, но сжато, лаконично, подробно описать ту систему, где выявлена патология, описать те системы и симптомы, которые подтверждают основной и сопутствующий диагнозы. Обосновать тяжесть состояния, описать морфологию и локализацию сыпи, наличие энантемы, у детей раннего возраста указать симптомы рахита, физическое развитие оценить по центилям)
- Температура тела – Состояние -
- Тяжесть состояния обусловлена –
- Сознание – Положение -
- Эмоциональный тонус – Контакт -
Кожа:
- Видимые слизистые
- Тургор тканей телосложение осанка
- Подкожно-жировая клетчатка
- Масса – Рост - Оценка физического развития (гармоничное, дисгармоничное)
- Отеки (да, нет), их локализация –
-Локализация пальпируемых л/у (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые) их величина __________, болезненные _________, консистенция __________, подвижные (да, нет)
- Костно-мышечная система – деформации (да, нет, где)
у грудного ребенка – состояние большого родничка см, края __________, наличие зубов
- Голос
- Носовое дыхание
- Зев
- ЧДД в мин. (оценить)
- Наличие одышки (да, нет), ее признаки, тип
- АД - мм рт ст (оценить по возрасту)
- Пульс - в мин., его оценка и характеристика
- Состояние полости рта
- Диспепсические расстройства (рвота, тошнота, метеоризм) – (есть, нет)
- Стул (регулярность и его характеристика)
- Мочеиспускание свободное (да, нет)
- Менингиальных знаки (да, нет, какие)
- Навыки (НПР) для детей грудного возраста