Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы_медицинской_и_клинической_психологии_В_2_частях_Часть_2
.pdf
90
аноргазмию, вагинизм, диспареунию. Симптом психогенной им-
потенции проявляется нарушением эрекционной составляющей
копулятивного цикла, исчезновением достаточной для соверше-
ния коитуса эрекции при сохраненном уровне либидо. Прежде-
временная эйякуляция характеризуется семяизвержением либо
до начала коитального контакта, либо в процессе его, но до до-
стижения оргазма партнершей. Оба перечисленных синдрома,
возникающих у мужчины, сопровождаются глубокими психоло-
гическими переживаниями и вторичными соматоформными рас-
стройствами. Функциональные сексуальные нарушения у жен-
щин включают утрату способности испытывать удовлетворении
при сексуальном взаимодействии (аноргазмия), появление боле-
вых и иных неприятных ощущений во время коитального кон-
такта (диспареуния) и спастическое сокращение мышц влага-
лища при подготовке к коитальному контакту (вагинизм).
Качество сексуальных переживаний, особенно у женщины,
в большей степени зависит от психологических и социологиче-
ских факторов, а не от гормонального фона. Так, в рамках диспа-
реунии основным симптомом является боль, возникающая в по-
ловых органах женщины только при коитальном контакте, тогда
как гинекологическое обследование не обнаруживает болевых
ощущений.
В основе отсутствия сексуальной реактивности женщины,
с психоаналитической точки зрения, лежат глубинные невроти-
ческие расстройства из прегенитальной фазы развития. С точки
зрения коммуникативной теории, фригидность является выраже-
нием и следствием нарушенных межличностных отношений.
Импотенцию в свете психоаналитического подхода следу-
ет понимать, как защитный механизм Я против связанных с сек-
суальностью страхов. Эдипова ситуация с привязанностью к ма-
тери и соперническими чувствами по отношению к отцу реша-
лась неадекватно; это привело к фиксации данного конфликта с
формированием страхов вплоть до зрелого возраста. Возникшее
в качестве защиты от страха функциональное нарушение обла-
дает «Я-стабилизирующей» функцией. Сексуальное поведение
нарушается только тогда, когда оно сопряжено со страхом. Он
91
видит «исключительно тесные связи между психологическими
барьерами в сексуальной области и их телесным выражением,
например, эректильными дисфункциями».
Диссоциативные (конверсионные)
расстройства
Конверсионный механизм включается как защита от непе-
реносимого переживания уничижающего стыда, оскорбленного
самолюбия, горя по поводу наступившей или ожидаемой утраты
близкого человека, а также от морально неприемлемых для паци-
ента собственных сексуальных или агрессивных импульсов. Ко-
гда такие защитные механизмы как вытеснение, отрицание ста-
новятся недостаточными, содержание сознания начинает воспри-
ниматься не как принадлежащие себе, наступает диссоциация.
Диссоциация – это полная или частичная дезинтеграция между
памятью на прошлое, осознанием непосредственных ощущений
и контролем движений собственного тела. Обычно существует
значительная степень сознательного контроля над памятью, ощу-
щениями и движениями. При диссоциативных расстройствах
этот контроль нарушается, что облегчает возникновение конвер-
сии.
Конверсия — трансформация эмоциональных нарушений
в двигательные, сенсорные и вегетативные эквиваленты. Эти
симптомы в отечественной психиатрии рассматривались ранее в
рамках истерического невроза. Конверсионные расстройства
традиционно понимают, как потерю или нарушение
физиологических функций, утрачивающих произвольное
управление вследствие психологических проблем. Часто эти
состояния напоминают неврологические симптомы, но они могут
поражать любую систему или орган. В детском возрасте
сочетание конверсии и истерической личности встречается не
менее чем в 50% диагностируемых расстройств. В отличие от
других психосоматических нарушений конверсионные
расстройства у детей имеют одинаковое распространение среди
обоих полов. Образовавшийся патологический комплекс
приносит индивиду первичную и вторичную выгоду. Первичная
92
выгода заключается в переходе непосильного для психики
конфликта на неосознаваемый уровень телесного
функционирования (конверсия). Это подразумевает
недопущение конфликта или потребности в область
сознательного, что приводит к снижению тревоги, связанной с
ними, а также способствует частичному разрешению конфликта,
лежащего в основе расстройства. Вторичная выгода состоит в
возможности благодаря нарушению функций избежать
ответственности за определенные действия, наказать обидчиков,
вызвать сочувствие, освободиться от обременительных
обязанностей, получить материальную компенсацию т.п.
