Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4224_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Министерство Здравоохранения Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ НЕПРЕРЫВНОГО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ
ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У
ОНКОЛОГИЧЕСКИХ И ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ
Учебное пособие
Москва
2017
2
УДК 616.15-005-006:371.3(075.8)
ББК 54.11+55.6я7
Д-44
Диагностика, лечение и профилактика тромбоэмболических осложнений у онкологических и
онкогематологических больных / Андрияшкин В.В., Сомонова О.В., Пантелеев М.А., Варданян
А.В., Золотухин И.А., Явелов И.С., Гладков О.А., Леонтьев С.Г., Кириенко А.В., Поддубная И.В.
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального
образования». – М.: ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 2017. – 94 с.
ISBN 978-5-7249-2842-7
Цель учебного пособия – предоставить врачам-онкологам и онкогематологам информацию о
современных возможностях диагностики, лечения и профилактики тромбоэмболических
осложнений у онкологических и онкогематологических больных.
Содержание пособия соответствует содержанию учебных модулей «специальные
дисциплины» образовательной программы подготовки кадров высшего образования в ординатуре
и дополнительной профессиональной программы переподготовки по специальности «Онкология»
31.08.57, и «Хирургия» 31.08.67, «Гематология» 31.08.29, а также содержанию учебного модуля 1
«Оказание медицинской онкологической помощи населению» повышения квалификации врачей
по специальности «Онкология».
Учебное пособие посвящено вопросам профилактики и лечения тромботических
осложнений у пациентов с онкологическими и онкогематологическими заболеваниями. В работе
рассмотрены причины и механизмы патологических сдвигов в системе гемостаза при
злокачественных новообразованиях и во время их лечения; венозный тромбоз и тромбоэмболия
легочных артерий – причины возникновения и последствия; диагностика венозных
тромбоэмболических осложнений (ВТЭО); особенности лечения ВТЭО в онкологической и
онкогематологической практике; принципы и методы профилактики ВТЭО в онкологии и
онкогематологии.
Данное учебное пособие разработано сотрудниками кафедры хирургии, кафедры
онкологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, кафедры факультетской хирургии №1
лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, ФГБУ «НМИЦ
ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»
Минздрава России, Медицинского центра «Эвимед», с участием сотрудников Управления научно-
методической и образовательной деятельности ФГБОУ ДПО РМАНПО в соответствии с системой
стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу.
Учебное пособие предназначено для врачей-онкологов, хирургов, гематологов, а также
ординаторов и слушателей циклов повышения квалификации и профессиональной переподготовки
врачей по специальности «Онкология», «Хирургия» и «Гематология».
Рубрикация по МКБ-10: Класс II. Новообразования; Класс III. Болезни крови,
кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; Класс IX.
Болезни органов кровообращения; Класс ХXI. Факторы, влияющие на состояние здоровья
населения и обращения в учреждении здравоохранения
УДК 616.15-005-006:371.3(075.8)
ББК 54.11+55.6я7
Табл. 18, Прил. 2., Библиогр.: 39 назв.