Необходимо подчеркнуть, что чем больше в обществе, в
средствах массовой информации, в произведениях современной
культуры говорят о механизме конверсии и истерии, тем меньше
эти симптомы встречаются. С конверсионного симптома как бы
снимается завеса тайны, необходимая для процесса
символообразования. Например, во время 1-й мировой войны
самым частым психосоматическим нарушением был тремор —
невротическое дрожание. Во время 2-й мировой войны дрожание
практически не встречалось, а самым частым психосоматическим
нарушением были желудочные боли. Таким образом, организм
находит новые механизмы для снятия напряжения.
Конверсия – это явление, встречающееся у пациентов
обоих полов и различных типов личности. Хотя конверсионная
симптоматика – клиническая реальность в повседневной работе,
она, к сожалению, недостаточно знакома врачам общей практики
и редко диагностируется. В результате больные с конверсион-
ными расстройствами подвергаются разнообразным сложным,
неприятным, а иногда и опасным обследованиям для обнаруже-
ния несуществующих органических соматических заболеваний.
Конверсионным может быть практически любой симптом.
Анализ истории заболевания позволяет проследить, как пациент
«выбирает» свой собственный симптом. «Выбирается», как пра-
вило, расстройство, знакомое пациенту, зачастую ранее пережи-
тое во время реального соматического заболевания, например,
93
тяжелого перелома, приступа стенокардии, повреждения пояс-
ничного диска. Под действием психосоциального стресса такой
симптом появляется вновь (или сохраняется несмотря на прово-
димое адекватное лечение) как психогенный симптом. Кроме
того, пациенты могут «заимствовать» симптом у других.
Начало и окончание диссоциативных состояний часто вне-
запны. Все типы диссоциативных расстройств имеют тенденцию
к реметтированию спустя несколько недель или месяцев, осо-
бенно, если их возникновение было связано с травматическим
жизненным событием. Возможно, и более постепенное начало, и
хроническое течение, особенно при параличах и анестезиях в
случае, если начало связано с неразрешимыми проблемами или
расстроенными межперсональными связями. Пациенты с диссо-
циативными расстройствами обычно отрицают свои проблемы и
трудности, которые очевидны для других.
Диагностические признаки диссоциативных расстройств:
1. Расстройство не может быть объяснено каким-либо со-
матическим заболеванием, которое сопровождается характер-
ными для данного расстройства симптомами.
2. Существует убедительная временная связь между дис-
социативными расстройством и психотравмирующим событием,
проблемой или потребностью.
Виды диссоциативных расстройств
Различают диссоциативную амнезию, диссоциативную
фугу, диссоциативный ступор, трансы и состояния овладения,
диссоциативные расстройства движений и ощущений.
1. Дисоциативная амнезия проявляется потерей памяти на
недавние важные события. Она не обусловлена органическим за-
болеванием и слишком выражена, чтобы быть объясненной за-
бывчивостью или усталостью. Анестезия обычно фокусируется
на травматических событиях, является парциальной и селектив-
ной. Полнота амнезии варьирует день ото дня, а также при оценке
94
разными исследователями. Постоянным признаком является не-
возможность вспомнить в состоянии бодрствования. Амнезия
может сопровождаться состоянием растерянности, а также пове-
дением, направленным на привлечение внимания.
2. Диссоциативная фуга имеет все признаки диссоциатив-
ной амнезии (имеется в виду полная амнезия) в сочетании с
внешне целенаправленными путешествиями, во время которых
больной поддерживает уход за собой. В некоторых случаях при-
нимается новая идентичность личности, обычно на несколько
дней, но иногда на длительные периоды с удивительной степе-
нью полноты. Организованное путешествие может быть в места
ранее известные и эмоционально значимые. Хотя период фуги
амнезируется поведение пациента в это время для независимых
наблюдателей может представляться совершенно нормальным.
3. Диссоциативный ступор. Поведение больного отвечает
критериям ступора, но осмотр и обследование не выявляют его
физической обусловленности, однако имеется указание на психо-
генную обусловленность данного состояния.
4. Трансы и состояния овладения. В данном случае име-
ется временная потеря как чувства личностной идентичности, так
и полного осознавания окружающего. В некоторых случаях по-
ступки управляются другой личностью, духом, божеством или
«силой». Внимание и осознавание могут ограничиваться или фо-
кусироваться на одно-двух аспектах из непосредственного окру-
жения и часто наблюдается ограниченный, но повторяющийся
набор движений, поз, высказываний. Сюда относят только те
трансы, которые являются непроизвольными и затрудняют по-
вседневную деятельность, возникают вне рамок религиозных или
других культурально приемлемых ситуаций.
5. Диссоциативные расстройства движений и ощуще-
ний. Сюда относятся диссоциативные расстройства моторики,
диссоциативные судороги, диссоциативную анестезию и утрату
чувственного восприятия.