Рецензенты: д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой клинической
фармакологии и терапии РМАНПО - Д.А. Сычев
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии с курсами травматологии,
ортопедии и хирургической эндокринологии Института усовершенствования
врачей НМХЦ им. Н.И. Пирогова, г. Москва - Ю.М. Стойко
ISBN 978-5-7249-2842-7 © ФГБОУ ДПО РМАНПО, 2017
3
Список сокращений
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения
ДВС – синдром диссеминированное внутрисосудистое свёртывание,
ЗНО – злокачественное новообразование
НМГ – низкомолекулярные гепарины
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
НФГ – нефракционированные гепарины
ПТБ – посттромботическая болезнь нижней конечности
ТАТ – комплекс тромбин+антитромбин
ТГВ – тромбоз глубоких вен
ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочных артерий
ХПЭЛГ – хроническая постэмболическая легочная гипертензия
4
Оглавление
Список сокращений ....................................................................................................................... 3
Введение ......................................................................................................................................... 6
Глава 1. Система гемостаза, причины и механизмы ее патологических сдвигов при
злокачественных новообразованиях и во время их лечения ..................................................... 7
1.1. Виды гемостаза ............................................................................................................ 7
1.2. Механизмы активации гемостаза крови у онкологических больных .................... 9
1.3. Влияние противоопухолевой терапии на гемостаз ................................................ 11
Контрольные вопросы и задания: .............................................................................................. 13
Глава 2. Венозный тромбоз и тромбоэмболия легочных артерий: когда возникают, к чему
приводят ....................................................................................................................................... 14
2.1. Чем опасен венозный тромбоз? .................................................................................. 14
2.2. Причины развития и факторы риска венозных тромботических осложнений у
онкологических больных .................................................................................................... 16
2.3. Факторы риска венозных тромботических осложнений в онкохирургии .............. 18
2.4. Влияние характера онкологического процесса, стадии, локализация и объёма
хирургического вмешательства на развитие венозных тромбоэмболических
осложнений .......................................................................................................................... 19
2.5. Факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений у больных,
получающих лекарственную и другую противоопухолевую терапию .......................... 21
2.6. Дополнительные факторы риска развития венозных тромбоэмболических
осложнений, связанные с сопутствующими заболеваниями (терапевтическими и
хирургическими) .................................................................................................................. 22
Контрольные вопросы и задания ............................................................................................... 24
Глава 3. Диагностика венозных тромбоэмболических осложнений ...................................... 24
3.1. Диагностика тромбоза поверхностных вен нижних конечностей ....................... 24
3.2. Диагностика тромбоза глубоких вен ....................................................................... 26
3.3. Клинические признаки и клиническая диагностика тромбоэмболии легочной
артерии .................................................................................................................................. 30
Контрольные вопросы и задания ....................................................................................... 39
Глава 4. Принципы лечения венозных тромбоэмболических осложнений: особенности в
онкологической и онкогематологической практике ................................................................ 40
4.1. Лечение тромбоза поверхностных (подкожных) вен нижних конечностей ........... 40
4.2. Лечение тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.................... 42
5
4.3. Лечение тромбоэмболии легочной артерии ............................................................... 49
4.4. Лечение венозной гангрены ......................................................................................... 50
4.5. Профилактика рецидива тромбоза глубоких вен/тромбоэмболии легочных
артерий .................................................................................................................................. 51
Контрольные вопросы и задания: .............................................................................................. 53
Глава 5. Принципы и методы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в
онкологии и онкогематологии.................................................................................................... 54
5.1. Принципы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у
онкологических больных .................................................................................................... 54
5.2. Медикаментозные средства профилактики и лечения венозных
тромбоэмболических осложнений ..................................................................................... 57
Контрольные вопросы и задания: .............................................................................................. 64
Заключение ................................................................................................................................... 65
Тестовые задания ......................................................................................................................... 68
Приложения ................................................................................................................................. 75
Приложение 1. ...................................................................................................................... 76
Приложение 2. ...................................................................................................................... 86
Список литературы ...................................................................................................................... 88
https://t.me/med1917
6
Введение
Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), к которым
относят тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоз поверхностных
(подкожных) вен и тромбоэмболию лёгочных артерий (ТЭЛА),
представляют собой одну из важнейших проблем клинической медицины.
Значение ВТЭО обусловлено их чрезвычайно высоким потенциальным
риском для здоровья и жизни пациента.
Для онкологических больных характерен высокий риск развития
ВТЭО, которые ухудшают исходы противоопухолевого лечения и занимают
одно из лидирующих мест среди причин смерти больных злокачественными
новообразованиями. В современных исследованиях показано, что
онкологическое заболевание повышает риск тромбоза глубоких вен и
тромбоэмболии легочной артерии в 4-7 раз. На аутопсии признаки
тромбоэмболических осложнений обнаруживаются у 50% онкологических
пациентов; при этом ТЭЛА служит причиной смерти 15% больных и у
остальных благоприятным фоном для других смертельных осложнений.