Общими признаками для всех этих расстройств является
потеря или затруднение движений, или утрата ощущений. По-
95
этому больной представляется страдающим от физического забо-
левания, хотя таковое отсутствует. Симптомы часто отражают
представление больного о физическом заболевании, что может
находиться в противоречии с физиологическими или анатомиче-
скими принципами. Также исследование психического состояния
пациента и его социальной ситуации предполагает, что данное
«заболевание» позволяет ему избежать неприятного конфликта
или косвенным образом выразить зависимость или негодование.
Степень выраженности расстройства может варьировать в зави-
симости от количества и состава присутствующих людей и эмо-
ционального состояния больного. Также отмечается поведение,
направленное на привлечение к себе внимания.
Диссоциативные двигательные расстройства проявля-
ются в виде полных или частичных параличей, различных форм
нарушения координации (атаксии), неспособности стоять без по-
сторонней помощи (астазии-абазии), т.е. может быть сходство с
любым из вариантов атаксии, апраксии, акинезии, афонии, ди-
зартрии, дискинезии или паралича.
Диссоциативные судороги могут очень точно двигательно
имитировать эпилептические припадки, но при этом нет прику-
сывания языка, кровоподтеков в связи с падениями и испускания
мочи, потеря сознания отсутствует или имеют место состояния
ступора или транса.
Диссоциативные анестезия и утрата чувственного вос-
приятия. В данном случае области кожной анестезии часто
имеют такие границы, что становится ясным, что они отражаю
скорее знания больного о телесных функциях, нежели находятся
в соответствии с медицинскими знаниями. Утрата чувственного
восприятия может сопровождаться жалобами на парестезии.
Помимо выпадения кожной чувствительности могут встре-
чаться диссоциативная слепота, глухота и аносмия. Потеря зре-
ния редко бывает тотальной и чаще речь идет об утрате остроты
зрения, его общей неясности или о «сужении зрительного вос-
приятия». Вопреки жалобам на потерю зрения часто удивительно
хорошо сохраняются общая подвижность больного и его мотор-
ная продуктивность.
96
Соматические заболевания, в этиологии которых важ-
ную роль играют психологические процессы
Психологические аспекты развития бронхиальной астмы
Бронхиальная астма – многофакторно обусловленная бо-
лезнь, при которой взаимодействуют психосоматические, инфек-
ционные и аллергические компоненты. Эмоциональные факторы
сами по себе вряд ли могут создать достаточные условия для раз-
вития болезни, но у биологически предрасположенного к ней че-
ловека они могут привести в действие астматический процесс.
Психологическая метафора бронхиальной астмы – затруд-
нение выживания, неспособность «дышать полной грудью». Са-
мостоятельное дыхание – единственная функция организма, ко-
торая формируется только после рождения. Все остальные при-
знаки жизнеспособности формируются еще в утробе матери. Мо-
мент рождения – это тяжелый труд и страх: «Что за мир сна-
ружи?». Этот страх исчезает при создании комфортных и без-
опасных условий родителями ребенка. Поэтому, если внимания и
заботы родителей не хватает, то первая система, которая подвер-
жена риску сбиться и потерять правильный ритм, – это дыхание.
Другая причина нарушения работы дыхательной системы – это
чрезмерная забота родителей, когда ни один вдох нельзя сделать
самостоятельно. Недостаток заботы и ее избыток в равной сте-
пени лишают способности быть нестесненным, «дышать сво-
бодно».
Материнское отвержение имеет центральное место в воз-
никновении нервно-психического механизма патогенеза бронхи-
альной астмы. Это проявляется в конфликте между «желанием
нежности», с одной стороны, и «страхом перед нежностью», - с
другой. За псевдоиндеффирентным или даже агрессивным пове-
дением может скрываться сильная потребность в любви и под-
держке.
По мнению Ф. Александер и Г. Миллер, причина развития
бронхоспазма в особенностях отношений матери и ребенка. Их
можно назвать «люблю и ненавижу». При сближении отношений
97
мать чувствует раздражение и чувство вины за него, а ребенок –
материнское негодование и отчуждение. Это порождает у него
тревогу и страх, а открытое выражение чувств запрещается мате-
рью («не плачь, перестань кричать») и связано с опасением от-
толкнуть ее. Блокировка вербальных каналов коммуникации
компенсаторно вызывает развитие телесных коммуникабельных
связей, к которым относиться стремление получить одобрение и
теплое отношение матери посредством астматических симпто-
мов.
Взрослые пациенты с бронхиальной астмой, как правило,
забывают свою детскую историю, но обострение их заболевания
происходит тогда, когда надо проявить смелость, ответствен-
ность, независимость или суметь пережить печать, одиночество,
проявить враждебно-агрессивные или нежные, преданные чув-
ства.
Физиологический конфликт при БА имеет свое продолже-
ние в психологическом конфликте, в эмоциональной жизни мно-
гих астматиков. Так же, как адекватное снабжение кислородом
необходимо для нормального физиологического роста и разви-
тия, так и постоянное и адекватное получение любви необходимо
для нормального роста и развития пациента. Известно, что мате-
ринское отвержение играет центральную роль в возникновении
нервно-психического механизма патогенеза БА. Установлено,
что в ряде случаев материнское отвержение предшествовало не
только заболеванию ребенка, но и его рождению. Причины от-
вержения проистекают из собственной эмоциональной незрело-
сти матери, неразрешенных проблем, имевших место в ее дет-
стве. Астматики выражают и переживают больше негативных
эмоций по сравнению со здоровыми.
Рассматривается особый нервно-психический вариант раз-
вития БА у взрослых, когда проявления заболевания выступают
в роли защитного механизма, сформировавшегося из-за различ-
ных внутри- и межличностных конфликтов детского возраста.
Были выделены четыре варианта нервно-психического меха-
низма патогенеза БА: неврастеноподобный, истероподобный,
98
психастеноподобный и смешанный, или «шунтовый». Для каж-
дого варианта свойственны свои внутри- и межличностные
невротические конфликты. Внешние проявления зависят от лич-
ностных особенностей пациентов, варианта поведения, которое
санкционируется в данной микросоциальной среде и служит це-
лям адаптации пациентов.
В случае обострения неврастенического типа конфликта (с
одной стороны, постоянное недовольство собой реальным,
неприятие себя; с другой стороны, вечное стремление к вообра-
жаемому блистательному, недостижимому идеалу расщепленной
личности) болезнь позволяет пациентам уйти от необходимости
следовать созданному идеалу собственного Я. Другими словами,
это больные со сниженной самооценкой, непосильными, завы-
шенными требованиями к себе и тягостным сознанием своей не-
состоятельности, защитой от которой становится приступ БА.
Основным в клиническом проявлении БА является появление
астматических симптомов в характерных для данного пациента
условиях. Причины появления такого приступа могут быть обу-
словлены декомпенсацией психологической защиты от эмоцио-
нального напряжения вследствие «просачивания» в сознание
травмирующей информации, указывающей на неадекватное вос-
приятие образа «Я» больного (преобладание внутриличностного
конфликта) в случае неадекватного требования к себе пациентов
с неврастеноподобным механизмом.
При истероподобном механизме больных отличает повы-
шенный уровень притязаний к значимым лицам микросоциаль-
ного окружения (семья, производственный коллектив, медперсо-
нал) и искажение образа «Мы» в семьях в случаях привычного
манипулирования лицами значимого окружения, когда желае-
мого результата больной достигает с помощью приступа. Рису-
нок поведения этих больных отличается тенденцией переклады-
вать ответственность за себя и за то, что с ними происходит в
жизни, на окружающих, повышенными требованиями к окружа-
ющим и сниженными к себе, защитным манипулированием ли-
цами значимого окружения.
99
Пациенты с психастеноподобным вариантом БА отлича-
ются повышенной тревожностью, блокированием эмоции, не-
сформированностью собственной ценностной системы, зависи-
мостью от лиц значимого окружения и низкой способностью к
самостоятельным решениям. Приступ БА может появиться при
необходимости принять ответственное решение из-за нарастания
тревоги. «Условная приятность» приступа заключается в том, что
он избавляет пациентов от этой необходимости.
В случае «шунтового» механизма приступ появляется у
робкого, тревожного больного при вовлечении его в качестве ар-
битра («стрелочника») в конфликт родственников. В этом случае
приступ необходим для разрядки непродуктивной невротической
конфронтации членов семьи и для получения внимания и заботы
во время приступа инфантильным и зависимым астматиком. Та-
ким образом, он заключает в себе черты и истероподобного ме-
ханизма (манипулирование окружением и перекладывание ответ-
ственности на значимых других), и психастеноподобного (тре-
вожность, зависимость, сложность словесного выражения своего
эмоционального состояния и резкое увеличение уровня тревоги
при необходимости принятия решений).
Характерными ситуациями, способствующими заболева-
нию, являются те, которые требуют выражения враждебно-агрес-
сивных или нежных и преданных чувств. Такому проявлению
чувств противостоит, однако, защита в форме актуальных ситуа-
ционных мотиваций или в виде характерной хронической невро-
тической реакции. Сильные и часто амбивалентные переживания
презрения и нежности лежат в основе защиты и вытеснения. Ти-
пично также сближение с чувством особого ожидания (так назы-
ваемая «астма первой брачной ночи»).
По данным ряда исследователей личность больных брон-
хиальной астмой характеризуется рядом особенностей. К ним от-
носятся склонность подавлять депрессию и агрессию, сдержи-
вать реакцию на фрустрирующее воздействие, повышенная нерв-
ность, чрезмерная возбудимость либо вялость и повышенная ис-
тощаемость, высокая тревожность. В поведении и чертах лично-
Соседние файлы в предмете Психология и педагогика