ВТЭО возникает как минимум у 4-20% пациентов онкологического
профиля. По сравнению с другими категориями больных, риск этих
осложнений у больных со злокачественными новообразованиями, как
минимум, в 6 раз выше, и зависит как от морфологических характеристик
опухоли, так и от стадии опухолевого процесса, увеличиваясь при наличии
метастазов в 4-13 раз. Опасность ВТЭО наиболее высока у пациентов со
злокачественными новообразованиями и онкогематологическими
заболеваниями при оперативном лечении, лекарственной противоопухолевой
и лучевой терапии. Тенденция к увеличению частоты ВТЭО в онкологии
может быть связана с появлением новых, более действенных, но и более
опасных способов лечения заболевания, включая расширенные и более
«агрессивные» хирургические вмешательства.
Для онкологических пациентов также велик риск геморрагических
осложнений, которые нередко возникают во время хирургического и
https://t.me/med1917
7
лекарственного лечения. Необходимость применения антикоагулянтных
средств для предотвращения и лечения ВТЭО чревата увеличением частоты
кровотечений, что значительно отягощает состояние пациентов, а иногда
приводит к летальному исходу.
Частота и тяжесть тромботических и геморрагических осложнений
требуют от онколога знаний о причинах их возникновения и способах
предотвращения, умения назначать специальное лечение при их
возникновении. Именно этим вопросам посвящено данное методическое
пособие.
Глава 1. Система гемостаза, причины и механизмы ее патологических
сдвигов при злокачественных новообразованиях и во время их лечения
1.1. Виды гемостаза.
1.2. Механизмы активации гемостаза крови у онкологических больных.
1.3. Влияние противоопухолевой терапии на гемостаз.
Тромбоэмболические и геморрагические осложнения у онкологических
и онкогематологических пациентов обусловлены нарушениями
функционирования системы гемостаза. Эта система ответственна за
остановку кровотечений, временную изоляцию поврежденных тканей,
регуляцию ангиогенеза и репарацию повреждений. Гемостаз включает в себя
три ключевых звена: сосудисто-тромбоцитарное, коагуляцию и фибринолиз.
1.1. Виды гемостаза
Тромбоциты крови осуществляют формирование первичной
гемостатической пробки. Они изначально «распознают» место повреждения
по наличию там белков внеклеточного матрикса (коллаген, ламинин), на
котором адсорбируются молекулы фактора Виллебранда и других белков-
посредников адгезии. Благодаря контактам с этими молекулами тромбоциты
https://t.me/med1917
8
задерживаются в этой зоне и активируются как самим коллагеном, так и
другими агентами. Активация ведет к резкому повышению способности
рецепторов агрегации (интегринов) связывать фибриноген и фактор
Виллебранда, тромбоциты через эти посредники прочно связываются с
матриксом и друг с другом. Кроме того, активированные тромбоциты
выбрасывают АДФ, тромбоксан А2 и серотонин, способствуя активации
соседних тромбоцитов и вазоконстрикции. Они также секретируют из
плотных гранул белки свертывания и экспонируют на внешнем слое
мембраны липид фосфатидилсерин, что ведет к локальному ускорению
реакций свертывания крови в десятки тысяч раз [1, 36].
Свертывание крови представляет собой каскад протеолитических
ферментативных реакций в плазме крови. Главным физиологическим
механизмом его активации считается контакт крови с трансмембранным
белком – тканевым фактором, который в норме присутствует на всех клетках
организма, кроме клеток крови и сосудистого русла. Тканевый фактор
является кофактором сериновой протеиназы фактора свертывания VIIa, и их
комплекс способен активировать факторы свертывания путем частичного
протеолиза. Это, в свою очередь, запускает сложный регуляторный каскад
реакций, последний фермент которого – тромбин – активирует белок
фибриноген, превращая его в фибрин, который полимеризуется и формирует
трехмерную сетку молекул, делая плазму крови желеобразной. Все
сериновые протеиназы свертывания инактивируются ингибиторами плазмы
крови (антитромбин, альфа2-макроглобулин и другие), а кофакторы
(факторы V и VIII) разрушаются активным протеином С. «Здоровый»
эндотелий несет на своих клетках молекулы-регуляторы: гепаран сульфат и
тромбомодулин, которые резко увеличивают скорость работы антитромбина
и активацию протеина С тромбином, соответственно.
Система фибринолиза отвечает за разрушение фибринового сгустка и
определяет время его жизни. Она также представляет собой каскад реакций,
который запускается двумя короткоживущими молекулами – тканевым и
https://t.me/med1917
9
урокиназным активаторами плазминогена. В присутствии фибрина они могут
переводить белок плазминоген в плазмин (активный фактор), который
разрушает фибрин и ведет к растворению фибринового сгустка [1, 20].
Основными причинами внутрисосудистого тромбообразования, как
было показано еще Р. Вирховым (1846-1856 гг.), являются: повреждение
сосудистой стенки, повышенная склонность крови к свертыванию и
замедление скорости кровотока. Из этих элементов классической триады
Вирхова именно гиперкоагуляция, индуцированная опухолевыми клетками,
является особенно значимым и определяющим фактором у больных
злокачественными новообразованиями [1, 6].
1.2. Механизмы активации гемостаза крови у онкологических больных
Механизмы активации свертывания крови у онкологических больных
многообразны. Среди них следует отметить выделение опухолевыми
клетками высокоактивного тканевого фактора и ракового прокоагулянта
(цистеиновая транспептидаза). Муцинозные аденокарциномы секретируют
продукт, содержащий сиаловые кислоты, который непосредственно
активирует фактор X (переводя его в Xa).
При злокачественных новообразованиях часто повышено содержание
некоторых провоспалительных цитокинов (интерлейкины-1,6,8, факторы
некроза опухоли, интерферон-гамма), способных усиливать экспрессию
тканевого фактора моноцитов. В настоящее время доказано, что
прокоагулянтная активность моноцитов, нейтрофилов, тканевых макрофагов,
миофибробластов, играют решающую роль в активации свертывании крови у
больных злокачественными новообразованиями.
Наряду с активацией прокоагулянтного звена опухолевые клетки или
циркулирующие опухолевые мембраны могут непосредственно
воздействовать на тромбоцитарное звено системы гемостаза. Это вызывает
адгезию и агрегацию тромбоцитов с образованием опухолево-
https://t.me/med1917
10
тромбоцитарных микротромбов и микроэмболов, а также адгезивных
молекул. Об активации системы гемостаза у онкологических больных
свидетельствует повышенное содержание фрагментов F1+2 протромбина,
комплекса тромбин+антитромбин (ТАТ), фибринопептида А, D-димера,
фактора VIII [2, 32].
Активация прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев гемостаза
ведет к появлению тромбина и локальному отложению фибрина вокруг
опухолевых клеток. Это формирует матрицу для опухолевого роста и
ангиогенеза, а также способствует развитию венозного тромбоза и
синдрома диссеминированного свертывания крови (ДВС), который может
проявляться не только тромбозами, но и кровотечениями. Острый ДВС
синдром характеризуется резким снижением концентрации фибриногена,
уровня антитромбина, протеина C, плазминогена, количества тромбоцитов на
фоне значительного повышения уровня основных маркеров
внутрисосудистого свертывания крови (D-димера, фактора Виллебранда и
др.), что сопровождается повышенной кровоточивостью и развитием
полиорганной недостаточности.
Современные исследования свидетельствуют, что постоянная
активация свертывания крови – не только фактор риска развития
тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии, но и показатель
агрессивности опухоли. На фоне имеющейся гиперкоагуляции,
дополнительные клинические факторы риска, такие как длительная
иммобилизация, частые венепункции, продолжительное стояние катетера в
центральной вене, инфекции, сопутствующая патология, опухолевая и
метастатическая компрессия венозного кровотока предрасполагают к
развитию тромботических осложнений у онкологических больных.
Длительная иммобилизация в процессе оперативного вмешательства и
в ближайшем послеоперационном периоде, выброс тканевого
тромбопластина в кровоток при иссечении тканей дополнительно значимо
активируют систему свертывания крови у больных злокачественными
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана